臨床助理醫(yī)師復(fù)習(xí)資料：蒼白乏力的思維程序

　　蒼白乏力的思維程序

　　蒼白乏力的思維程序是臨床助理醫(yī)師考試需要了解的內(nèi)容，相關(guān)知識(shí)點(diǎn)如下：

　　第一步：是否為貧血

　　面色蒼白不一定為貧血，應(yīng)根據(jù)貧血定義進(jìn)行判斷。

　　第二步：是何種性質(zhì)的貧血

　　貧血為缺鐵性、溶血性、巨幼細(xì)胞性、再生障礙性、慢性系統(tǒng)性疾病還是急性失血性貧血。

　　1.是否為缺鐵性貧血，缺鐵性貧血是最常見(jiàn)的貧血。據(jù)統(tǒng)計(jì)，缺鐵性貧血發(fā)病率極高，占成年男性10%，女性20%，孕婦40%，在兒童中則高達(dá)50%.因此，應(yīng)首先考慮。

　　其思維程序如下：

　　(1)根據(jù)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀的檢驗(yàn)報(bào)告，通常紅細(xì)胞1.0×1012/L，相當(dāng)于血紅蛋白30gㄍL，若不成比例下降，以后者下降為主，提示為低色素性貧血。

　　(2)根據(jù)紅細(xì)胞平均指數(shù)計(jì)算，若MCV、MCH、MCHC都明顯降低，提示為小細(xì)胞低色素性貧血;此時(shí)，進(jìn)行有關(guān)鐵代謝檢查，如血清鐵、血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，而總鐵結(jié)合力升高，可診斷為缺鐵性貧血;如能進(jìn)行骨髓細(xì)胞外鐵及內(nèi)鐵檢查，兩者都是陰性或明顯降低，不僅可確診為缺鐵性貧血，還有助于與非缺鐵性貧血的鑒別診斷。

　　2.是否為巨幼細(xì)胞性貧血

　　(1)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢查，可以是單純紅系減少，也可以表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，紅細(xì)胞與血紅蛋白不成比例下降，而以紅細(xì)胞下降為主，提示為大紅細(xì)胞性貧血。若MCV及MCH明顯高于正常，而MCHC仍在正常范圍內(nèi)，則進(jìn)一步證實(shí)為大紅細(xì)胞性貧血。

　　(2)骨髓涂片見(jiàn)幼紅細(xì)胞巨幼樣變>10%，并見(jiàn)巨桿狀核及巨晚幼粒細(xì)胞，成熟中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，出現(xiàn)核右移，則可確診為巨幼細(xì)胞性貧血。

　　(3)血清葉酸及維生素B12測(cè)定，其中之一或二者都降低，不僅可進(jìn)一步證實(shí)為巨幼細(xì)胞性貧血，還有助于是葉酸缺乏還是維生素B12缺乏的鑒別。

　　3.是否為再生障礙性貧血

　　(1)外周血檢查為全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)值減少。

　　(2)MCV、MCH及MCHC均在正常范圍內(nèi)，表現(xiàn)為正常細(xì)胞正常色素性貧血。

　　(3)骨髓涂片示有核細(xì)胞增生低下或嚴(yán)重低下，如有局灶性造血但巨核細(xì)胞顯著減少或者缺如，非造血細(xì)胞則相對(duì)增多。

　　(4)骨髓活檢顯示造血組織減少，脂肪組織明顯增多。

　　4.是否為溶血性貧血

　　(1)臨床上，貧血伴有輕度黃疸、伴或不伴有醬油色尿者，首先考慮為溶血性貧血;貧血伴有脾腫大和膽石癥者，提示為慢性溶血可能。

　　(2)外周血檢查通常只有紅細(xì)胞減少，紅細(xì)胞和血紅蛋白呈比例減少，MCV、MCH、MCHC大多在正常范圍內(nèi)，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，通常>5%，外周血涂片可見(jiàn)較多有核紅細(xì)胞及嗜多色性紅細(xì)胞。

　　(3)骨髓檢查紅系明顯增生，常出現(xiàn)粒紅比例倒置。

　　(4)血清膽紅素檢查總膽紅素升高，但一般≤85.5μmol/L，以間接膽紅素升高為主。

　　(5)尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性。

　　5.是否為骨髓病性貧血臨床上病人常伴有發(fā)熱、骨痛、骨髓涂片找到腫瘤細(xì)胞，即可明確診斷，可以是骨髓自身腫瘤(如白血病、骨髓瘤等)，也可以是骨髓轉(zhuǎn)移癌。

　　6.是否為失血性貧血慢性失血性貧血，如潰瘍病出血、鉤蟲(chóng)病、月經(jīng)過(guò)多、痔瘡出血等引起的貧血，屬于缺鐵性貧血;急性失血中外出血引起的貧血不難診斷，如食管胃底靜脈破裂出血、功能性子宮出血等;創(chuàng)傷引起的內(nèi)出血，常不易被發(fā)現(xiàn)，可做診斷性腹腔穿刺、陰道后穹隆穿刺等。

　　第三步：是何種原因引起的貧血

　　了解貧血原因?qū)侠碇委熓种匾?/p>

　　1.缺鐵性貧血慢性失血是引起缺鐵性貧血最常見(jiàn)原因，內(nèi)鏡檢查、糞便找鉤蟲(chóng)卵等可明確失血原因;胃及十二指腸切除、慢性腹瀉等因影響鐵的吸收而引起體內(nèi)缺鐵;生長(zhǎng)發(fā)育中兒童、妊娠及哺乳期婦女由于對(duì)鐵需要量增加，造成體內(nèi)缺鐵。大部分病人缺鐵原因通過(guò)詳細(xì)病史詢問(wèn)即可明確。

　　2.再生障礙性貧血有半數(shù)以上病人未能發(fā)現(xiàn)原因，稱為原發(fā)性再生障礙性貧血。繼發(fā)性再生障礙性貧血應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)服藥史，尤其是抗癌藥、氯(合)霉素及磺胺類(lèi)藥物等。電離輻射和病毒感染也是引起再生障礙性貧血的常見(jiàn)原因。

　　3.溶血性貧血

　　(1)血管內(nèi)溶血，包括陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)、G6PD缺乏癥及血型不合的輸血等，臨床上有醬油樣尿(血紅蛋白尿)，化驗(yàn)檢查血漿游離血紅蛋白增加，血清結(jié)合珠蛋白降低，Rous試驗(yàn)陽(yáng)性等。Ham試驗(yàn)陽(yáng)性有助于PNH的診斷。高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)陽(yáng)性，或進(jìn)食蠶豆后引起貧血，可診斷G6PD缺乏癥。

　　(2)血管外溶血，包括自身免疫性溶血性貧血(AIHA)、遺傳性球形細(xì)胞增多癥、海洋性貧血等。Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性首先考慮為AIHA;涂片中見(jiàn)大量球形細(xì)胞，要考慮為遺傳性球形細(xì)胞增多癥，應(yīng)進(jìn)一步做紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)及自體溶血試驗(yàn);若疑為海洋性貧血，可行血紅蛋白電泳檢查。

　　4.其他尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)升高者為腎性貧血;肝功能損害、A/G倒置為慢性肝病貧血;T3、T4降低，TSH增高，為甲狀腺功能減退性貧血;ANA、RF、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體等陽(yáng)性，為結(jié)締組織病性貧血;血清鐵蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度升高，總鐵結(jié)合力降低，骨髓外鐵增加，骨髓環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞≥15%，為鐵粒幼細(xì)胞貧血;血清鐵蛋白正?；蛟龈?，血清鐵、總鐵結(jié)合力及骨髓內(nèi)鐵粒幼細(xì)胞減少，為慢性炎癥性貧血。

　　第四步：關(guān)于診斷性治療

　　臨床上懷疑為缺鐵性貧血或巨幼細(xì)胞性貧血，而無(wú)法進(jìn)一步明確診斷時(shí)，可給予診斷性治療，前者給予鐵劑，后者給予葉酸及維生素B12若用藥4～5天后網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，2周左右血紅蛋白上升，而網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸下降，則有助于診斷。

　　第五步：如何處理

　　針對(duì)病因進(jìn)行治療。嚴(yán)重貧血，如血紅蛋白<60g/L或有頭暈、心悸、呼吸困難者，應(yīng)予輸血。