2010臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能操作真題二

    距離2011年醫(yī)師實踐技能考試還有20天的時間，網校為幫助考生做好復習，特收集整理了2010臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能操作真題二，希望對廣大考生的實踐技能考試有所幫助！ $lesson$

　　66.浮髕試驗及其意義

　　浮髕實驗：患腿膝關節(jié)伸直，放松股四頭肌，檢查者一手擠壓髕上囊，使關節(jié)液積聚于髕骨后方，另一手食指輕壓髕骨，如有浮動感覺，即能感到髕骨碰撞股骨髁的碰擊聲;松壓則髕骨又浮起，則為陽性。

　　浮髕試驗確定膝關節(jié)損傷時是否出現(xiàn)關節(jié)積液。正常膝內有液體約5ml，當關節(jié)積液達到或超過10ml時，浮髕試驗為陽性，提示關節(jié)內有中等量積液。如果積液量太大，會出現(xiàn)髕骨下沉，浮髕試驗也是陰性。

　　67.腹壁緊張度的檢查及意義

　　正常人腹壁緊張度適中，觸之柔軟，稱腹壁柔軟。有些人因怕癢而致自主性痙攣，在轉移注意力后可消失，不屬異常。

　　腹壁緊張度增加急性腹膜炎時腹壁緊張，強直硬如木板，稱為板狀腹。全腹緊張度增加，觸之如揉面團一樣，稱為揉面感或柔韌感，常見于結核性腹膜炎，亦可見于癌性腹膜炎。如腸脹氣或腹腔內大量腹水者，無肌痙攣，亦無壓痛，稱為腹部飽滿。局部腹壁緊張常因該處臟器炎癥波及腹膜而引起，如急性闌尾炎時右下腹緊張，右上腹壁緊張多見于急性膽囊炎。年老體弱或過度肥胖者，腹膜有炎癥，但腹壁可不緊張。

　　腹壁緊張度減低多為腹肌張力降低或消失所致。見于慢性消耗性疾病、經產婦、年老體弱者。脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力可使全腹緊張度減低，局部緊張度減低少見，可見于局部腹肌癱瘓或疝等。

　　宮頸癌：恥骨聯(lián)合、肛門周圍及臀，大腿上1/3內側。

　　68.腹部粗鎖狀見于何種疾病?

　　腹部粗鎖狀膨脹見于腸梗阻、結腸腫瘤等。

　　69.患者須行左結腸手術，請消毒。會引用何種消毒，可否用碘酊，為何

　　下腹部手術皮膚消毒范圍：上至劍突、下至大腿上1/3，兩側至腋中線。

　　手術區(qū)消毒不能用碘酊，因為它的刺激性大，消毒作用不強。

　　70.體格檢查時，如何鑒別肝下垂和肝腫大

　　正常人的肝，一般在肋緣下是摸不到的，但是腹壁松軟而且偏瘦的人，于深吸氣時可于肋弓下捫到肝下緣，但在1厘米以內。在劍突下可觸及肝下緣，多在3厘米以內，超過上述標準者，如果肝上界也相應降低，肝上下徑正常者，即為肝下垂或稱肝下移，可由肺氣腫、右側胸腔大量積液、肝癌等因素造成。如肝上界正?；蛏撸瑒t提示肝大。

　　71.止血帶的使用方法

　　一般應每小時放松一次，每次放松1至2分鐘，再次上止血帶。止血帶結扎時間最長不超過5小時。

　　72.消毒

　　會陰、黏膜、小兒消毒可用0.1%洗必泰。

　　61.脂肪瘤手術步驟：沿皮紋切開脂肪瘤的表面皮膚，用彎止血鉗沿瘤體包膜分離腫瘤鉗夾及結扎所有見到的血管脂肪瘤多呈多葉狀形態(tài)不規(guī)則。應注意完整地分離出具有包膜的脂肪瘤組織，用組織鉗提起瘤體分離基底，切除腫瘤止血后分層縫合切口。

　　62.各部位手術拆線時間：

　　1、面頸部4～5日拆線;下腹部、會陰部6～7日;胸部、上腹部、背部、臀部7～9日;四肢10～12日，近關節(jié)處可延長一些，減張縫線14日方可拆線。

　　2、眼袋手術、面部瘢痕切除手術在手術后4―6天拆線。

　　3、乳房手術在手術后7―10天拆線。

　　4、關節(jié)部位及復合組織游離移植手術在手術后10―14天拆線。

　　5、重瞼手術、除皺手術在手術后7天左右拆線。

　　注：對營養(yǎng)不良、切口張力較大等特殊情況可考慮適當延長拆線時間。青少年可縮短拆線時間，年老、糖尿病人、有慢性疾病者可延遲拆線時間。

　　63.活動性出血的處理方法：

　　控制明顯的外出血。是減少現(xiàn)場死亡的最重要措施。最有效的緊急止血法是加壓于出血處，壓住出血傷口或肢體近端的主要血管，然后在傷口處用敷料加壓包扎，并將傷部抬高，以控制出血。慎用止血帶，但對出血不止的四肢大血管破裂，則可用橡皮止血帶或充氣止血帶，須襯以不料。記錄上帶時間，每1-2小時松解1次，每次5-10分鐘。解開止血帶時不可突然松開，同時應壓住出血傷口以防大出血造成休克。

　　64.肩胛骨體位

　　肩胛骨攝影體位：被檢者面向攝影架，患側向前斜立，雙足分開約30厘米以穩(wěn)定身體，患肢上臂向前上方抬高，前臂及枕部環(huán)抱，使肩胛骨沿胸壁向前移動，肩胛骨外緣貼近片盒，內外緣連線與膠片垂直。中心線：水平方向，經肩胛骨?緣中部射入膠片。

　　65.皮膚彈性和水腫的檢查方法：

　　查皮膚彈性時，常選擇手背或上臂內側部位，以拇指和示指將皮膚提起，松手后如皮膚皺褶迅速平復為彈性正常，如皺褶平復緩慢為彈性減弱。皮疹(skineruption)多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨**診斷某些疾病的重要依據(jù)

　　水腫(edema)：皮下組織的細胞內及組織間隙內液體積聚過多水腫可分為輕、中、重三度 環(huán)球網校整理

　　輕度僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復較快

　　中度全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復緩慢

　　重度全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內可見積液，外陰部亦可見嚴重水腫。

　　73.蜘蛛痣

　　蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔靜脈引流區(qū)域，檢查方法是用鈍頭細物壓迫蜘蛛痣中心，其放射狀小血管消失，去除壓力后又復出現(xiàn)，常見于肝功能明顯減退者及妊娠婦女。

　　☆皮膚彈性：皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)，皮下脂肪及組織間液量有關，檢查部位常取手背或上臂內側皮膚，用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢復平整，彈性減退后恢復減慢，見于老年人。

　　水腫：是由于皮下組織的細胞及組織間隙水分過多所致，分為可凹和非可凹性水腫。

　　皮下出血點：是皮膚和黏膜下出血的常見體征，直徑小于2mm稱為瘀點，3-5mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑，片狀出血伴皮膚隆起稱為血腫。

　　74.切開

　　【手術刀的傳遞及執(zhí)法】

　　1.傳遞手術刀時，遞者應握主刀片與刀柄銜接處，背面朝上，將刀柄的尾部交給術者，切不可刀刃朝向術者傳遞，以免刺傷術者。

　　2.依據(jù)切開部位、切口長短、手術刀片的大小，旋轉合適的執(zhí)刀方法。

　　執(zhí)弓式：用于胸腹部較大切口。

　　抓持法：用示指壓住刀背，下刀有力，用于堅韌組織的切開。

　　執(zhí)筆法：動作和力量放在手指，使操作輕巧，精細。

　　反挑法：刀刃向上挑開組織，以免損傷深部組織及器官，常用于淺表膿腫的切開。

　　【切開方法】環(huán)球網校整理

　　切割前固定皮膚，小切口由術者用拇指和示指在切口兩側固定。較長切口由助手在切口兩側或上下用手指固定。切開皮膚時，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均勻，皮膚和皮下組織一次切開，避免多次切割和斜切。

　　縫合考慮單純縫合即可。

　　75.腹穿,問題:一次抽多少?腹內壓降低的原因和對策

　　注意事項

　　1.腹腔穿刺前須告知患者排尿，排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。

　　2.放液不宜過快過多，一次放液通常3000ml～4000ml。

　　3.若腹腔積液流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。

　　4.術中應隨時詢問病人有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等，若有異常應停止操作，并作適當處理。

　　5.放液后應拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，再用膠布固定。大量放液后應束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內臟血管擴張引起休克。

　　6.對大量腹水病人，為防止漏出，可斜行進針，皮下行駛1～2cm后再進入腹腔。術后囑病人平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。

　　7.作診斷性穿刺時，應立即送驗腹腔積液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細胞檢查。

　　76.腹壁強度降低：引起腹壁強度降低的潛在因素很多，最常見的因素有：①某些組織穿過腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿臍環(huán)等處;②腹白線因發(fā)育不全也可成為腹壁的薄弱點;③手術切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經損傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮等也常是腹壁強度降低的原因。生物學研究發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝病人體內腱膜中膠原代謝紊亂，其主要氨基酸之一羥脯氨酸含量減少，腹直肌前鞘中的成纖維細胞增生異常，超微結構中含有不規(guī)則的微纖維，因而影響腹壁的強度，環(huán) 球網校整理

　　另外發(fā)現(xiàn)，直疝病人吸煙者血漿中促彈性組織離解活性顯著高于正常人。

　　77.腹內壓力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難(如包莖,膀胱結石)、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經常啼哭等是引起腹內壓力增高的常見原因。正常人雖時有腹內壓增高情況,，但如腹壁強度正常，則不致發(fā)生疝。

　　78.凡士林紗布和碘伏紗布的用途是什么?及各自的禁忌證是什么?

　　凡士林紗布，及紗布上浸潤有凡士林。滅菌凡士林用于防止紗布與創(chuàng)面粘連,具有潤滑、不粘傷口、促進肉芽生長、促進傷口愈合的作用。

　　碘伏紗布，顧名思義及浸潤了碘伏的紗布。

　　79.闌尾炎術后3天傷口愈合好，問下一次換藥是什么時候?換藥時注意觀察傷口什么?

　　下一次換藥時間一般為七天

　　注意觀察傷口有無感染、切口機周圍皮膚由于紅腫、膿液。

　　80.消毒2%碘酊消毒皮膚后，再用75%酒精脫碘需間隔的時間是20秒。

　　81.肱骨開放性骨折現(xiàn)場急救(三角巾)

　　健肢固定法：用繃帶或三角巾將雙下肢綁在一起，在膝關節(jié)、踝關節(jié)及兩腿之間的空隙處加棉墊

　　82.三腔兩囊管的下入!問1兩囊管是通的怎樣知道出血是否停止?問2放氣的時候注意什么

　　83.提問：胃管長度的測量?為什么要胃管插進去45-55cm?

　　問一：首次胃囊充氣壓迫可持續(xù)24小時，24小時后必須減壓15-30分鐘。減壓前先服石蠟油20ml，10分鐘后，將管向內略送入，使氣囊與胃底黏膜分離，然后，去除止血鉗，讓氣囊逐漸緩慢自行放氣，抽吸胃管觀察是否有活動出血，一旦發(fā)現(xiàn)活動出血，立即再行充氣壓迫。如無活動出血，30分鐘后仍需再度充氣壓迫12小時，再喝石蠟油、放氣減壓，留管觀察24小時，如無出血，即可拔管。拔管前必須先喝石蠟油20ml，以防胃黏膜與氣囊粘連，并將氣囊內氣體抽凈，然后才能緩緩拔出。環(huán) 球網校整理

　　問二：用軟尺繞頭顱一周，前面通過眉毛，后面通過枕部最突出的部位，即得出頭圍長度。

　　84.吸痰術?

　　協(xié)助病人取半坐臥位，鋪治療巾，置彎盤于口角，清潔病人選擇通氣順利一側鼻孔鼻孔。取出胃管，測量胃管插入長度，成人插入長度為45--55cm，測量方法有以下兩種：一是從前額發(fā)際至胸骨劍突的距離;二是由鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離。

　　用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿沿選定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下緩慢輕輕地插入，緩慢插入到咽喉部(14～16cm)，囑病人作吞咽動作，當病人吞咽時順勢將胃管向前推進，直至預定長度。初步固定胃管，檢查胃管是否盤曲在口中。

　　85.每次吸痰多長時間?間隔多長時間?上級醫(yī)生反復提拉和旋轉吸痰管的目的何在?是否所有患者都應提拉旋轉吸痰管?是否每吸一次均應更換吸痰管?

　　1次吸痰時間不超過15s，尤其是呼吸衰竭患者，較長時間的負壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息。如分泌物過多，1次吸不凈，應再次行過度換氣或深呼吸再吸引。吸痰間隔時間根據(jù)氣管內分泌物多少，痰多者可30min一次，一般每4h吸痰一次。吸痰時戴無菌手套，每次吸痰用1根一次性吸痰管，先吸進氣道內的痰液，再吸出口腔、鼻腔內的痰液及分泌物

　　86.皮膚彈性和水腫要怎么檢查啊 環(huán)球網校整理

　　皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)，皮下脂肪及組織間液量有關，檢查部位常取手背或上臂內側皮膚，用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢復平整;彈性減退時恢復減慢，見于老年人，消耗性疾病和嚴重脫水患者。

　　水腫：是由于皮下組織和細胞及組織間隙水分過多所致，分為可凹性水腫和非可凹性水腫。

　　87.呼吸運動:

　　數(shù)呼吸時手按原位不動(以免轉移患者注意力，而影響正確計數(shù))，觀察胸或腹部的起伏次數(shù);一呼一吸為1次，一般觀察30s，將所得數(shù)乘危重患者氣息微弱不易觀察者，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉花纖維吹動情況計數(shù)，觀察1min呼吸次數(shù)。

　　88.粘貼膠布的方向是什么?

　　蓋上無菌干紗布，以膠布粘貼固定，膠布粘貼方向應與肢體或軀體長軸垂直。倘創(chuàng)面廣泛、滲液多，可加用棉墊，或關節(jié)部位膠布不易固定時須用繃帶包扎。

　　89.如何檢查腹壁靜脈呢?

　　壁靜脈曲張及血流方向檢查

　?、僬Ｈ烁贡陟o脈一般不能看見，在較瘦或皮膚較白的人腹壁靜脈常隱約可見。

　?、陂T靜脈梗阻，其血流方向，臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上，而臍以下靜脈，為自上向下。

　?、巯虑混o脈梗阻，臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向上：

　　④上腔靜脈梗阻，臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向下。 環(huán) 球網校整理

　　檢查方法：①醫(yī)生用中，食二指合并緊壓曲張的靜脈，中指向上移動，向上持空血液：②放松中指，靜脈不充盈，說由血流方向是由下而上。③反之，松開食指，如靜脈充盈，說明血流方向由下向上。

　　90.脊肋角叩擊痛說明：

　　兩側肋脊角叩痛提示腎炎、雙側多囊腎等，一側肋脊角叩痛提示腎結石、腎結核及腎周圍炎癥。

　　91.腹壁靜脈的檢查

　　門靜脈阻塞引起門脈高壓而形成側枝循環(huán)時，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱海蛇頭(caputmedusae)，又名水母頭。血流方向：臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向相同。

　　下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大部分布在腹壁兩側及背后，臍部上、下的腹壁靜脈血流方向均為自下而上

　　上腔靜脈阻塞時，臍部上、下腹壁靜脈血流方向均為由上而下。

　　正常情況下臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經胸壁表脈和腋靜脈而進入上腔靜脈回流入心臟;臍水平線以下的腹壁靜脈自上向下經大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。

　　判斷血流方向：用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的曲張靜脈，向兩端推臍血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向。

　　92.前臂開放性損傷大出血時，上止血帶的部位應該是在上臂的中上1/3處。環(huán) 球網校整理

　　93.腹部分區(qū)方法

　　四分區(qū)法：通過其畫一水平線與垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。

　　右上腹部：肝、膽囊、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎上腺、右腎、結腸肝曲、部分橫結腸、腹主動脈、大網膜

　　右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結、女性右側卵巢和輸卵管、增大的子宮，男性右側精索。

　　左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎上腺、左腎、結腸脾曲、部分模結腸、腹主動脈、大網膜。

　　左下腹部：乙狀結腸、部分降結腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結、女性左側卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性左側精索。

　　94.手術刀的持握方法

　　執(zhí)弓式：用于胸腹部較大切口。

　　抓持法：用示指壓住刀背，下刀有力，用于堅韌組織的切開。

　　執(zhí)筆法：動作和力量放在手指，使操作輕巧，精細。

　　反挑法：刀刃向上挑開組織，以免損傷深部組織及器官，常用于淺表膿腫的切開。

　　95.胃泡鼓音區(qū)叩診方法?其是如何形成的?環(huán) 球網校整理

　　叩診用直接或間接叩診法均可。一般用間接叩診法。

　　形成：位于左前胸下部肋緣以上，呈半圓形，為胃底穹窿含氣所致。其上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。正常情況下胃泡鼓音區(qū)應該存在(除非在飽餐后)。

　　96.病史采集模板

　　按照以下格式提問即可。

　　1癥狀體征

　　誘因，病程，程度，持續(xù)時間，加重或緩解方式，性質特點，頻率

　　2合并癥狀：全身，心血管呼吸系統(tǒng)等。

　　3診治經過

　　4一般情況

　　5基礎病史。(包括了月經史)

　　97.室性期前收縮心電圖表現(xiàn)：①期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或無相關的P波;②期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時限通常>0.12s，T波方向多與QRS的主波方向相反;③往往為完全性代償間歇，即期前收縮前后的兩個竇性P波間距等于正常PP間距的兩倍。

　　完全性右束支傳導阻滯。①V1導聯(lián)呈rsR/型，r波狹小，R`波高寬;②V5、V6導聯(lián)呈qRs或Rs型，S波寬;③Ⅰ導聯(lián)有明顯增寬的S波、avR導聯(lián)有寬R波。④QRS≥0.12秒;⑤T波與QRS波群主方向相反。

　　98.完全性左束支傳導阻滯。①V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)增寬的R波，其頂端平坦，模糊或帶切跡(M形R波)，其前無q波;②V1導聯(lián)多呈rS或QS型，S波寬大;③Ⅰ導聯(lián)R波寬大或有切跡;④QRS≥0.12秒;⑤T波與QRS波群主波方向相反。

　　99.大葉性肺炎與氣胸X線鑒別 環(huán) 球網校整理

　　大葉性肺炎：早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進展，肺泡內充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或實變影，在實變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液，在消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3~4周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機化性肺炎。

　　氣胸：

　　X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度，肺內病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。氣胸的典型X線表現(xiàn)為外凸弧形的細線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內為壓縮的肺組織。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，呈圓球形陰影。大量氣胸或張力性氣胸常顯示縱隔及心臟移向健側。合并縱隔氣腫在縱隔旁和心緣旁可見透光帶。

　　100.上肢開放性骨折現(xiàn)場急救：

　　1搶救生命

　　2創(chuàng)口包扎：用繃帶壓迫包扎止血。也可在上臂用止血帶止血。從傷口外***折端，原則上不應在現(xiàn)場還納或復位(除非壓迫血管和神經)。須用干凈敷料覆蓋，待清創(chuàng)后處理。

　　現(xiàn)場急救，條件一般簡陋，可清洗傷口。方法無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，用無菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，范圍包括創(chuàng)口上、下關節(jié)，刷洗后用無菌生理鹽水沖洗，創(chuàng)口內部一般不刷洗，如污染嚴重，可用無菌紗布輕柔清洗，再用生理鹽水沖洗。然后可用0.1%活力碘(聚吡咯酮碘)沖洗創(chuàng)口或用紗布浸濕0.1%活力碘敷于創(chuàng)口，再用生理鹽水沖洗。

　　3固定。環(huán)球網校整理

　　三角巾上臂包扎法：將三角巾一底角打結后套在傷手上，結留余頭稍長些備用，另一底角沿手臂后側拉到對側肩上，頂角包裹傷肢，前臂曲至胸前，拉緊兩底角打結，并起到懸吊作用。

　　4轉運。