河南省醫(yī)師多機構(gòu)備案申請表下載
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依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國主席令第5號)，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》(國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第13號)，河南省衛(wèi)生計生委 河南省中醫(yī)管理局落實《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，醫(yī)師申請多機構(gòu)備案應(yīng)當提供醫(yī)師多機構(gòu)備案申請表，下面環(huán)球網(wǎng)校提供河南省醫(yī)師多機構(gòu)備案申請表下載。
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
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專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 |
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身份證號 |
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所學系、專業(yè) |
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學 歷 |
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家庭地址及郵編 |
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健康狀況 |
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業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織名稱、考核培訓時間及結(jié)果 |
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何時何地因何種原因受過何種處罰或處分 |
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其他要說明 的問題 |
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個
人
工
作
經(jīng)
歷
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時間 |
單位 |
技術(shù)職務(wù) |
證明人 |
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注：1.個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。
2.主執(zhí)業(yè)機構(gòu)變更后，與其相關(guān)聯(lián)的備案機構(gòu)全部失效。
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主要執(zhí)業(yè)機構(gòu) 情況 |
機構(gòu)名稱 |
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機構(gòu)登記號 |
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機構(gòu)地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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擬備案機構(gòu) 情況 |
機構(gòu)名稱 |
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機構(gòu)登記號 |
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機構(gòu)地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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有效期開始時間 |
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有效期結(jié)束時間 |
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本人意見 |
意見：
醫(yī)師本人簽名： 年 月 日 |
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擬備案機構(gòu) 意見 |
意 見：
負責人： 公章 年 月 日 |
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辦理情況 |
承辦人： 年 月 日 |
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需提供的材料清單：
1、 《醫(yī)師多機構(gòu)備案申請表》2份;
2、 擬備案機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件1份;
3、 申請人身份證原件及復(fù)印件1份;
4、 《醫(yī)師資格證書》原件及復(fù)印件1份;
5、 《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件及復(fù)印件1份
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