臨床助理醫(yī)師輔導(dǎo):DIC的發(fā)病機(jī)制

　　DIC發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制十分復(fù)雜，許多方面至今仍未完全清楚。無論在何種原發(fā)病或何種觸發(fā)因素作用下發(fā)生DIC，必定有如下經(jīng)過：

　　(1)觸發(fā)凝血活化，產(chǎn)生大量Fbn，血小板被激活;

　　(2)生成的Fbn須能在微血管內(nèi)沉降下來，且纖溶酶(plasmin，PLn)活性不足以完全水解形成的Pbn;

　　(3)在DIC發(fā)生、發(fā)展過程中存在纖溶功能的變化，而且這種變化與微血栓形成和引起出血傾向等病理變化密切相關(guān)。

　　1、凝血系統(tǒng)的激活：凝血系統(tǒng)活化既存在順序性級(jí)聯(lián)反應(yīng)(，ascade)的特征，又存在正、負(fù)反饋使凝血反應(yīng)放大或受到一定限制的特征。在正常生理性止、凝血反應(yīng)中，主要由組織因子(TP)釋放和(或)表達(dá)并與FⅦa/FⅦ共同激活FX，啟動(dòng)凝血活化過程。在不同病理因素作用下，只要引起凝血瀑布鏈不同環(huán)節(jié)凝血因子的活化，如大量TF進(jìn)入循環(huán)，或VEC與白細(xì)胞損傷、激活，：使大量表達(dá)TP，或FX大量活化和凝血酶生成，都可以通過凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的正反饋放大作用和(或)抗凝作用相對(duì)或絕對(duì)的降低，引起過度的凝血反應(yīng)。

　　發(fā)生DIC時(shí)，微血栓是循環(huán)中生成的Fbn在微血管部分沉降下來形成的，還是直接在微血管內(nèi)產(chǎn)生的Fbn所形成的，還是兩種可能性都存在，尚無定論。但是，微循環(huán)部位開放的微血管床總?cè)萘颗c上游動(dòng)脈系統(tǒng)的血管容量比較明顯增大，血液通過該部時(shí)流速明顯變慢，血液與管壁內(nèi)皮細(xì)胞的接觸面也增大，加上微血管內(nèi)皮細(xì)胞的性質(zhì)也與較大血管內(nèi)皮細(xì)胞的性質(zhì)不盡相同，所以，大量促凝物質(zhì)或各種對(duì)VEC有損傷作用的因素進(jìn)入循環(huán)，易于在微血管部位使凝血系統(tǒng)激活，引起凝血與抗凝血平衡失調(diào)，導(dǎo)致微血栓形成。

　　2、血管運(yùn)動(dòng)活性和血液流動(dòng)性的改變：在原發(fā)病發(fā)生、發(fā)展以及不同觸發(fā)因素作用的過程中，常存在交感腎上腺髓質(zhì)興奮和(或)引起血管舒縮調(diào)節(jié)活性的改變，如損傷VEC產(chǎn)生內(nèi)皮細(xì)胞衍生松弛因子(endothelialcells-derivedrelaxingfactor，EDRF)和前列環(huán)素(PGI2)減少，內(nèi)皮素(endothelin，ET)生成增加;血小板產(chǎn)生的血栓烷A2(thromboxaneA2，TXA2)增加。這些介質(zhì)直接影響微血管的舒縮狀態(tài)，從而影響微血管內(nèi)血流。無論血管收縮、血流減少，還是血管舒張、血流瘀滯，都不利于促凝物質(zhì)和活化凝血因子從局部清除，而有利于Fbn在局部沉降。反應(yīng)過程中產(chǎn)生的PAF、組胺、緩激肽(bradykinin，BK)又能增加血管通透性，使局部血液變濃，粘度增高，同樣有利于微血栓的形成。

　　3、纖溶功能失調(diào)：(1)纖溶活性降低：各種因素使VEC受損：是DIC發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。損傷VEC失去了正常時(shí)的抗凝功能，例如VEC表面負(fù)電性降低，生成和吸附TFPI、ATⅢ一類抗凝物質(zhì)減少;VEC膜上的凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)減少、促進(jìn)PC活化的能力降低，使局部抗凝和纖溶功能降低。同時(shí)，VEC產(chǎn)生PAI-1增多和分泌t-PA減少，有利于Fbn在局部沉積。盡管局部纖溶活性無明顯降低，也可能由于微血管內(nèi)凝血過度亢進(jìn)，局部纖溶活性不足以發(fā)揮作用及時(shí)降解和清除生成的Fbn，使之得以沉降。因此，局部抗凝活性降低和纖溶活性絕對(duì)或相對(duì)低下，是透明微血栓得以形成和保留的又一重要條件。(2)繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)：DIC發(fā)展過程中，可同時(shí)存在原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)。繼發(fā)性纖維蛋白溶解(secondaryfibrinolysis)是指凝血系統(tǒng)活化時(shí)產(chǎn)生某些因子，相繼引起纖溶系統(tǒng)激活的過程。其生理意義在于發(fā)揮溶解凝血活化產(chǎn)物Fbn的作用以限制其生成量，維持凝血與纖溶的相對(duì)平衡。DIC時(shí)繼發(fā)性纖溶功能過度增強(qiáng)，在使微血栓溶解的同時(shí)，加劇了機(jī)體止、凝血功能的障礙而引起出血(詳見下述)，具有病理性作用。繼發(fā)性纖溶過度增強(qiáng)也是DIC，尤其是急性DIC的特征之一。

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