河南省醫(yī)師注銷注冊申請表下載
依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國主席令第5號),《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》(國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會令第13號),河南省衛(wèi)生計(jì)生委 河南省中醫(yī)管理局落實(shí)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》,醫(yī)師申請注銷注冊應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)師注銷注冊申請表,下面環(huán)球網(wǎng)校提供河南省醫(yī)師注銷注冊申請表下載。
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醫(yī)師注銷注冊申請表
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱 |
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姓 名 |
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性別 |
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醫(yī)師資格證書編號 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號 |
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級 別 |
□執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 |
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執(zhí)業(yè)類別 |
□臨床 □口腔 □中醫(yī) □公共衛(wèi)生 |
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執(zhí)業(yè)范圍 |
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注銷注冊原因 |
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執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 |
意見: 公 章 負(fù)責(zé)人: 年 月 日 |
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個人意見(“本人主動申請的”填寫) |
意見:
醫(yī)師本人簽名: 年 月 日 |
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衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見 |
意見: 公 章 負(fù)責(zé)人: 年 月 日 |
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辦理情況 |
承辦人: 年 月 日 |
編輯推薦:
《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》自2017年4月1日起施行
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醫(yī)師注銷注冊需提供材料清單
序號 |
材料名稱 |
備注 |
1 |
《醫(yī)師注銷注冊申請表》 |
2份 |
2 |
《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件 |
1份 |
3 |
注銷注冊原因的相應(yīng)證明文件 |
1、死亡的:已注銷戶口的戶口本復(fù)印件; 罰決定書復(fù)印件; 考核不合格證明; 關(guān)證明; 斷文書復(fù)印件; 書》的:相關(guān)證明; 明。
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