臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):髕骨軟骨軟化病

　　臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):髕骨軟骨軟化病

　　概述

　　髕骨軟骨軟化病是髕骨軟骨面因慢性損傷后，軟骨腫脹、侵蝕、龜裂、脫落，最后與之相對(duì)的股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變，而形成髕股關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)病。

　　髕骨是全身最大的籽骨，上極與股四頭肌腱相連，下極由髕韌帶固定于脛骨結(jié)節(jié)。其關(guān)節(jié)面與股骨內(nèi)、外髁互相形成髕股關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，髕骨在股骨內(nèi)、外髁間由近到遠(yuǎn)呈“S”形滑動(dòng)。

　　病因和發(fā)病機(jī)制  環(huán)球網(wǎng)校

　　1、先天性髕骨發(fā)育障礙，位置異常及股骨髁大、小異常;或后天性膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，均可使髕骨不穩(wěn)定，在滑動(dòng)過程中髕股關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力集中某點(diǎn)，成為慢性損傷的基礎(chǔ)。

　　2、膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期、用力、快速屈伸，增加髕股關(guān)節(jié)的磨損，如自行車、滑冰運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練，是本病的常見原因。

　　3、髕骨軟骨的營(yíng)養(yǎng)主要來自關(guān)節(jié)滑液，各種原因所致的滑液成分異常，均可使髕骨軟骨營(yíng)養(yǎng)不良，易受輕微傷力而產(chǎn)生退行性變。

　　病理改變

　　早期病變淺表，邊界清晰，直徑0.5～1.0cm，黃白色，觸之如海綿。隨后病變擴(kuò)大到髕骨嵴的兩側(cè)，由淺表部發(fā)展到深部軟骨下骨皮質(zhì)層，進(jìn)而軟骨片狀剝脫形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。肉眼觀察或關(guān)節(jié)鏡下觀察可見纖維變性的軟骨面如“蟹肉狀”。后期軟骨廣泛脫落，皮質(zhì)骨充分暴露，髕骨邊緣形成骨贅。相對(duì)的股骨髁軟骨發(fā)生同樣的退變，形成全關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

　　臨床表現(xiàn)

　　1、青年運(yùn)動(dòng)員多見。初期為髕骨下疼痛，開始訓(xùn)練時(shí)明顯，稍加活動(dòng)后緩解，過久訓(xùn)練后又加重，休息后漸消失。隨病程延長(zhǎng)，疼痛時(shí)間多于緩解時(shí)間，以致不能下蹲，上、下階梯困難或突然無力而摔倒。

　　2、髕骨邊緣壓痛，伸膝位擠壓或扒動(dòng)髕骨有磨擦感，伴疼痛。單純髕骨軟骨損害時(shí)，無關(guān)節(jié)積液，后期形成髕骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病時(shí)，可繼發(fā)滑膜炎而出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，此時(shí)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，病程長(zhǎng)者，有股四頭肌萎縮。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、X線檢查X線早期無異常，晚期可見髕骨邊緣骨贅形成，髕股關(guān)節(jié)面不平滑或間隙狹窄。X線片尚可發(fā)現(xiàn)部分病因，如小髕骨、高位髕骨或股骨外髁低平等畸形。

　　二、放射性核素骨顯象檢查時(shí)，側(cè)位顯示髕骨局限性放射性濃聚，有早期診斷意義。

　　診斷和鑒別診斷

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線檢查、放射性核素檢查，一般診斷較明確。主要是與骨性關(guān)節(jié)炎鑒別，骨性關(guān)節(jié)炎多累及手指關(guān)節(jié)，膝、髖、脊柱等，是影響老年人活動(dòng)的最常見原因。膝關(guān)節(jié)受累患者常訴關(guān)節(jié)有喀喇音，走路時(shí)感疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，久坐久站時(shí)覺關(guān)節(jié)僵硬，走動(dòng)及放松肌肉可使僵硬感消失。X線檢查早期正常。典型 X 線表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。嚴(yán)重者關(guān)節(jié)面萎陷、變形和半脫位。

　　治療

　　以非手術(shù)治療為主。

　　一、出現(xiàn)癥狀后，首先制動(dòng)膝關(guān)節(jié)1~2周。同時(shí)進(jìn)行股四頭肌抗阻力鍛煉，以增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

　　二、腫脹、疼痛、突然加劇時(shí)，應(yīng)行冷敷，48小時(shí)后改用濕熱敷和理療。

　　三、口服氨糖美辛。

　　四、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醋酸強(qiáng)地松龍雖然可緩解疼痛癥狀，但由于抑制糖蛋白，膠原的合成，對(duì)軟骨修復(fù)不利，故應(yīng)慎用。

　　五、嚴(yán)格非手術(shù)治療無效或有關(guān)無畸形可手術(shù)治療。手術(shù)目的：

　　1、增加髕骨的穩(wěn)定性。

　　2、刮除髕骨關(guān)骨軟骨上較小的侵蝕病灶，促進(jìn)修復(fù)。

　　3、髕骨關(guān)節(jié)軟骨已完全破壞者，可用髕骨切除法減輕癥狀，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)明顯無力，難以繼續(xù)運(yùn)動(dòng)生涯。

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