河南省醫(yī)師多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表下載
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官方解讀《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 |
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身份證號(hào) |
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所學(xué)系、專業(yè) |
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學(xué) 歷 |
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家庭地址及郵編 |
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健康狀況 |
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業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果 |
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何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分 |
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其他要說(shuō)明 的問(wèn)題 |
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個(gè)
人
工
作
經(jīng)
歷
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時(shí)間 |
單位 |
技術(shù)職務(wù) |
證明人 |
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注：1.個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。
2.主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)變更后，與其相關(guān)聯(lián)的備案機(jī)構(gòu)全部失效。
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主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 情況 |
機(jī)構(gòu)名稱 |
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機(jī)構(gòu)登記號(hào) |
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機(jī)構(gòu)地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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擬備案機(jī)構(gòu) 情況 |
機(jī)構(gòu)名稱 |
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機(jī)構(gòu)登記號(hào) |
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機(jī)構(gòu)地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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有效期開始時(shí)間 |
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有效期結(jié)束時(shí)間 |
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本人意見 |
意見：
醫(yī)師本人簽名： 年 月 日 |
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擬備案機(jī)構(gòu) 意見 |
意 見：
負(fù)責(zé)人： 公章 年 月 日 |
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辦理情況 |
承辦人： 年 月 日 |
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需提供的材料清單：
1、 《醫(yī)師多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表》2份;
2、 擬備案機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件1份;
3、 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件1份;
4、 《醫(yī)師資格證書》原件及復(fù)印件1份;
5、 《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件及復(fù)印件1份
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