臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):甲狀腺機(jī)能減退癥(2)

　　臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):甲狀腺機(jī)能減退癥(2)

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　(一)間接依據(jù)

　　1.血紅蛋白及紅細(xì)胞減少常呈輕、中等度貧血，低血色素小紅細(xì)胞型，正常紅細(xì)胞型，大紅細(xì)胞型三者均可發(fā)生。

　　2.跟腱反射時(shí)間延長常大于360mS，嚴(yán)重者可達(dá)500～600mS. 3.基礎(chǔ)代謝率降低常在-35%～-45%，有時(shí)可達(dá)-70%。環(huán)球網(wǎng)校

　　4.血脂病因始于甲狀腺者，膽固醇常大于300mg/dl，病因始于垂體或下丘腦者膽固醇多屬正常或偏低，但在克汀病嬰兒，可無高膽固醇血癥。甘油三酯增高，LDL增高，HDL-膽固醇降低。

　　5.血胡蘿卜素增高。

　　6.磷酸肌酸激酶(CPK)乳酸脫氫酶(LDH)增高，17-酮類固醇，17-羥皮質(zhì)類固醇降低。糖耐量試驗(yàn)呈扁平曲線，胰島素反應(yīng)延遲。

　　7.鈣磷測定血清鈣、磷正常，尿鈣排泄下降，糞鈣排泄正常，糞、尿磷排泄正常，血AKP在本病嬰兒及青年中降低。

　　8.心電圖示低電壓、竇性心動(dòng)過緩、T波低平或倒置，偶有P-R間期過長(A-V傳導(dǎo)阻滯)及QRS波時(shí)限增加。

　　9.X線檢查甲狀腺激素作用于骨的生長和成熟，尤其與后者關(guān)系較大，故骨齡的檢查有助于呆小病的早期診斷。X線片上骨骼的特征有：成骨中心出現(xiàn)和成長遲緩(骨齡延遲)：骨骺與骨干的愈合延遲：成骨中心骨化不均勻呈斑點(diǎn)狀(多發(fā)性骨化灶)。95%呆小病患者蝶鞍的形態(tài)異常。7歲以上患兒蝶鞍常呈圓形增大，經(jīng)治療后蝶鞍可縮小：7歲以下患兒蝶鞍表現(xiàn)為成熟延遲，呈半圓形，后床突變尖，鞍結(jié)節(jié)扁平。心影于胸片上常彌漫性為雙側(cè)增大，記波攝影及超聲波檢查示心包積液，治后可完全恢復(fù)。

　　10.腦電圖檢查某些呆小病者腦電圖有彌漫性異常，頻率偏低，節(jié)律不齊，有陣發(fā)性雙側(cè)Q波，無a波，表現(xiàn)腦中樞功能障礙。

　　(二)直接依據(jù)

　　1.血清TSH最有用的檢測項(xiàng)目是血清TSH.甲狀腺性甲減，TSH可升高;而垂體性或下丘腦性甲減，則偏低乃至測不出，可伴有其他垂體前葉激素分泌低下。不管何種類型甲減，血清總T4和FT4均多低下。血清T3測定輕癥患者可在正常范圍，在重癥患者可以降低，臨床無癥狀或癥狀不明顯的亞臨床型甲減中部分患者血清T3，T4可均正常。此系甲狀腺分泌T3、T4減少后，引起TSH分泌增多進(jìn)行代償反饋的結(jié)果。部分患者血清T3正常而T4降低，這可能是甲狀腺在TSH刺激下或碘不足情況下合成生物活性較強(qiáng)的T3相對(duì)增多，或周圍組織中的T4較多地轉(zhuǎn)化為T3的緣故。因此T4降低而T3正?？梢暈檩^早期診斷甲減的指標(biāo)之一。在新生兒用臍帶血常規(guī)測定T4，為呆小病的一種篩選試驗(yàn)。此外，在患嚴(yán)重疾患且甲狀腺功能正常的病人及老年正常人中，血清T3可降低故T4濃度在診斷上比T3濃度更為重要。由于總T3，T4可受TBG的影響，故可測定游離T3，T4(FT3，F(xiàn)T4)協(xié)助診斷。

　　2.血漿蛋白結(jié)合碘(plasma protein bound iodine，簡稱PBI)

　　甲減患者PBI測定常低于正常，多在3～4μg/dl以下。

　　3.甲狀腺吸131碘率明顯低于正常，常為低平曲線，而尿中131碘排泄量增大。

　　4.血清促甲狀腺激素(TSH)測定測定TSH對(duì)甲減有極重要意義，較T4、T3為大，其正常值為0～4μu/ml，以10μu/ml為高限(本院為2±1ng/ml)。如本病因甲狀腺本身破壞引起者TSH顯著升高，常>20μu/ml，如<10μu/ml且甲狀腺激素血濃度降低，則表示垂體TSH儲(chǔ)備功能降低，屬繼發(fā)于下丘腦或垂體性甲減，但根據(jù)下丘腦-垂體病情輕重，TSH可正常，偏低或明顯降低。

　　5.反T3(rT3)

　　在甲狀腺性及中樞性甲減中降低，在周圍性甲減中可能增高。

　　6.促甲狀腺激素(TSH)興奮試驗(yàn)以了解甲狀腺對(duì)TSH刺激的反應(yīng)。如用TSH后攝131碘率不升高，提示病變?cè)l(fā)于甲狀腺，故對(duì)TSH刺激不發(fā)生反應(yīng)。

　　7.促甲狀腺激素釋放激素試驗(yàn)(簡稱TRH興奮試驗(yàn))

　　方法詳見“甲狀腺功能測定”。如TSH原來正?；蚱驼?，在TRH刺激后引起升高，并呈延遲反應(yīng)，表明病變?cè)谙虑鹉X。如TSH為正常低值至降低，正?；蚵愿叨鳷RH刺激后血中TSH不升高或呈低(弱)反應(yīng)，表明病變?cè)诖贵w或?yàn)榇贵wTSH貯備功能降低。如TSH原屬偏高，TSH刺激后更明顯，表示病變?cè)诩谞钕佟?/p>

　　8.抗體測定病因與自身免疫有關(guān)者，血液中可測出抗甲狀腺球蛋白，抗微粒體抗體等。

　　診斷

　　血清 TSH 增高， FT 4 減低，原發(fā)性甲減即可以成立。如血清 TSH 正常， FT 4 減低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需做 TRH 試驗(yàn)來區(qū)分。

　　鑒別診斷

　　1、確診甲減者，應(yīng)進(jìn)一步按實(shí)驗(yàn)室檢查來鑒定病變部位，并盡可能作出病因診斷。

　　2、伴垂體增大、高催乳素血癥者，應(yīng)排除催乳素瘤。甲狀腺性甲減伴溢乳甚至垂體增大者，補(bǔ)充TH治療后可恢復(fù)正常。

　　3、低 T 3 綜合征 (euthyroid sick syndrome ， ESS)

　　指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低 T 3 的綜合征。嚴(yán)重的全身性疾病、創(chuàng)傷和心理疾病等都可導(dǎo)致甲狀腺激素水平的改變，它反映了肌體內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病的反應(yīng)。主要表現(xiàn)在血清 TT3 、 FT 3 水平減低 ， 血清 rT3 增高，血清 T 4 、 TSH 水平正常。疾病的嚴(yán)重程度一般與 T 3 降低的程度相關(guān)，疾病危重時(shí)也可出現(xiàn) T 4 水平降低。 ESS 的發(fā)生是由于：① 5‘ 脫碘酶的活性被抑制，在外周組織中 T 4 向 T 3 轉(zhuǎn)換減少;② T 4 的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活， T 4 轉(zhuǎn)換為 rT 3 增加，故血清 T 3 減低，血清 rT3 增高。

　　治療

　　本病一般不能治愈，需要終身替代治療。

　　(一)呆小病治療愈早，療效愈好。初生期呆小病最初口服三碘甲狀腺原氨酸5μg每8小時(shí)一次及L-甲狀腺素鈉(T4)25μg/d，3天后，T4增加至37.5μg/d，6天后T3改至2.5μg，每8小時(shí)一次。在治療進(jìn)程中T4逐漸增至每天50μg，而T3逐漸減量至停用?；騿斡肨4治療，首量25μg/d以后每周增加25μg/d，3～4周后至100μg/d，以后進(jìn)增緩慢，使血清T4保持9～12μg/dl，如臨床療效不滿意，可劑量略加大。年齡為9月至2歲的嬰幼兒每天需要50～150μgT4，如果其骨骼生長和成熟沒有加快，甲狀腺激素應(yīng)增加。雖然TSH值有助于了解治療是否適當(dāng)，但是，從臨床癥狀改善來了解甲減治療的情況比測定血清T4更為有效。治療應(yīng)持續(xù)終身。

　　(二)幼年粘液性水腫治療與較大的呆小病患兒相同。

　　(三)成人粘液性水腫用甲狀腺激素替代治療效果顯著，并需終身服用。使用的藥物制劑有合成甲狀腺激素及從動(dòng)物甲狀腺中獲得的甲狀腺蛋白：

　　1.甲狀腺片應(yīng)用普遍，從小劑量開始，每日15～30mg，最終劑量為120～240mg.已用至240mg而不見效應(yīng)考慮診斷是否正確或?yàn)橹車图诇p。當(dāng)治療見效至癥狀改善，脈率及基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常時(shí)應(yīng)將劑量減少至適當(dāng)?shù)木S持量，大約每日為90～180mg.如果停藥，癥狀常在1～3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。治療過程中如有心悸，心律不齊，心動(dòng)過速，失眠，煩躁，多汗等癥狀，應(yīng)減少用量或暫停服用。

　　2.L-甲狀腺素鈉(T4)或三碘甲狀腺原氨酸(T3)

　　T4100μg或T320～25μg相當(dāng)于干甲狀腺片60mg.應(yīng)從小劑量開始，T4每日2次，每次口服25μg，以后每1～2周增加50μg，最終劑量為200～300μg，但一般每日維持量約為100～150μgT4.T3每日劑量為60～100μg.T3的作用比T4和干甲狀腺制劑快而強(qiáng)，但作用時(shí)間較短，作為替代治療則干甲狀腺片和T4比T3優(yōu)越。由于甲狀腺干制劑生物效價(jià)不穩(wěn)定，而以T4片治療為優(yōu)。

　　3.T4和T3的混合制劑T4和T3按4∶1的比例配成合劑或片劑，其優(yōu)點(diǎn)是有近似內(nèi)生性甲狀腺激素的作用。年齡較輕不伴有心臟疾患者，初次劑量可略偏大，劑量遞增也可較快。如干甲狀腺片可從每日60mg開始，2周后每日再增60mg至需要維持量。

　　4.甲狀腺提取物，USP和純化的豬甲狀腺球蛋白已用于臨床。

　　老年患者劑量應(yīng)酌情減少。伴有冠心病或其他心臟病史以及有精神癥狀者，甲狀腺激素更應(yīng)從小劑量開始，并應(yīng)更緩慢遞增。如干甲狀腺片以每日15mg開始，每兩周或更久才增加一次，每次15mg，直至適當(dāng)?shù)木S持量。如導(dǎo)致心絞痛發(fā)作，心律不齊或精神癥狀，應(yīng)及時(shí)減量。

　　由于血清T3，T4濃度的正常范圍較大，甲減患者的病情輕重不一，對(duì)甲狀腺激素的需求及敏感性也不一致，故治療中應(yīng)個(gè)體化。垂體前葉功能減退且病情較重者，為防止發(fā)生腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全，甲狀腺激素的治療應(yīng)在皮質(zhì)激素替代治療后開始。

　　周圍型甲減治療較困難可試用較大劑量T3.伴有貧血的患者，應(yīng)給予鐵劑，葉酸，維生素B12或肝制劑。鐵劑治療時(shí)尚須注意胃酸水平，低者須補(bǔ)充。

　　有心臟癥狀者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黃，在應(yīng)用甲狀腺制劑后心臟體征及心電圖改變等均可逐漸消失。

　　粘液性水腫患者對(duì)胰島素，鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑甚敏感，可誘發(fā)昏迷，故使用宜慎。

　　(四)粘液性水腫昏迷的治療：

　　1.甲狀腺制劑由于甲狀腺片及T4作用太慢，故必須選用快速作用的三碘甲狀腺原氨酸(T3)。開始階段，最好用靜脈注射制劑(D，L-三碘甲狀腺原氨酸)，首次40～120μg，以T3每6小時(shí)靜注5～15μg，直至病人清醒改為口服。如無此劑型，可將三碘甲狀腺原氨酸片劑研細(xì)加水鼻飼，每4～6小時(shí)一次，每次20～30μg.無快作用制劑時(shí)可采用T4，首次劑量200～500μg靜脈注射，以后靜脈注射25μg，每6小時(shí)一次或每日口服100μg.也有人主張首次劑量T4200μg及T350μg靜脈注射，以后每日靜脈注射T4100μg及T325μg.也可采用干甲狀腺片，每4～6小時(shí)一次，每次40～60mg，初生兒劑量可稍大，以后視病情好轉(zhuǎn)遞減，有心臟病者，起始宜用較小量，為一般用量的1/5～1/4. 2.給氧，保持氣道通暢，必要時(shí)可氣管切開或插管，保證充分的氣體交換。

　　3.保暖，用增加被褥及提高室溫等辦法保暖，室內(nèi)氣溫調(diào)節(jié)要逐漸遞增，以免耗氧驟增對(duì)病人不利。

　　4.腎上腺皮質(zhì)激素，可每4～6小時(shí)給氫化可的松50～100mg，清醒后遞減或撤去。

　　5.積極控制感染。

　　6.升壓藥。經(jīng)上述處理血壓不升者，可用少量升壓藥，但升壓藥和甲狀腺激素合用易發(fā)生心率紊亂。

　　7.補(bǔ)給葡萄糖液及復(fù)合維生素B，但補(bǔ)液量不能過多，以免誘發(fā)心力衰竭。環(huán)球網(wǎng)校

　　經(jīng)以上治療，24小時(shí)左右病情有好轉(zhuǎn)，則一周后可逐漸恢復(fù)。如24小時(shí)后不能逆轉(zhuǎn)，多數(shù)不能挽救。

　　預(yù)防

　　極其重要，對(duì)于地方性克汀病孕婦胚胎期缺碘是發(fā)病關(guān)鍵。因此，地方性甲狀腺腫流行區(qū)，孕婦應(yīng)供應(yīng)足夠碘化物，妊娠最后3～4月每日可加服碘化鉀20～30mg.妊娠合并Graves病用硫脲類藥物治療者，應(yīng)盡量避免劑量過大，并同時(shí)加用小劑量干甲狀腺制劑。妊娠合并甲亢禁用放射性131碘治療，診斷用的示蹤劑避免口服，但可作體外試驗(yàn)。

　　目前在國內(nèi)地方性甲狀腺腫流行區(qū)，由于大力開展了碘化食鹽及碘油等防治工作，呆小病已非常少見。

　　成人的甲狀腺機(jī)能減退，不少由于手術(shù)切除或使用放射性131碘治療甲亢引起，必須掌握甲狀腺功能切除的多少和放射性131碘的劑量，避免切除過多和劑量過大等因素導(dǎo)致本癥。

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