臨床助理醫(yī)師生理學(xué)考試輔導(dǎo):手術(shù)前準(zhǔn)備

　　一、手術(shù)的類型：

　　手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)的類型有密切關(guān)系。外科手術(shù)種類繁多，但就手術(shù)急緩的程度，大致可分為三大類。

　　(一)擇期手術(shù)：大多數(shù)需要外科治療的 病人，病情發(fā)展均較緩慢，短時期內(nèi)不會發(fā)生很大變化，手術(shù)的時間可選擇在病人的最佳狀態(tài)下進行。如小兒麻痹后遺癥的矯正手術(shù)，可復(fù)性腹股溝疝的修補充和無并發(fā)癥的消化性潰瘍的胃大部切除術(shù)等，均屬于擇期性手術(shù)。這類手術(shù)的特點是術(shù)前準(zhǔn)備時間的長短不受疾病本身的限制，手術(shù)的遲早也不會影響治療的效果，手術(shù)可選擇在做好充分準(zhǔn)備和條件成熟的情況下進行。

　　(二)限制手術(shù)，有些疾病如惡性腫瘤，甲狀腺機能亢進等，手術(shù)前準(zhǔn)備的時間不能任意延長，否則會失去了手術(shù)的時機。為了取得較好的手術(shù)效果，要在相應(yīng)的時間內(nèi)有計劃地完成各項準(zhǔn)備工作，及時完成手術(shù)，這類病的手術(shù)稱為限制性手術(shù)。

　　(三)急癥手術(shù)：各種創(chuàng)傷，急性大出血和急腹癥等，屬于急癥手術(shù)。這類病人發(fā)病急，病情發(fā)展快，只能在一些必要環(huán)節(jié)上，分秒必爭地完成準(zhǔn)備工作，及時手術(shù)，否則將會延誤治療，造成嚴(yán)重后果。

　　二、病人思想方面的準(zhǔn)備

　　手術(shù)對病人是一極嚴(yán)重的心理應(yīng)激，多數(shù)病人懷有恐懼感。病人住院后，由于生活環(huán)境的改變，和工作、家庭聯(lián)系的暫時中斷，特別是對自身疾病的種種猜疑，病人的思想是很復(fù)雜的。對即將進行的手術(shù)治療，懷著各種各樣顧慮：害麻醉不滿意而術(shù)中疼痛：擔(dān)心手術(shù)后不能堅持工作和喪失勞動力;對腫瘤根治性手術(shù)的效果悲觀失望等。醫(yī)護人員應(yīng)和家屬、親友一起共同做過細的思想工作，有針對性解除病人的各種憂慮，增強病人與疾病斗爭的決心。同時，醫(yī)生和護士要優(yōu)質(zhì)服務(wù)和滿腔熱忱，無微不致的關(guān)懷，使病人對手術(shù)充滿信心，讓病人從醫(yī)護人員的言行中，建立起對手術(shù)的安全感和必勝的信念。

　　三、改善全身情況，增強病人對手術(shù)的耐受能力。

　　(一)病人耐受性的分級：根據(jù)病變程度、主要臟器功能狀態(tài)及全身健康情況，可將病人對手術(shù)的耐受性分成二類四級

　　(二)各類不同級病人術(shù)前準(zhǔn)備的要求

　　1.第一類病人：經(jīng)過一段時間一般準(zhǔn)備后即可進行手術(shù)。

　　2.第二類病人：耐受性差，需要對主要臟器的功能進行認真檢查，有針對性做好細致的特殊準(zhǔn)備后，才能考慮手術(shù)。如有必要，可分期手術(shù)，先采取簡單地緊急措施(如止血、氣管切開、結(jié)腸造瘺等)，暫時改善全身情況后，再徹底的手術(shù)。關(guān)于主要臟器失代償狀態(tài)的術(shù)前準(zhǔn)備，將隨有關(guān)章節(jié)加以介紹。

　　四、手術(shù)前的一 般準(zhǔn)備

　　(一)適應(yīng)性鍛煉：長期吸煙者，住院后應(yīng)立即戒煙。要求特殊體位下手術(shù)的病人(如甲狀腺手術(shù)，術(shù)中取頭后仰、頸部過伸姿勢)，術(shù)前2-3天應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，進行相應(yīng)的訓(xùn)練。術(shù)后病情需要較長時間臥床者，術(shù)前應(yīng)進行臥床大小便的練習(xí)。

　　(二)飲食的管理：中小手術(shù)飲食一般不需嚴(yán)格限制，但必需在術(shù)前12小時禁食，術(shù)前6小時禁飲，以防麻醉和手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐而誤吸入肺。胃腸道的較大手術(shù)，術(shù)前24-48小時開始改成流汁飲食，有幽門梗阻、慢性結(jié)腸梗阻者，禁食的時間還可提前。少數(shù)較復(fù)雜的手術(shù)如半肝切除，胰、十二指腸切除術(shù)和全胃切除術(shù)等，甚至要在術(shù)前3-5天開始進行深靜脈營養(yǎng)代替口服飲食。

　　(三)腸道的處理：局麻下的一般手術(shù)，腸道勿需準(zhǔn)備。需要全麻和硬膜外麻醉者，手術(shù)前一日晚和手術(shù)當(dāng)日清晨各灌腸一次，排出積存的糞塊，可減輕術(shù)后的腹脹，并防止麻醉后肛門松馳糞便污染手術(shù)臺。肛門和直腸常規(guī)手術(shù)如痔切除等，應(yīng)進行清潔灌腸，結(jié)、直腸的大手術(shù)(如直腸癌根治術(shù))，術(shù)前3-5天即開始每晚灌腸一次，并口服腸道抗菌藥物2-3天。

　　(四)手術(shù)前用藥：體質(zhì)差伴營養(yǎng)不良的病人，術(shù)前數(shù)日可適當(dāng)輸入適量的白蛋白液、復(fù)方氨基酸等，并口服各種維生素。惡性腫瘤如胃癌、大腸癌病人可輔助以免疫治療，可選用特異性轉(zhuǎn)移因子，白細胞介素-2及干擾素等。手術(shù)復(fù)雜和時間較長、或在感染區(qū)內(nèi)的手術(shù)，術(shù)前48小時開始預(yù)防性抗菌素的應(yīng)用，可使手術(shù)過程中血液內(nèi)和手術(shù)野內(nèi)保持一定濃度的抗菌素，對減少術(shù)后切口感染的發(fā)生率有一定作用。

　　(五)手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備：病情充許時，病人在手術(shù)前一日應(yīng)洗澡，洗頭和修剪指(趾)甲，并更換清潔的衣服，按各?？频囊筇耆ナ中g(shù)部位的毛發(fā)，清除皮膚污垢，范圍一般應(yīng)包括手術(shù)區(qū)周圍5-20公分，剃毛時應(yīng)避免損傷皮膚。備皮的時間，多數(shù)在手術(shù)前一日完成，部分骨、關(guān)節(jié)手術(shù)，無菌要求較嚴(yán)格，皮膚的準(zhǔn)備應(yīng)連續(xù)進行三天。手術(shù)前日晚主管醫(yī)師應(yīng)該仔細檢查皮膚準(zhǔn)備情況，如發(fā)現(xiàn)切口附近皮膚有破損、毛囊炎，應(yīng)推遲手術(shù)日期。

　　五、術(shù)前的特殊準(zhǔn)備：

　　各主要臟器手術(shù)前的準(zhǔn)備，將在有關(guān)章節(jié)詳細介紹，現(xiàn)僅舉例予以說明。術(shù)前的慢性貧血，營養(yǎng)不良的病人，應(yīng)給以高蛋白質(zhì)及高糖飲食，并補給各種維生素，必要時多次少量輸血或血漿。幽門梗阻的病人，常伴有較嚴(yán)重水與電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)加以糾正，同時每晚用溫鹽水洗胃一次，共3-5天，有利于胃粘膜炎癥與腫的改善。肝臟疾病的手術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)加強保肝措施，以增加肝糖元的儲備。

　　嬰幼兒有些器官發(fā)育不完善，基礎(chǔ)代謝率高，糖原儲備量較少，而且總血容量明顯低于成年人。手術(shù)前應(yīng)特別注意水、電解質(zhì)失調(diào)的糾正;宜常規(guī)應(yīng)用的維生素K，以糾正術(shù)中的出血傾向;即使是短時間禁食，術(shù)前也應(yīng)靜脈滴注5-10%的葡萄糖溶液。

　　老年人的重要生命器官逐漸出現(xiàn)退行性變，代償和應(yīng)激能力較差，消化和吸收功能日益減弱。另外，老年人常伴慢性心血管疾病和肺氣腫，對手術(shù)的耐受力相應(yīng)較弱。術(shù)前應(yīng)該特別注意改善心功和肺功，加強營養(yǎng)，糾正貧血，最大限度地增加手術(shù)的安全性。

　　六、術(shù)前24小時內(nèi)的準(zhǔn)備：

　　(一)查好血型及輸血前的交叉配合試驗，并根據(jù)手術(shù)的需要提前向血庫預(yù)約一定數(shù)量的全血和血漿。

　　(二)完成各項皮試：如奴弗卡因皮試及青霉素皮試，將皮試結(jié)果即時填寫在醫(yī)囑單上。

　　(三)簽好手術(shù)同意書：主要臟器的手術(shù)，創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多的大手術(shù)，術(shù)前均需向家屬或單位交待清楚，并簽好手術(shù)同意書。

　　(四)組織術(shù)前討論，制定手術(shù)方案：主要臟器折手術(shù)及病情危害的手術(shù)，應(yīng)組織有關(guān)人員參加討論，并作 詳細記錄。

　　(五)消化道手術(shù)，于手術(shù)日清晨放好胃腸減壓管。會陰及盆腔的手術(shù)，必要時術(shù)前插好導(dǎo)尿管

　　(六)術(shù)中需要行放射線造影、特殊化驗檢查和冰凍切片檢查時，主管醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日與有關(guān)科室取得聯(lián)系。

　　(七)遵照麻醉醫(yī)師的術(shù)前醫(yī)囑，按時給藥。精神特別緊張的病人，術(shù)前30分鐘可給一次量的鎮(zhèn)靜藥。

　　七、急診手術(shù)前的準(zhǔn)備：

　　除特別緊急的情況，如呼吸道梗阻，心跳驟停、腦疝及大出血等外，大多數(shù)急診室病人，仍應(yīng)爭取時間完成必要的準(zhǔn)備。首先在不延誤病情發(fā)展的前提下，進行必要的調(diào)查研究，盡量作出正確的估計，擬訂出較為切合實際的手術(shù)方案。其次要立即建立通暢的靜脈通道，補充適量的液體和血液，如為不能控制的大出血，應(yīng)在快速輸血的同時進行手術(shù)止血。伴有中毒性休克的病人，術(shù)前即應(yīng)開始抗感染治療，同時要糾正水、電解質(zhì)紊亂，迅速擴容改善微循環(huán)的灌注，必要時輔助以升壓藥及利尿藥，待休克情況有所改善時，再行手術(shù)治療。