2014臨床助理醫(yī)師考試：腎小球疾病臨床表現(xiàn)

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　　臨床表現(xiàn)

　　1.蛋白尿正常人尿蛋白含量低，尿常規(guī)定性陰性。當(dāng)成人尿蛋白超過150mg/天，尿蛋白定性陽性，稱為蛋白尿。

　　(1)根據(jù)形成機(jī)制不同，蛋白尿可以分為①腎小球性蛋白尿由于腎小球濾過屏障異常引起的蛋白尿，見于多種腎小球疾病，其特點是腎病水平蛋白尿較常見，成分以白蛋白等中大分子為主。②腎小管性蛋白尿由于腎小管病變，重吸收蛋白的能力下降，使得正常時從腎小球濾過的小分子蛋白沒能有效地被腎小管重吸收，從而出現(xiàn)的蛋白尿稱為腎小管性蛋白尿，一般蛋白量1g/天。

　　(2)腎小球濾過膜由腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和臟層上皮細(xì)胞構(gòu)成，濾過膜屏障作用包括①分子屏障腎小球濾過膜僅允許一定大小的分子通過;②電荷屏障內(nèi)皮及上皮細(xì)胞膜含涎蛋白，而基底膜含硫酸類肝素，共同組成了腎小球濾過膜帶負(fù)性電荷，通過同性電荷相斥原理，阻止含負(fù)電荷的血漿蛋白(如白蛋白)濾過。上述任一屏障的損傷均可引起蛋白尿，腎小球性蛋白尿常以白蛋白為主。光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)正常的MC天患者大量蛋白尿(白蛋白為主)主要為電荷屏障損傷所致;當(dāng)分子屏障被破壞時，尿中可出現(xiàn)除白蛋白外更大分子的血漿蛋白，如免疫球蛋白、C3等，則提示腎小球濾過膜有較嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)損傷。

　　2.血尿離心后尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞超過3個為血尿，1L尿含1毫升血即呈現(xiàn)肉眼血尿。腎小球源性血尿常為無痛、全程血尿，可呈鏡下或肉眼血尿，無凝血，也可伴蛋白尿、管型尿。如伴較大量蛋白尿和(或)管型尿(特別是紅細(xì)胞管型)，提示腎小球源性血尿。

　　可用以下兩項檢查幫助區(qū)分血尿來源：(1)新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查變形紅細(xì)胞血尿為腎小球源性，均一形態(tài)正常紅細(xì)胞尿為非腎小球源性。

　　(2)尿紅細(xì)胞容積分布曲線腎小球源性血尿常呈非對稱曲線，其峰值紅細(xì)胞容積小于靜脈峰值紅細(xì)胞容積;非腎小球源性血尿常呈對稱性曲線，其峰值紅細(xì)胞容積大于靜脈峰值紅細(xì)胞容積。

　　腎小球源性血尿產(chǎn)生的主要原因為腎小球基底膜(GBM)斷裂，紅細(xì)胞通過該裂縫時受血管內(nèi)壓力擠出時受損，受損的紅細(xì)胞其后通過腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用，呈現(xiàn)變形紅細(xì)胞血尿，紅細(xì)胞容積變小，甚至破裂。

　　3.水腫腎性水腫的基本病理生理改變?yōu)樗c潴留。腎小球病時水腫可基本分為兩大類：(1)腎病性水腫主要由于長期、大量蛋白尿造成血漿蛋白過低，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫;此外，部分患者因有效血容量減少，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，可進(jìn)一步加重水鈉潴留、加重水腫。近年的研究提示，某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在腎病性水腫上起―定作用，這種作用與血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平無關(guān)。

　　(2)腎炎性水腫主要是由于腎小球濾過率下降，而腎小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和腎小球濾過分?jǐn)?shù)(腎小球濾過率/腎血漿流量)下降、導(dǎo)致水鈉潴留。腎炎性水腫時，血容量常為擴(kuò)張，伴腎素-血管緊張素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌減少，因高血壓、毛細(xì)血管通透性增加等因素而使水腫持續(xù)和加重。腎病性水腫組織間隙蛋白含量低，水腫多從下肢部位開始;而腎炎性水腫(如急性腎小球腎炎)組織間隙蛋白含量高，水腫多從眼瞼、顏面部開始。

　　4.高血壓腎小球病常伴高血壓，慢性腎衰竭患者90%出現(xiàn)高血壓。持續(xù)存在的高血壓會加速腎功能惡化。腎小球病高血壓的發(fā)生機(jī)制：(1)鈉、水潴留由于各種因素導(dǎo)致鈉、水潴留，使血容量增加，引起容量依賴性高血壓;(2)腎素分泌增多NS腎實質(zhì)缺血刺激腎素-血管緊張素分泌增加，小動脈收縮，外周阻力增加，引起腎素依賴性高血壓;(3)腎實質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少腎內(nèi)激肽釋放酶-激肽生成減少，前列腺素等生成減少，也是腎性高血壓的原因之一。腎小球病所致的高血壓多數(shù)為容量依賴型，少數(shù)為腎素依賴型。但兩型高血壓常混合存在，有時很難截然分開。

　　5.腎功能損害急進(jìn)性腎小球腎炎常導(dǎo)致急性腎衰竭，部分急性腎小球腎炎患者可有一過性腎功能損害，慢性腎小球腎炎及蛋白尿控制不好的腎病綜合征患者隨著病程NS進(jìn)展至晚期常發(fā)展為慢性腎衰竭。