2014年臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)復(fù)習(xí)講義：子宮肌瘤

　　子宮肌瘤是2014年臨床助理醫(yī)師考試要了解的內(nèi)容，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供廣大考生參考，希望對大家備考有所幫助。

　　一、子宮肌瘤概述

　　子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于30～50歲。據(jù)資料統(tǒng)計，35歲以上婦女約20%發(fā)生子宮肌瘤，但多數(shù)患者因肌瘤小、無癥狀,臨床上報告肌瘤發(fā)生率遠比其真實的要低。

　　二、 病因

　　確切病因尚不清楚。

　　1.細胞遺傳學(xué)研究：染色體的互換、重排、缺失等等。

　　2.分子生物學(xué)研究結(jié)果提示：單克隆平滑肌細胞增殖而成。

　　3.雌、孕激素的作用。

　　三、分類

　　按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤(占92%)和宮頸肌瘤(占8%)。肌瘤原發(fā)于子宮肌層，根據(jù)肌瘤發(fā)展過程中與子宮肌壁的關(guān)系分3類。

　　1.肌壁間肌瘤：肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，周圍均被肌層包圍。占60～70%。

　　2.漿膜下肌瘤：肌瘤的表面完全被子宮的漿膜所包繞，約占20%。

　　3.粘膜下肌瘤：位于宮腔內(nèi)，肌瘤完全被子宮粘膜所覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。占10-15%。如果粘膜下肌瘤蒂較長，經(jīng)過宮腔的擠壓，肌瘤容易突出陰道口，脫出陰道。

　　子宮肌瘤的病理大致分為：肉體觀和鏡下觀兩個方面。

　　術(shù)中可以見到，子宮雖然沒有包膜，但是子宮肌瘤表面有一層假包膜，假包膜與肌瘤間有網(wǎng)狀疏松的區(qū)域，一般在手術(shù)中，可以撥開假包膜，剔除子宮肌瘤。

　　鏡下可以看到子宮肌瘤完全是平滑肌細胞或者是肌層血管壁的平滑肌細胞所組成。

　　四、肌瘤的變性

　　肌瘤的變性：在肌瘤的發(fā)展過程中，肌瘤往往被撕去原有的典型結(jié)構(gòu)，這個時候稱為肌瘤變性，常見的變性有以下幾個方面：

　　肌瘤的變性：在肌瘤的發(fā)展過程中，肌瘤往往被撕去原有的典型結(jié)構(gòu)，這個時候稱為肌瘤變性，常見的變性有以下幾個方面：

　　1.玻璃樣　變最多見。

　　2.囊性變　繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死、液化形成多個囊腔，其間有結(jié)締組織相隔，也可融合成一個大囊腔，囊內(nèi)含清澈無色液體，也可自然凝固成膠凍狀。

　　3.紅色變　多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，為一種特殊類型的壞死，其發(fā)生原因尚不清楚。

　　4.肉瘤變　肌瘤惡變即為肉瘤變。肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或伴不規(guī)則陰道流血者，應(yīng)考慮有肉瘤變可能，若絕經(jīng)后婦女肌瘤增大，更應(yīng)警惕發(fā)生惡變。

　　5.鈣化　多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。

　　五、子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀　多無明顯癥狀，僅于盆腔檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性關(guān)系密切，與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系不大。

　　(1)月經(jīng)改變：為最常見癥狀。大的肌壁間肌瘤使宮腔及內(nèi)膜面積增大，宮縮不良或子宮內(nèi)膜增生過長等致使周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經(jīng)過多，隨肌瘤漸大，經(jīng)期延長。漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤常無明顯月經(jīng)改變。

　　(2)腹塊：患者常自訴腹部脹大，下腹正中捫及塊物。質(zhì)地堅硬，形態(tài)不規(guī)則。

　　(3)白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多;懸吊于陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤，其表面易感染、壞死，產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。

　　(4)腹痛、腰酸、下腹墜脹：患者通常無腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時出現(xiàn)急性腹痛。肌瘤紅色變時，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。

　　(5)壓迫癥狀：肌瘤壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿障礙、尿潴留等。

　　(6)不孕：文獻報道占25%～40%?？赡苁羌×鰤浩容斅压苁怪で?，或使宮腔變形，妨礙受精卵著床。

　　(7)繼發(fā)性貧血：長期月經(jīng)過多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。

　　2.體征　與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無變性有關(guān)。肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀塊物。婦科檢查時，肌壁間肌瘤子宮常增大，表面不規(guī)則、單個或多個結(jié)節(jié)狀突起;漿膜下肌瘤可捫及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連，活動;粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時宮口擴張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi)，呈紅色、實質(zhì)、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。

　　六、診斷及鑒別診斷

　　根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷多無困難。但對小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤有時診斷困難?？山柚鶥型超聲、探針探測宮腔深度及方向或采用子宮鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助確診。子宮肌瘤需與下列疾病鑒別。

　　1.妊娠子宮　妊娠時有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大、質(zhì)軟等;而子宮肌瘤無停經(jīng)史，有月經(jīng)改變，子宮增大、質(zhì)硬、表面不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產(chǎn)也可被誤認為子宮肌瘤。借助尿或血HCG測定、B型超聲、多普勒超聲檢查可確診。

　　2.卵巢腫瘤　一般無月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開。

　　3.子宮腺肌病及腺肌瘤　兩者均可使子宮增大，經(jīng)量增多，但子宮腺肌病時，子宮常均勻性增大，子宮肌瘤則表現(xiàn)子宮有局限性、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數(shù)有繼發(fā)性痛經(jīng)，且進行性加重;子宮很少超過2～3月妊娠大小，且有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)后縮小的特征。

　　4.盆腔炎性塊物　常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉(zhuǎn)。

　　5.子宮畸形　雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無月經(jīng)改變等。

　　七、治療

　　治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。

　　1.隨訪觀察

　　2.藥物治療　肌瘤在2個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對癥治療。

　　(1)雄激素：可對抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。常用藥物:丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來潮時25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過300mg，以免引起男性化。

　　(2)黃體生成激素釋放激素類似物(LHRHα)：主要用于小的子宮肌瘤。

　　(3)拮抗孕激素藥物：米非司酮：與孕激素競爭抗體，拮抗孕激素的作用。

　　3.手術(shù)治療　若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術(shù)治療，手術(shù)方式有：

　　(1)肌瘤切除術(shù);

　　(2)子宮切除術(shù);

　　八、子宮肌瘤合并妊娠

　　子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0.5～1%，占妊娠的0.3-0.5%。妊娠合并子宮肌瘤對妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產(chǎn)。較大肌壁間肌瘤合并妊娠時由于機械性阻礙或?qū)m腔畸形也易流產(chǎn)。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發(fā)生紅色變性，出現(xiàn)劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，白細胞計數(shù)升高。確診后采用保守治療，不作手術(shù)。產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色變性，采用保守治療，對癥處理后幾乎均能自行緩解。

　　例題：

　　1.某女，28歲，孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠20周，合并子宮壁間肌瘤，主訴下腹痛7天，合并低熱，無陰道流血，血象：WBC 10X109/L，N 0.70。最可能的診斷是：(答案：B)

　　A.子宮肌瘤合并感染　　B.子宮肌瘤紅色變性　　C.子宮肌瘤囊性變　　D.子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)

　　E.妊娠合并闌尾炎

　　2.某女，40歲，月經(jīng)量增多5年，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量多，如小便樣外流，婦查：子宮如孕3個月妊娠大小，表面凹凸不平，子宮左側(cè)可捫及6X6X6cm大小包塊，質(zhì)硬與子宮分不開，無壓痛，血色素6g。

　　1)根據(jù)上述癥狀應(yīng)考慮下述何種診斷?(答案：C)

　　A.子宮內(nèi)膜異位癥　　B.卵巢實質(zhì)性腫瘤　　C.多發(fā)性子宮肌瘤　　D.盆腔炎性包塊　　E.巧克力囊腫

　　2)進一步治療為：(答案：C)

　　A.藥物保守治療　　B.單附件切除術(shù)　　C.子宮全切術(shù)　　D.廣泛根治術(shù)

　　3.一女性患者，32歲，不規(guī)則陰道出血，內(nèi)診查：陰道內(nèi)可捫及自宮頸口脫出的4X5cm腫物，最適宜的處理為：(答案：B)

　　A.推至宮腔內(nèi)后，立即開腹切除子宮　　B.經(jīng)陰道摘除　　C.抗感染治療，等待其自然還納

　　D.立即行開腹探察術(shù)　　E.全子宮切除術(shù)

　　2004-291.最常見的子宮肌瘤類型是(答案：A)

　　A.肌壁間肌瘤　　B.漿膜下肌瘤　　C.粘膜下肌瘤　　D.宮頸肌瘤　　E.闊韌帶肌瘤

　　2004-292.子宮肌瘤發(fā)生紅色樣變常見于(答案：A)

　　A.妊娠期　　B.月經(jīng)中期　　C.絕經(jīng)前期　　D.紅斑狼瘡治療期　　E.生育期

　　2003-4-37.月經(jīng)量多或經(jīng)期延長但周期基本正常，應(yīng)首先考慮(答案：C)

　　A.子宮內(nèi)膜癌 　　B.子宮頸癌 C.子宮肌瘤　　D.無排卵性功能先調(diào)性子宮出血 　　E.宮頸息肉

　　2003-2-134.產(chǎn)褥婦，現(xiàn)產(chǎn)后3天，出現(xiàn)急性腹痛伴發(fā)熱2天，腹部包塊增大，曾診斷患“子宮肌瘤”。本例應(yīng)考慮的診斷是(答案：D)

　　A.產(chǎn)褥感染 　　B.子宮肌瘤囊性變 　　C.子宮肌瘤玻璃樣變　　D.子宮肌瘤紅色變

　　E.子宮肌瘤惡性變

　　2003-2-118.子宮肌瘤患者與臨床癥狀輕重關(guān)系密切的是(答案：C)

　　A.肌瘤大小　　B.肌瘤數(shù)目　　C.肌瘤生長部位　　D.肌瘤與肌壁關(guān)系 E.肌瘤有無變性

　　2003-1-120.在妊娠期間子宮肌瘤容易發(fā)生的變性是(答案：C)

　　A.玻璃樣變 　　B.囊性變　　C.紅色變　　D.肉瘤變　　E.鈣化