2011臨床助理醫(yī)師考試輔導：肺結核治療

　　肺結核治療和預防原則及措施 $lesson$

　　化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物。規(guī)律用藥、完成全療程，不要過早停藥，是化療成功的關鍵。治療中凡能堅持臺理全程用藥者，一般痰菌陰轉(zhuǎn)率達到95%以上，停藥后：5年復發(fā)率<2%，病死率亦顯著降低。

　　化療的主要作用：

　　(1)殺菌作用：迅速殺死病灶中大量繁殖的結核分枝桿菌。

　　(2)防止耐藥菌產(chǎn)生：

　　(3)滅菌：徹底殺滅病變中半靜止或代謝緩慢的結核分枝桿菌

　　常有抗結核藥物：

　　2.抗結核藥

　　(1)殺菌藥和抑菌藥：凡在常規(guī)應用劑量時其血及巨噬細胞內(nèi)藥物濃度能達到試管內(nèi)

　　最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上方能起到殺菌作用，否則僅起抑菌作用。據(jù)此將現(xiàn)有抗結核藥分為殺菌劑與抑菌劑兩大類。異煙肼和利福平在細胞內(nèi)外均能達此要求，為全殺菌劑。鏈霉素在偏堿環(huán)境中發(fā)揮最大作用，很少滲入細胞內(nèi).對細胞內(nèi)菌(B菌)無效;吡嗪酰胺可滲入細胞內(nèi)，且僅于偏酸環(huán)境才有殺菌作用，故二藥均為半殺菌劑。其他如乙胺丁醇、對氨水楊酸、丙硫異煙胺等，皆為抑菌劑。

　　就結核菌而言，早期病菌多在細胞外(A群)，異煙肼殺菌作用最強，鏈霉素次之;炎性病灶內(nèi)pH值降低、菌代謝緩慢(C群)以及被吞噬入細胞內(nèi)菌(B群)，都對利福平、吡嗪酰胺敏感，消滅這兩群菌，可減少日后復發(fā)。

　　(2)異煙肼(INH，H)：殺菌機制：抑制結核菌DNA與細胞壁的合成。口服吸收完

　　全，能滲入組織，通過血腦屏障，胸液、干酪壞死灶與腦脊液中血藥濃度很高，能殺滅細胞

　　內(nèi)外代謝繁殖旺盛和趨于靜止的結核菌。成人每日用300mg( 4～8mg/kg)頓服，結核性腦膜炎和急性粟粒性肺結核時可加倍。主要不良反應是周圍神經(jīng)炎，肝臟損害(ALT升高等)。在使用一般劑量時無需加用維生素B6。，因其可減低藥效：單用異煙肼，可增加痰菌耐藥率。

　　(3)利福平(RFP，R)：是廣譜抗生素，殺菌機制：抑制菌體RNA聚合酶，阻礙mRNA合成。對細胞內(nèi)外代謝旺盛和偶爾繁殖結核菌(A、B、C群)均有作用。成人每日用450～600mg頓服。主要不良反應有消化道刺激和肝功能損害。利福噴丁為其同類長效藥物，每周口服一次，效果與RFP相仿。

　　(4)吡嗪酰胺(PZA，Z)：能殺滅細胞內(nèi)酸性環(huán)境中結核菌，每日劑量1.5g，分3次口服。主要不良反應有胃腸道反應、肝損害和高尿酸血癥。

　　(5)鏈霉素(SM，S)：殺菌機制：干擾酶活性，抑制蛋白合成。殺滅細胞外堿性環(huán)境中結核菌。成人每日劑量0.75g一次肌注。主要不良反應為損害第8對顱神經(jīng)，腎功能損害者禁忌。

　　(6)乙胺丁醇(EMB，E)：對結核菌有抑菌作用，能抑制RNA合成。與其他抗結核藥

　　并用，可延緩結核菌對其他藥物耐藥性的產(chǎn)生。成人每日劑量0.75～1.0g (15mg/kg～

　　20mg/kg)。主要不良反應為球后視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力減退、視野縮小、中心盲點等，停

　　藥后多能恢復。

　　(7)對氨水楊酸鈉(PAS，P)：為抑菌劑，在葉酸合成過程中與對氨甲酸(PABA)競爭，影響結核菌代謝。與其他抗結核藥并用，可延緩結核菌對其他藥物耐藥性出現(xiàn)。成人每日用8～12g，分2～3次口服，主要不良反應為胃腸道反應，亦可用本品每日12g加入500ml液體中靜滴，一月后仍改為口服。

　　統(tǒng)一標準化療方案：

　　(1) 初治涂陽病例(含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結核)：每日用藥和間歇用藥兩種方案 每日用藥：強化期 HRZE 頓服 2個月，鞏固期H R頓服4個月;

　　間歇用藥：強化期HRZE 隔日或每周3此2個月，鞏固期 H R隔日一次或每周3次，4個月。

　　(2) 復治涂陽病例：每日用藥方案：2HRZSE/4~6HRE。間歇方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

　　(3) 初治涂陰病例：2HRZ/4HR 或2H3R3Z/34H3R3

　　(4) 耐藥肺結核：根據(jù)痰結核菌培養(yǎng)藥敏試驗結果選藥;據(jù)以往用藥情況，選擇至少2～3種敏感或未用或很少用過的抗結核藥物，強化期最好5種藥物，鞏固期至少3種。實施全程督導化療管理。痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療18～24個月左右?？紤]交叉耐藥性，如利福平和利福噴丁，卡那霉素和阿米卡星，奎喏酮之間存在完全交叉耐藥

　　對癥治療

　　1.毒性癥狀 對干酪性肺炎、急性粟粒型肺結核、結核性腦膜炎有高熱等嚴重結核毒性癥狀及有大量胸腔積液的結核性胸膜炎病人，應于合理化療同時可給于糖皮質(zhì)激素(潑尼松每日15~20mg，分3―4次口服)，以減輕炎癥和變態(tài)反應，促進胸液吸收，減輕纖維組織增生和胸膜粘連的發(fā)生;待毒性癥狀減退后再遞減;至6～8周停藥。

　　2.咯血

　　(1)小量咯血：安靜休息，消除緊張情緒，可用小量鎮(zhèn)靜、止咳劑，忌用強鎮(zhèn)靜、止咳藥，以免抑制呼吸中樞與咳嗽反射。

　　(2)中等量以上的咯血：取患側(cè)臥位(以防向健側(cè)播散)，輕輕將氣管內(nèi)積血咯出?？山o垂體后葉素10單位稀釋后緩慢靜推，亦可將10～40單位加入500ml液體靜滴維持。止血機制：收縮小動脈與毛細血管，減少肺血流量，但該藥還使子宮、腸平滑肌收縮，禁用于高血壓、冠心病、妊娠、腹瀉者。環(huán)球網(wǎng)校整理

　　(3)大咯血：除前述處理，可根據(jù)情況少量輸血;咯血不止，可經(jīng)纖支鏡用腎上腺素或凝血酶海綿、氣囊壓迫、填塞止血，有條件者于支氣管動脈造影發(fā)現(xiàn)出血部位后，經(jīng)支氣管動脈栓塞止血。經(jīng)上述處理后仍反復大咯血，在明確出血部位，雙肺無活動性病變且肺功能較好者，可行肺切除術。

　　外科手術治療：

　　適應癥：經(jīng)合理化療后無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結核性膿胸、支氣管胸膜婁和大咯血保守治療無效。

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