2010年醫(yī)師實(shí)踐技能考試考前提醒

　　2010年醫(yī)師實(shí)踐技能考試由各省、自治區(qū)、直轄市省級醫(yī)師資格考試領(lǐng)導(dǎo)小組組織實(shí)施，考試時(shí)間為2010年7月1日-7月15日�？荚嚪譃槿�站式：第一站為病史采集和病歷分析，第二站為操作，第三站為聽診、心電圖、X線及今年新增加的CT等。環(huán)球網(wǎng)校（www.edu24ol.com）特提醒考生做好醫(yī)師實(shí)踐技能考前工作，并預(yù)祝大家考試成功。

　　【考前大綱回顧】

　　實(shí)踐技能考試重點(diǎn)考查考生動(dòng)手操作能力和綜合運(yùn)用所學(xué)知識分析、解決問題的能力，包括職業(yè)素質(zhì)、病史采集、病例分析、體格檢查、基本操作和輔助檢查六部分。

　　1、臨床類：

　　實(shí)踐技能考試重點(diǎn)考查考生動(dòng)手操作能力和綜合運(yùn)用所學(xué)知識分析、解決問題的能力，包括職業(yè)素質(zhì)、病史采集、病例分析、體格檢查、基本操作和輔助檢查六部分。

　　本大綱自2009年起使用。

　　2、口腔類：

　　實(shí)踐技能考試重點(diǎn)考查考生動(dòng)手操作能力和綜合運(yùn)用所學(xué)知識分析問題、解決問題的能力。包括病史采集與病理分析、口腔檢查基本技能、基本操作技能、基本急救技術(shù)、基本診斷技術(shù)和輔助檢查的結(jié)果判讀、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)實(shí)例考核六部分。

　　本大綱自2009年起使用。

　　3、公衛(wèi)類：

　　實(shí)踐技能考試重點(diǎn)考查考生綜合運(yùn)用所學(xué)的基本理論、基本知識和基本技能，分析和解決公共衛(wèi)生及其相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)問題的能力�？傮w要求如下：

　　1). 臨床基本技能掌握病史采集、體格檢查和現(xiàn)場急救的技能，并具有根據(jù)病史、體檢、輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析與初步診斷的能力。

　　2). 公共衛(wèi)生調(diào)查與分析能力具備公共衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查、現(xiàn)場樣品采集與檢測項(xiàng)目確定、檢測結(jié)果判定、調(diào)查結(jié)果綜合分析和報(bào)告撰寫等能力。

　　3). 公共衛(wèi)生現(xiàn)場處置能力具備傳染病疫情和其他公共衛(wèi)生問題的現(xiàn)場處置能力。

　　【考試通過標(biāo)準(zhǔn)】

　　醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試總分值為100分，合格分?jǐn)?shù)線為60分。

　　【考前準(zhǔn)備工作】

　　1、考點(diǎn)設(shè)置

　　第一次參加考試或第一次到新考點(diǎn)考試的考生，最好提前踩點(diǎn)，熟悉乘車路線，看好自己所在的樓層，這樣考試當(dāng)天就可節(jié)省很多時(shí)間。

　　2、進(jìn)入考場安排

　　在考試之前，都要按照規(guī)定的時(shí)間提前10分鐘或者15分鐘到達(dá)所在考場學(xué)校，然后按照規(guī)定的時(shí)間，進(jìn)入考場。

　　3、證件和工具準(zhǔn)備

　　實(shí)踐技能考試采用多站測試的方式，考生依次通過考站接受實(shí)踐技能的測試�？忌�須備齊準(zhǔn)考證上注明應(yīng)攜帶的物品(如身份證明(軍官證、護(hù)照)、工作服、口罩、帽子以及口腔類所需的離體牙等。

　　考生持“準(zhǔn)考證”應(yīng)考，考試機(jī)構(gòu)或組織要嚴(yán)格把關(guān)，考前認(rèn)真核對考生準(zhǔn)考證和身份證明，并對應(yīng)試者所提交的試用期一年的實(shí)踐材料進(jìn)行審核。

　　【考場答題技巧】

　　第一站考試：

　　(一)病史采集題是根據(jù)大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽選。

　　回答很有技巧，進(jìn)行任何癥狀的采集應(yīng)用以下“公式”，即可得80%以上的分值：

　　1.現(xiàn)病史，包括以下五部分：

　　◎病因、誘因

　　◎主要癥狀的特點(diǎn)：

　　◎伴隨癥狀

　　◎全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀況：精神、飲食、睡眠、二便、體重變化。

　　◎診療經(jīng)過

　　2.相關(guān)病史：

　　◎既往病史，外傷、手術(shù)史，食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史

　　◎個(gè)人史，月經(jīng)婚育史，家族史

　　注：尤其要注意問及與現(xiàn)病史相關(guān)的病史

　　3.問診一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫，按照套路分層分點(diǎn)(評分老師也是按考點(diǎn)給分)，不要過后再亂加，注意答題時(shí)間，考前要做規(guī)定時(shí)間內(nèi)(執(zhí)醫(yī)：11分鐘)的書面練習(xí)。

　　4.圍繞主訴詢問，單靠主訴不能作出診斷，但有傾向性，如：24歲女發(fā)熱咳血，結(jié)核可能性較大，而45歲男發(fā)熱咳血?jiǎng)t考慮多為肺癌，因此兩者采集病史的傾向有所差別，總之，采集病史時(shí)如按上面的套路，大部分分值便可輕松到手。

　　(二)病例分析

　　約有60例考題供選擇，部分：診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。

　　答題技巧：先分析病例資料，然后搭建框架，再填相應(yīng)內(nèi)容。

　　1.診斷一定要寫全，要主次有序。如慢支的病例診斷要寫：

　　(1)慢性支氣炎合并感染

　　(2)阻塞性肺氣腫

　　(3)肺原性心臟病

　　(4)心功能幾級

　　要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一旦抽到，則可立刻斷定是什么病�？傊�，診斷一定要寫全。一些基本化驗(yàn)正常值要知道，如有血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥;一些疾病的基本特征是要掌握住，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔;外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷硬膜外血腫前還要加上腦外傷;脾破裂可有被膜下出血，可在傷后一周才出現(xiàn)失血性休克癥狀，要加以注意;

　　2.診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給出的資料，按診斷的順序?qū)��?yīng)列出。，

　　3.鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般為3-4種，如果考場上，感覺真的有困難，那就把癥狀相近的疾病多寫上幾種吧。

　　4.近一步檢查：舉幾個(gè)例子供大家體會一下：

　　胃癌的進(jìn)一步檢查：

　　進(jìn)一步作CT(看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移)

　　胸片(有無肺轉(zhuǎn)移)

　　心絞痛：

　　1) 靜息時(shí)心電圖;②心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖;③心電圖負(fù)荷試驗(yàn);④動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測。

　　2) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清心肌酶

　　3) 放射性核素檢查

　　4) 選擇性冠狀動(dòng)脈造影

　　閉合性腹部損傷(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部8超、腹部x線 .

　　5.治療：重點(diǎn)寫治療原則，也要有主次。技巧：主要根據(jù)診斷依據(jù)中提示的問題，如有失血性休克要進(jìn)行擴(kuò)容，輸血治療;提示酸中毒等要寫上糾正電解質(zhì)紊亂，為重急癥患者要注意寫上嚴(yán)格監(jiān)測生命體征，等等。注意不要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育。

　　書寫提示：試卷答題空間是有限的，結(jié)合自己書寫習(xí)慣，做到清晰、有序、工整，

　　第二站考試：

　　(一)體格檢查 先提一下各項(xiàng)檢查中應(yīng)注意的一些問題：

　　1.呼吸：檢查時(shí)要注意在患者處于未意識到的情況下檢查。

　　2.脈搏：注意檢測位置，時(shí)間要超過半分鐘

　　3.血壓：病人檢測血壓前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲用咖啡并在安靜環(huán)境下休息5～10分鐘。檢測前要注意檢查血壓計(jì)，看是否打開，歸零。

　　4.淺表淋巴結(jié)：

　　(1)注意順序及檢查手法

　　(2)描述，要用常見物品，如雞蛋大小等等

　　(3)要掌握腫瘤各部位轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點(diǎn)：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉(zhuǎn)移;腹股溝、滑車上淋巴結(jié)腫大見于什么?頸部淋巴結(jié)腫大破潰見于什么?

　　5.皮膚檢查：注意色澤、光潔度、彈性、有無淤斑、充血及出血等等。

　　6.甲狀腺/氣管：

　　(1)注意前后手法的區(qū)別

　　(2)檢測甲狀腺側(cè)葉時(shí)要注意固定

　　(3)考試中可能會問及：雙側(cè)及單側(cè)腫大有什么意義?氣管移位的原因(回答要注意：①患側(cè)移位見于胸膜疾病;②對側(cè)移位見于血、氣、液胸。)

　　7.血管檢查：注意幾個(gè)音，幾個(gè)脈及各自出現(xiàn)的原因及特點(diǎn);檢查頸動(dòng)脈時(shí)不能兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，查體后監(jiān)考老師可能會問及為什么不能。

　　8.胸部：

　　視診：重點(diǎn)看呼吸頻率及節(jié)律

　　胸部觸診要注意：

　　(1)用指側(cè)緣

　　(2)震顫測定要對稱進(jìn)行，并交叉。

　　(3)要注意胸廓的擴(kuò)張度。要了解：一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱說明什么：一側(cè)語顫增強(qiáng)/減弱說明什么

　　叩診：

　　(1)一定要注意叩診手法

　　(2)注意不同體位手法不同

　　(3)叩移動(dòng)度之前要先叩一下正常肺下界

　　(4)要了解肺移動(dòng)度正常為多少，減少說明什么;叩診呈濁音說明什么。

　　聽診要注意：

　　(1)耳機(jī)聲音不要放太大，會聽不清

　　(2)要會分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支一肺泡呼吸音、干?音、喘鳴音、濕?音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音�？荚嚂r(shí)會給你提供聽診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用。

　　9.心臟：

　　視診：注意心前區(qū)有無隆起及凹陷，心尖搏位：要了解正常心尖搏動(dòng)位置，變化范圍，什么叫異常搏動(dòng)?在哪些情況下會出現(xiàn)。

　　叩診：叩診時(shí)可以慢點(diǎn)叩，注意節(jié)奏，手法自己掌握不好時(shí)也要口頭提示考官：“要注意叩診手法”

　　(1)確定鎖骨中線

　　(2)順序要清楚

　　(3)特殊心形的意義要了解

　　聽診：

　　(1)聽診區(qū)的位置和順序

　　(2)心臟雜音，要反復(fù)聽，可能考試時(shí)會問心臟雜音傳導(dǎo)的方向特點(diǎn)

　　(3)舒張期/收縮期雜音的意義

　　(4)奔馬律的意義

　　10.腹部

　　視診：

　　(1)注意胃腸型和蠕動(dòng)波的區(qū)別

　　(2)看腹壁靜脈(上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時(shí)的各自特點(diǎn))

　　(3)腹部膨隆、凹陷、不對稱說明什么?炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同

　　聽診：移動(dòng)性濁音出現(xiàn)說明什么?

　　叩診：脊肋角叩擊痛說明什么?

　　為什么這里提的是視-聽-扣-觸，而不是平常的視-觸-扣-聽順序?

　　——因?yàn)楦共肯刃杏|診后可能受激惹而影響最后檢查結(jié)果。

　　觸診：

　　重點(diǎn)在肝脾觸診

　　(1)手法

　　(2)要與患者配合好，囑其呼吸

　　(3)了解觸及肝下緣可能是什么問題?(兩個(gè)方面：1.肝大2.肝位置下移)

　　14.神經(jīng)檢查：錐體束征、腦膜刺激癥為重點(diǎn)

　　15.肛門直腸：先試?yán)�約肌松緊度，再檢查四壁，觀察手指附著物特征;了解各檢查體位特點(diǎn)，何時(shí)應(yīng)用何體位。 ‘

　　(二)操作

　　1.消毒：重點(diǎn)了解甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除術(shù)的消毒范圍;了解會陰、小兒皮膚、粘膜處用何消毒。

　　2.戴手套：一定要掌握

　　3.電除顫：

　　(1)電極位置

　　(2)用濕鹽水紗布包電極

　　(3)注意安全，旁人不要接觸

　　4.簡易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期。

　　5.心電圖機(jī)：知道幾個(gè)電極導(dǎo)聯(lián)的連接就行了(電極顏色相對應(yīng))。

　　6.換藥：不要忘記準(zhǔn)備工作;敷料蓋上后膠帶的正確粘法;換藥時(shí)敷料粘在傷口上怎么辦(保持創(chuàng)口不受新的損傷);了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別;了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作(防止混合感染)。

　　7.手術(shù)衣與隔離衣：注意有菌區(qū)和無菌區(qū)的劃分;找個(gè)傳染科護(hù)士指導(dǎo)一下隔離衣穿法。

　　8.手術(shù)區(qū)鋪巾法：拿巾手法、鋪巾順序。

　　9.吸氧：鼻導(dǎo)管插多深(鼻翼到耳垂);氧氣的潮化;吸氧流量(4—5L)。

　　10.吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰;每次吸痰不超過l5秒。

　　11.胃管：要知道適應(yīng)癥;胃管插人多深;如何斷定進(jìn)入胃內(nèi)。

　　12.導(dǎo)尿：知道男女尿道長度;消毒不能用普通消毒劑;先關(guān)閉尿管，插入膀胱后再***尿管;了解留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥和采用何種尿管。

　　第三站考試：時(shí)間不夠的情況下只能強(qiáng)化記住幾種心電圖、胸片及cT片特點(diǎn)。

　　必考題X線的特點(diǎn)與判讀技巧：

　　1. 肺炎只考實(shí)變期的X線片，中、下葉實(shí)變x片的鑒別：中葉實(shí)變會擋住右心室，下葉實(shí)變能看到右心室影。

　　2. 右肺上葉合并肺門腫塊與右肺上葉肺炎的重要鑒別要點(diǎn)：看水平裂，前者右肺上葉萎縮，水平裂為“s”狀;后者的水平裂仍為水平的一條直線。

　　3. 大量氣胸與中央型肺癌重要鑒別要點(diǎn)：看是否還存在肺紋理，大量氣胸者肺紋理消失，中央型肺癌仍存在肺紋理。

　　4. 游離性胸腔積液、液氣胸與肺炎：游離性胸腔積液的外上緣為外高內(nèi)低的弧形;液氣胸的上緣為一液體水平面;肺炎的肋膈角仍然存在。

　　5. 一側(cè)肺大量胸腔積液與一側(cè)肺不張：看縱隔的位置及健側(cè)的大小，前者健側(cè)面積小，縱隔向健側(cè)偏;后者健側(cè)面積大，縱隔向患側(cè)偏。

　　6. 典型浸潤型肺結(jié)核和大葉性肺炎：前者云絮狀，密度不均勻，較淡，邊界模糊不清，可有結(jié)節(jié)影或兩肺同時(shí)發(fā)病;后者致密、均勻、大片影，一般單側(cè)。

　　7. 普大型心影：左右心弓消失，心影成燒瓶狀，見于心包積液;擴(kuò)大的心影，能看到左右心弓的存在，見于心臟擴(kuò)大，如房缺、室缺等。

　　8. 有一個(gè)難分辨的氣腹片：是在胸正位片，氣體上浮到膈面與肝或胃之間，顯示為透明的新月形氣體影，只有薄薄的一層，和正常的胸部正位片一樣，不注意看會以為是正常的胸片。

　　9. 根據(jù)以往考生考后的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提示幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：

　　1) 保持良好必勝的心態(tài)

　　2) 注意結(jié)合給出的病史及癥狀提示

　　3) 看心電圖、超聲CT片或者結(jié)合肺片聽呼吸音時(shí)把視圖點(diǎn)擊到最大，集中精力

　　4) 注意掌控時(shí)間，謹(jǐn)慎提交答卷(此點(diǎn)非常關(guān)鍵，很多粗心考生，提交錯(cuò)誤得了0分)，有不明白的或者出現(xiàn)異常問題要及時(shí)找老師。

    最后環(huán)球網(wǎng)校再次提醒考生務(wù)必提前準(zhǔn)備好所有的考試用具并計(jì)劃好乘車路線。注意飲食，保持平和的心態(tài)，充滿自信的迎接實(shí)踐技能考試的到來。環(huán)球網(wǎng)校預(yù)�？忌�考試旗開得勝，凱旋歸來！

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