臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):斷肢再植的適應(yīng)癥與禁忌癥

　　(一)傷員全身情況能否耐受手術(shù)。斷肢常由較大暴力所致，往往并發(fā)創(chuàng)傷性休克及其它重要臟器損傷。在診斷、處理時(shí)，既要注意局部情況，更要有全局觀點(diǎn)，以挽救生命為前提，首先處理休克或重要臟器損傷，斷肢可暫行冷藏保存，待傷員全身情況許可后再行再植手術(shù)。對一些創(chuàng)傷重，全身情況一時(shí)難以糾正的病例，應(yīng)放棄肢體的再植，切不可冒然行事，否則可能導(dǎo)致全身情況惡化，甚至死亡，根本談不上肢體的成活及恢復(fù)功能。

　　(二)局部條件。再植的目的是為了恢復(fù)肢體的功能，絕非單純?yōu)榱舜婊睢Ｒ虼艘髷嚯x肢體必須有一定的完整性。如果組成肢體功能的重要組織如神經(jīng)、血管、骨骼、肌肉等已經(jīng)毀損，則不能再植。有的上肢撕脫全斷，神經(jīng)自椎間孔內(nèi)離斷無法修復(fù)，即使血管接通肢體成活，也不能恢復(fù)功能，反成累贅，喪失再植的實(shí)際意義，因此不能再植。對大腿離斷的病例，目前絕大多數(shù)老師均認(rèn)為屬斷肢再植的禁忌癥。因大腿有豐富的肌肉組織，缺血可使大量肌組織變性、壞死，分解出大量有害物質(zhì)，引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)，甚至導(dǎo)致死亡。另外，由于離斷平面高，傷情很重，多數(shù)傷員全身情況差，難以耐受再植手術(shù)，且神經(jīng)修復(fù)效果較差，成活后的功能不理想。

　　(三)再植的時(shí)限與環(huán)境溫度。肢體離斷時(shí)間過長，因缺氧等原因，細(xì)胞變性、分解，最后形成不可逆性改變。即使再植后血流恢復(fù)，肢體仍不免壞死。特別是肌肉組織對缺血的耐受性較差，組織在缺氧和分解過程中產(chǎn)生大量毒素，吸收入血后可引起嚴(yán)重中毒，甚至死亡。因此，時(shí)間因素是重要的。在考慮時(shí)間因素的同時(shí)，應(yīng)把環(huán)境溫度等影響因素考慮在內(nèi)。當(dāng)肢體離斷后，組織細(xì)胞并非立即死亡，仍能依靠組織內(nèi)殘存的營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行微弱的新陳代謝。環(huán)境溫度愈高，組織細(xì)胞的新陳代謝就愈旺盛，斷肢缺血耐受時(shí)間就愈短。相反，環(huán)境溫度低，新陳代謝減慢，斷肢缺血耐受時(shí)間就相應(yīng)延長。另外，還應(yīng)考慮到肢體離斷平面的影響。離斷平面高，肌肉豐富的肢體，耐受缺血的時(shí)間較短;離斷平面低，肌肉較少的肢體，耐受缺血的時(shí)間較長?？傊?，目前還沒有一個(gè)絕對的再植時(shí)間限度，應(yīng)根據(jù)具體情況，將各種影響因素綜合起來，作出正確的判斷。過去有人提出“超過6小時(shí)以上就不能再植”的觀點(diǎn)，經(jīng)實(shí)踐證明是錯(cuò)誤的。有許多再植成功的病例，都超過了6小時(shí)。對經(jīng)過低溫保存，離斷平面較低的斷肢，再植的時(shí)間指征可以適當(dāng)放寬，但也不能沒有限度。缺血時(shí)間過長，組織已發(fā)生較明顯的變性、壞死的肢體，強(qiáng)行再植可以危及生命，應(yīng)視為禁忌。

　　(四)技術(shù)條件。應(yīng)有經(jīng)過專門訓(xùn)練，具備豐富的專業(yè)知識和熟練的操作技巧的人才以及必需的設(shè)備條件，方能實(shí)施再植手術(shù)。否則應(yīng)迅速后送到有條件的醫(yī)院，避免或減少因技術(shù)原因造成的再植失敗或再植成活后肢體無功能恢復(fù)等問題。

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