臨床助理醫(yī)師復習資料：腰背痛的思維程序

　　臨床助理醫(yī)師復習資料：腰背痛的思維程序

　　第一步：是否為脊柱結核

　　臨床上病人常有低熱、盜汗、消瘦等結核病毒性癥狀。體檢時病人脊柱僵直(拾物試驗陽性)，病灶處脊柱有成角后凸畸形，有冷膿腫時一側腰部飽滿，觸之有波動感?；顒悠谘猎隹?，PPD試驗強陽性，脊柱x線平片檢查見椎體邊緣模糊，椎間隙消失，椎體楔形壓縮，兩個椎體互相融合，溶骨區(qū)內有死骨，腰大肌影界消失。

　　第二步：是否為化膿性脊柱炎

　　本病急性起病，表現(xiàn)為突然寒戰(zhàn)、高熱、腰背部劇烈疼痛，常合并有其他部位化膿性感染。外周血白細胞升高，中性粒細胞升高，血沉增快，血培養(yǎng)陽性，椎骨穿刺有膿液。X線平片見椎體破壞，椎弓棘突破壞，椎間隙變狹窄，骨質增生硬化顯著，通常僅累及相鄰的1～2個椎體。

　　第三步：是否為腰椎間盤突出癥

　　本癥2/3病人有外傷史，多在扭傷后發(fā)病。典型臨床癥狀是腰痛伴單腿放射痛及坐骨神經(jīng)支配區(qū)皮膚痛覺減退。檢查時病側直腿抬高試驗陽性，肌電圖出現(xiàn)纖顫電位、多相電位，脊柱CT或MRI成像能確定椎間盤突出部位和程度。

　　第四步：是否為多發(fā)性骨髓瘤

　　多發(fā)性骨髓瘤(MM)引起腰背痛十分常見，誤診率很高，臨床上好發(fā)于40歲以上的中老年人。當出現(xiàn)不明原因腰痛、貧血、血沉增快及球蛋白升高時，要高度懷疑為MM.診斷除骨骼疼痛部位X線攝片外，應查免疫球蛋白和骨髓涂片，當出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白升高，紙上電泳出現(xiàn)M蛋白，骨髓異常漿細胞超過l0%，可確診為MM.

　　第五步：是否為脊柱腫瘤或椎管內腫瘤

　　脊柱腫瘤多數(shù)是轉移癌，原位癌多位于前列腺、甲狀腺、乳房、肺和腎臟等，脊柱攝片可見成骨和溶骨兩種，表現(xiàn)為椎體破壞，血清堿性磷酸酶升高。若為前列腺癌轉移，血清酸性磷酸酶也升高，前列腺特異抗原檢測陽性，骨髓涂片發(fā)現(xiàn)轉移癌細胞有確診價值。椎管內腫瘤臨床上常有脊髓壓迫癥狀，腦脊液檢查蛋白升高，白細胞數(shù)正常，即所謂細胞-蛋白分離現(xiàn)象。脊髓造影、CT檢查有確定診斷及定位價值。

　　第六步：是否為骨質疏松癥

　　骨質疏松常因脊柱壓縮性骨折，引起腰背痛。本病好發(fā)于老年人，尤其是絕經(jīng)期婦女，據(jù)統(tǒng)計在60歲以上腰背痛患者中，女性骨質疏松癥者占38%，男性僅為5%.診斷依靠x線片見骨透亮度增加，骨皮質變薄，骨小梁變細，數(shù)量減少，光學骨密度測定顯示骨量丟失。此外，腎上腺皮質功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、MM、脊椎轉移癌可引起繼發(fā)性骨質疏松，可根據(jù)原發(fā)病進行鑒別診斷。

　　第七步：是否為慢性腰肌勞損

　　本癥患者常為急性腰扭傷未獲適當治療或治療不徹底，或長期工作姿勢不良導致腰部組織勞損而致。本病多為腰骶部酸痛或鈍痛，休息時輕，勞累后重。拳叩、推拿、按摩腰部或仰臥時腰部墊小枕頭均能使腰痛緩解，脊柱x線攝片排除骨骼疾病，可診斷為慢性腰肌勞損。

　　第八步：如何處理

　　1.臥床休息適用于急性腰扭傷、腰椎間盤突出癥發(fā)作時，必要時可行局部封閉治療。

　　2.理療、推拿、壓痛點封閉適用于慢性腰肌勞損、棘上韌帶損傷。

　　3.牽引治療適用于坐骨神經(jīng)痛、急性腰扭傷、慢性腰肌勞損等。

　　4.藥物治療：化膿性脊柱炎給予抗菌藥物;結核性脊柱炎抗結核治療;老年婦女骨質疏松癥給予雌激素、鈣制劑等藥物;多發(fā)性骨髓瘤需采用化學治療。

　　5.手術治療：適用于保守治療無效的腰椎間盤突出癥、椎弓崩裂與脊柱滑脫、原發(fā)性椎管內腫瘤、椎旁膿腫、脊柱結核以及脊柱側凸等。