2014年臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)復(fù)習(xí)講義：慢性盆腔炎

　　慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，但亦可無急性盆腔炎癥病史，如沙眼衣原體感染所致輸卵管炎。慢性盆腔炎病情較頑固，當機體抵抗力較差時，可有急性發(fā)作。

　　(一)病理

　　1.慢性輸卵管炎與輸卵管積水

　　慢性輸卵管炎雙側(cè)居多，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端可部分或完全閉鎖，并與周圍組織粘連。有時輸卵管峽部粘膜上皮和纖維組織增生粘連，使輸卵管呈多發(fā)性、結(jié)節(jié)狀增厚，稱峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎。輸卵管炎癥較輕時，傘端及峽部粘連閉鎖，漿液性滲出物積聚形成輸卵管積水。

　　有時輸卵管積膿變?yōu)槁裕撘簼u被吸收，漿液性液體繼續(xù)自管壁滲出充滿管腔，亦可形成輸卵管積水。積水輸卵管表面光滑，管壁甚薄，由于輸卵管系膜不能隨積水輸卵管囊壁的增長擴大而相應(yīng)延長，故積水輸卵管向系膜側(cè)彎曲，形似臘腸或呈曲頸的蒸餾瓶狀，卷曲向后，可游離或與周圍組織有膜樣粘連。

　　輸卵管發(fā)炎時波及卵巢，輸卵管與卵巢相互粘連形成炎性腫塊，或輸卵管傘端與卵巢粘連并貫通，液體滲出形成輸卵管卵巢囊腫，也可由輸卵管卵巢膿腫的膿液被吸收后由滲出物替代而形成。

　　2.慢性盆腔結(jié)締組織炎

　　炎癥蔓延至宮骶韌帶處，使纖維組織增生、變硬。若蔓延范圍廣泛，可使子宮固定，宮頸旁組織也增厚。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　(1)全身炎癥癥狀多不明顯，有時僅有低熱，易感疲倦。由于病程時間較長，部分患者可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀，如精神不振、周身不適、失眠等。當患者抵抗力差時，易有急性或亞急性發(fā)作。

　　(2)慢性炎癥形成的瘢痕粘連以及盆腔充血，常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛。常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。

　　(3)慢性炎癥導(dǎo)致盆腔瘀血，患者常有經(jīng)量增多;卵巢功能損害時可致月經(jīng)失調(diào);輸卵管粘連阻塞時可致不孕。

　　2.體征

　　(1)子宮常呈后傾后屈，活動受限或粘連固定。

　　(2)若為輸卵管炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到呈索條狀的增粗輸卵管，并有輕度壓痛。

　　(3)若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物，活動多受限。

　　(4)若為盆腔結(jié)締組織炎時，子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶常增粗、變硬，有觸痛。

　　(三)診斷與鑒別診斷

　　1.有急性盆腔炎史以及癥狀和體征明顯者，診斷多無困難。但有時患者自覺癥狀較多，而無明顯盆腔炎病史及陽性體征，此時對慢性盆腔炎的診斷須慎重，以免輕率作出診斷造成患者思想負擔。有時盆腔充血或闊韌帶內(nèi)靜脈曲張也可產(chǎn)生類似慢性盆腔炎的癥狀

　　2.鑒別診斷

　　(1)慢性盆腔炎與子宮內(nèi)膜異位癥鑒別，子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)呈繼發(fā)性，進行性加重，若能觸及典型觸痛結(jié)節(jié)，有助于診斷。鑒別困難時應(yīng)行腹腔鏡檢查。

　　(2)輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫相鑒別，輸卵管卵巢囊腫除有盆腔炎病史外，腫塊呈臘腸形，囊壁較薄，周圍有粘連;而卵巢囊腫一般以圓形或橢圓形較多，周圍無粘連，活動自如。

　　(3)附件炎性包塊與周圍粘連，不活動，有時易與卵巢癌相混淆，炎性包塊為囊性而卵巢癌為實性，B型超聲檢查有助于鑒別。

　　(四)治療

　　慢性盆腔炎單一療法效果較差，采用綜合治療為宜

　　1.一般治療

　　解除患者思想顧慮，增強治療的信心，增加營養(yǎng)，鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合，提高機體抵抗力。

　　2.中藥治療

　　3.物理療法

　　(1)溫熱能促進盆腔局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利炎癥吸收和消退。

　　(2)常用的有短波、超短波、微波、激光、離子透人(可加人各種藥物如青霉素、鏈霉素等)等。

　　4.手術(shù)治療

　　(1)有腫塊如輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫應(yīng)行手術(shù)治療;存在小感染灶，反復(fù)引起炎癥急性發(fā)作者也應(yīng)手術(shù)治療。

　　(2)手術(shù)以徹底治愈為原則，避免遺留病灶有再復(fù)發(fā)的機會，行單側(cè)附件切除術(shù)或全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除術(shù)。對年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能

　　5.其他藥物治療

　　(1)應(yīng)用抗炎藥物的同時，也可采用α-糜蛋白酶或透明質(zhì)酸酶1500U，肌內(nèi)注射，隔日1次，7-10次為一療程，以利粘連分解和炎癥的吸收。個別患者局部或全身出現(xiàn)過敏反應(yīng)時應(yīng)停藥。

　　(2)在某些情況下，抗生素與地塞米松同時應(yīng)用，口服地塞米松0.75m g，每日3次，停藥前注意做到地塞米松逐漸減量