2020年臨床助理醫(yī)師備考考點(diǎn)：急性白血病的治療方案

急性白血病的治療

根據(jù)病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層，按照患方意愿、經(jīng)濟(jì)能力，選擇并設(shè)計(jì)最佳完整、系統(tǒng)的治療方案?？紤]治療需要減少病人反復(fù)穿刺的痛苦，建議留置深靜脈導(dǎo)管。適合行異基因造血干細(xì)胞移植者應(yīng)抽血做HLA配型。急性白血病的治療措施如下：

1、一般治療

（1）防治感染

白血病病人常伴有粒細(xì)胞減少或缺乏，特別在化療、放療后粒細(xì)胞缺乏將持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，此時(shí)病人宜住層流病房或消毒隔離病房。粒細(xì)胞集落刺激因子可縮短粒細(xì)胞缺乏期，可以在化療間期使用，老年、強(qiáng)化療或伴感染的急性粒細(xì)胞白血病。發(fā)熱應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并迅速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。

（2）成分輸血支持

嚴(yán)重貧血可吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb>80g/L，血小板計(jì)數(shù)過低會(huì)引起出血，需輸注單采血小板懸液。為預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病，輸血前應(yīng)將含細(xì)胞成分的血液輻照，以滅活其中的淋巴細(xì)胞。

（3）防治高尿酸血癥腎病

由于白血病細(xì)胞大量破壞，特別在化療時(shí)更甚，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生高尿酸血癥腎病。因此應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水。最好24小時(shí)持續(xù)靜脈補(bǔ)液，使每小時(shí)尿量>150ml/m2并保持堿性尿。少數(shù)病人對(duì)別嘌醇會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚過敏，應(yīng)予注意。當(dāng)病人出現(xiàn)少尿、無尿、腎功能不全時(shí)，應(yīng)按急性腎衰竭處理。

2、急癥治療

緊急處理高白細(xì)胞血癥：當(dāng)循環(huán)血液中白細(xì)胞數(shù)>100×10^9/L，病人可產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯癥，表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、反應(yīng)遲鈍、言語不清、顱內(nèi)出血等。病理學(xué)顯示白血病血栓栓塞與出血并存，高白細(xì)胞不僅會(huì)增加病人早期死亡率，也增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。因此當(dāng)血中白細(xì)胞>100×10^9/L時(shí)，就應(yīng)緊急使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞，同時(shí)給予水化和化療，根據(jù)情況采用化療。

3、藥物治療

（1）誘導(dǎo)緩解治療

長(zhǎng)春新堿和潑尼松組成的方案是急性白血病的基本方案，主要毒副作用為末梢神經(jīng)炎和便秘。也可以再加蒽環(huán)類藥物，但需要警惕蒽環(huán)類藥物的心臟毒性，或再加門冬酰胺酶或培門冬酶。

（2）緩解后治療

緩解后急性白血病的治療一般分強(qiáng)化鞏固和維持治療兩個(gè)階段。強(qiáng)化鞏固治療主要有化療和造血干細(xì)胞移植兩種方式，目前化療多數(shù)采用間歇重復(fù)原誘導(dǎo)方案，定期給予其他強(qiáng)化方案的治療。強(qiáng)化治療時(shí)化療藥物劑量宜大，不同種類要交替輪換使用以避免耐藥，如高劑量甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤。高劑量甲氨蝶呤的主要副作用為黏膜炎，肝腎功能損害，故在治療時(shí)需要充分水化、堿化和及時(shí)亞葉酸鈣解救。

4、手術(shù)治療

造血干細(xì)胞移植是急性淋巴細(xì)胞白血病極為重要的強(qiáng)化治療手段，是高危病人治愈的主要方法，也是復(fù)發(fā)難治患者挽救性治療的重要選擇。根據(jù)干細(xì)胞的來源可分為異體移植和自體移植，按預(yù)處理方案的強(qiáng)度可分為清髓性和非清髓性移植。異體移植可誘導(dǎo)移植物抗白血病作用而降低復(fù)發(fā)，但移植并發(fā)癥多，移植相關(guān)死亡率高。自體移植的并發(fā)癥少，移植相關(guān)死亡率高低，復(fù)發(fā)率也高。

5、營(yíng)養(yǎng)治療

維持營(yíng)養(yǎng)，急性白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化療、放療引起病人消化道黏膜炎及功能紊亂時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給病人高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

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