2020年臨床助理醫(yī)師考點(diǎn)：急腹癥的治療措施有哪些？

急腹癥病情急、重，需結(jié)合病史、體檢、輔助檢查迅速做出基本判斷，并制定及時、有效的治療方案。暫時難以明確診斷者應(yīng)積極對癥治療、密切觀察病情變化，病情觀察過程中應(yīng)禁用嗎啡類止痛藥，以防掩蓋病情，避免使用瀉劑或灌腸，以免促使病情發(fā)展。

急腹癥的治療

首先注意病人的全身情況，包括神志、呼吸、脈搏、血壓等，如有休克表現(xiàn)應(yīng)盡快搶救休克，一旦休克好轉(zhuǎn)即根據(jù)病情轉(zhuǎn)入下一步治療。值得提出的是在有些情況下休克的病因不去除，休克往往不能穩(wěn)定地好轉(zhuǎn)，如紋窄性腸阻時腸壞死繼續(xù)發(fā)展常常需要在搶救休克的同時進(jìn)行手術(shù)治療，去除休克的病因才能搶救病人的生命。

暫時難以明確診斷者應(yīng)積極對癥治療、密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)及抗感染治療。病情觀察過程中應(yīng)禁用嗎啡類止痛藥，以防掩蓋病情，避免使用瀉劑或灌腸，以免促使病情發(fā)展。

藥物治療

抗生素治療

頭孢菌素類

如頭孢唑林、頭孢替安、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢美唑、頭孢西丁、氧氟頭孢、頭孢哌酮/舒巴坦;碳青霉烯類。主要針對存在感染性因素的急腹癥，適合革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌感染者。

氟喹諾酮類

如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，為廣譜抗生素，對病原菌感染不明確的情況下可以選用。

抗厭氧菌藥物

比如甲硝唑、奧硝唑等，針對存在厭氧菌感染者。

解痙止痛類藥物

在急腹癥病因未明確前禁止使用。對于病因明確者，比如急性膽囊炎、膽囊結(jié)石者建議應(yīng)在早期階段開始使用止痛劑，但強(qiáng)調(diào)嚴(yán)密監(jiān)測病情變化的基礎(chǔ)上使用。臨床常用阿托品、山莨菪堿654-2或間苯三酚肌注或靜脈注射，同時可與異丙嗪、哌替啶肌注增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。阿片類鎮(zhèn)痛藥如鹽酸嗎啡和其他類似類型的藥物(如非阿片類鎮(zhèn)痛藥)會導(dǎo)致Oddi括約肌收縮，這可能會提高膽管壓力，因此必須謹(jǐn)慎使用。

手術(shù)治療

手術(shù)原則為救命為先，其次為根治疾病，爭取做比較徹底的手術(shù)，一次性解決問題，如急性膽囊炎行膽囊切除術(shù)，腸壞死行腸切除，胃十二指腸潰瘍急性穿孔行胃大部切除術(shù)。但應(yīng)根據(jù)具體情況決定，如病情危重不能耐受徹底手術(shù)，或腹腔感染嚴(yán)重、不適合做徹底的手術(shù)就應(yīng)考慮分期手術(shù)，如急性膽囊炎只能做膽囊造口術(shù)，腸梗阻只能做腸造口術(shù)，胃十二指腸潰瘍急性穿孔只能做穿孔修補(bǔ)術(shù)等，待病情允許時再考慮行二次徹底手術(shù)。

當(dāng)診斷不能明確時也可行急診手術(shù)探查，其適應(yīng)證為：

疑有腹腔內(nèi)活動性、進(jìn)行性出血;

疑有腸壞死或腸穿孔呈現(xiàn)全腹腹膜炎者;

經(jīng)非手術(shù)治療病情無明顯好轉(zhuǎn)反而加重者。

診斷明確者應(yīng)考慮手術(shù)治療，基本上分三種情況：

需要立即手術(shù)者

如急性化膿性或壞疽性闌尾炎，伴有發(fā)熱、黃疽、甚至低血壓的急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻，發(fā)生在飯后且有彌漫性腹膜炎的胃十二指腸潰瘍急性穿孔等。

暫時不需要手術(shù)者

如急性單純性闌尾炎、急性膽囊炎，無高熱、黃疽，胃十二指腸潰瘍急性穿孔發(fā)生在空腹或腹膜炎局限等。此類患者在保守治療的同時密切關(guān)注病情變化，根據(jù)病情權(quán)衡是否手術(shù)，避免延誤治療。

不需要手術(shù)者

如水腫型急性胰腺炎等。急腹癥的治療中需要指出的是有時盡管病人需緊急手術(shù)，但因并發(fā)休克、脫水、電解質(zhì)紊亂或有心肺功能衰竭等疾病手術(shù)危險性很大，應(yīng)給予一定時間的糾正準(zhǔn)備后方可比較安全地施行手術(shù)。但如果病情的危急程度和不及時處理的危險性超過上述情況，為挽救病人的生命應(yīng)立即手術(shù)，并于術(shù)中、術(shù)后給予糾正。

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