2020年臨床助理醫(yī)師心血管系統(tǒng)備考習題（心包疾病和心臟損傷）

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1、患者男性，30 歲。發(fā)熱1周伴胸痛，用硝酸甘油無效，體檢：心音低沉，有舒張期附加音，血壓110/80mmHg(14.7/10.7kPa)，肘部靜脈壓180mmH2O。心電圖：ST段抬高，弓背向下，未見病理性Q波，可能的診斷是

A、縮窄性心包炎

B、變異性心絞痛

C、急性滲出性心包炎

D、穩(wěn)定型心絞痛

E、急性心肌梗死

2、患者女性，26歲。因氣促1周就診，查體頸靜脈怒張，血壓90/75mmHg，心界向兩側擴大，心率120次/分，律齊，心音遙遠，肝肋下3指，移動性濁音(-)，首先考慮的診斷是

A、肝硬化

B、肺栓塞

C、急性纖維蛋白性心包炎

D、冠心病

E、急性滲出性心包炎

3、男性，44歲，因氣急伴腹脹半年。近1周癥狀加重入院。體檢：氣急半臥位。頸靜脈怒張，心界不大，心尖搏動不明顯。心率100次/分，律齊。心音低鈍，各瓣膜區(qū)無雜音。兩肺底有少量啰音。腹膨隆，肝肋下4指，壓痛，肝頸回流征陽性。腹腔積液征(+)，下肢不腫，血壓95/80mmHg，心電圖示低電壓胸導T波低平。最可能的診斷是

A、肝硬化腹腔積液

B、擴張型心肌病

C、限制型心肌病

D、縮窄性心包炎

E、慢性心包炎

4、22歲男性，胸痛，同時伴發(fā)熱，氣急，心界明顯擴大，心尖搏動位于心濁音界左緣內側約2cm，肝肋下5cm，心電圖示竇性心動過速，低電壓，最可能的診斷是

A、急件心肌梗死

B、急性心包炎

C、感染性心內膜炎

D、擴張型心肌病

E、病毒性心肌炎

5、23歲女性，訴發(fā)熱伴心前區(qū)隱痛數(shù)日，吸氣時疼痛，體檢：體溫39.2℃，血壓107/78mmHg，心率110次/分，心電圖示：ST段抬高。入院后第3天測靜脈壓28cm H2O，最可能的診斷是

A、肺炎

B、急性心肌梗死

C、肺梗死

D、急性心包炎

E、急性胸膜炎

6、23歲女性，胸部隱痛5日，伴低熱，氣促。查體：心界明顯擴大，心尖搏動位于心濁音界內2cm，肝于肋下5cm。心電圖示竇性心動過速，低電壓，廣泛性T波低平。本例最可能的診斷為

A、病毒性心肌炎

B、感染性心內膜炎

C、急性心包炎

D、擴張型心肌病

E、風濕性心肌炎

7、45歲男性，心前區(qū)持續(xù)性疼痛1周。查體：重病容，體溫38.8℃，血壓100/70mmHg，頸靜脈怒張，心界向兩側擴大，心率120次/分。心音弱。心律整，無雜音，心電圖I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V1至V5導聯(lián)。ST段弓背向下抬高，T波倒置。最可能的診斷

A、變異型心絞痛

B、急性下壁兼廣泛前壁心肌梗死

C、中間綜合征

D、急性肺動脈栓塞

E、急性心包炎

8、30歲女性，訴發(fā)熱伴心前區(qū)隱痛，呼吸困難，頸靜脈怒張，體檢：體溫39.2℃，血壓120/78mmHg，心率110次/分，心電圖示：ST段抬高，診斷為急性心包炎，治療方法是

A、使用非甾體抗炎藥

B、心包穿刺

C、使用糖皮質激素

D、使用β受體阻滯劑

E、心包切除術

9、男性，46歲。因心臟進行性擴大6年，曾住院診斷為擴張型心肌病，本次因氣急加重，浮腫明顯1周來診，門診檢查后疑有大量心包積液，下列哪項最支持此診斷

A、吸氣時收縮壓較吸氣前降低10mmHg

B、心電圖示肢導聯(lián)低電壓

C、心音弱

D、心界向兩側移動

E、頸靜脈怒張

10、男性，18歲，不慎被車床擊傷左胸部來急診，檢查時高度懷疑有心包積血，此時可能出現(xiàn)下列哪種脈搏

A、短絀脈

B、交替脈

C、奇脈

D、水沖脈

E、細脈

答案部分請翻至下頁

1、【正確答案】 C

【答案解析】 急性滲出性心包炎，心音低遠，心電圖ST段抬高，呈弓背向下型，未見病理性Q波。

2、【正確答案】 E

【答案解析】 滲出性心包炎主要表現(xiàn)為呼吸困難，心界擴大，心臟壓塞征象即頸靜脈怒張，動脈壓下降，心音低鈍，故選E。

3、【正確答案】 D

【答案解析】 這道題選D。

題干顯示患者病程半年，急性加重，各瓣膜區(qū)無雜音，心界不大，排除心肌病和瓣膜病，需要考慮心包疾病，患者有上下腔靜脈均瘀血的癥狀(頸靜脈怒張，肝頸回流征陽性，肝肋下4指)，可以排除A，要產生心包填塞這樣的結果，需要考慮2種心包疾病：縮窄性心包炎和大量心包積液，但患者心界不大，排除心包積液，而慢性心包炎不夠準確，因此選D。

4、【正確答案】 B

【答案解析】 急性心包炎

癥狀：心前區(qū)疼痛為主要癥狀。

心臟體征：心尖搏動減弱、消失或出現(xiàn)于心濁音界左緣內側處。心濁音界向兩側擴大、相對濁音區(qū)消失，患者由坐位轉變?yōu)榕P位時第二、三肋間的心濁音界增寬。心音輕而遠，心率快。少數(shù)患者在胸骨左緣第三、四肋間可聽得舒張早期額外者(心包叩擊音)，此音在第二心音后0.1秒左右，聲音較響，呈拍擊樣，是由于心室舒張時受心包積液的限制，血流突然中止，形成旋渦和沖擊心室壁產生震動所致。

心電圖：心包積液時有QRS低電壓，常有竇性心動過速。

患者符合急性心包炎的臨床癥狀，故答案選擇B。

5、【正確答案】 D

【答案解析】 急性心包炎

癥狀：心前區(qū)疼痛為主要癥狀。

心臟體征：心尖搏動減弱、消失或出現(xiàn)于心濁音界左緣內側處。心濁音界向兩側擴大、相對濁音區(qū)消失，患者由坐位轉變?yōu)榕P位時第二、三肋間的心濁音界增寬。心音輕而遠，心率快。少數(shù)患者在胸骨左緣第三、四肋間可聽得舒張早期額外者(心包叩擊音)，此音在第二心音后0.1秒左右，聲音較響，呈拍擊樣，是由于心室舒張時受心包積液的限制，血流突然中止，形成旋渦和沖擊心室壁產生震動所致。

心電圖：心包積液時有QRS低電壓，常有竇性心動過速。

患者符合急性心包炎的臨床癥狀，故答案選擇D。

6、【正確答案】 C

【答案解析】 肝于肋下5cm，提示瘀血性肝腫大，需要考慮靜脈回流受阻或者全心衰，心電圖示低電壓，需要考慮心肌嚴重受損或者大量心包積液，綜合上面需要考慮ACD，但是心尖搏動位于心濁音界內2cm，而心界明顯擴大提示心臟本身沒有擴大，是心包積液引起的心界擴大，故排除AD，因此選C。

7、【正確答案】 E

【答案解析】 急性心包炎是由于心包臟層和壁層急性炎癥引起的，以胸痛、心包摩擦音為特征的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：胸痛;呼吸困難;全身癥狀。ECG：除aVR和V1外，所有導聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，T波高聳直立，可持續(xù)一到數(shù)日后回恢復;心包積液時QRS低電壓;無病理性Q波，常有竇性心動過速。

8、【正確答案】 B

【答案解析】 呼吸困難是心包積液最主要的癥狀，高度懷疑是心包壓塞，心包穿刺可以接觸心臟壓塞和減輕大量滲液引起的壓迫癥狀。

9、【正確答案】 A

【答案解析】 吸氣時收縮壓較吸氣前降低10mmHg。

這個變化是增厚的心包與膈肌粘連固定在一起，吸氣時膈肌下降牽拉心包，使張力增加并限制心臟充盈，因而使心臟排血量驟減，致使動脈收縮壓下降。

心包積液的體征有：①心臟體征：心臟搏動減弱或消失，心濁音界向兩側擴大，心音輕而遠，心率快，少數(shù)人在胸骨左緣3-4肋間可聽到舒張早期額外音(心包叩擊音)，此音在第二心音后0.1-0.13s，高調呈拍擊樣，是由于心室舒張時受心包積液的限制，血液突然終止形成旋渦和沖擊心室壁產生震動所致。②左肺受壓迫征：大量心包積液時，心臟向左后移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實變表現(xiàn)稱之為Ewart征。③心臟壓塞征：大量心包積液或積液迅速積聚，即使積液僅150～200ml，引起心包內壓力超過20～30mmHg時即可產生急性心包壓塞征，表現(xiàn)為心動過速、心血排量下降、發(fā)紺、呼吸困難、收縮壓下降甚至休克。如積液為緩慢積聚過程，也可產生慢性心臟壓塞征，表現(xiàn)為靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張和吸氣時頸靜脈擴張，稱Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢浮腫。由于動脈收縮壓降低，舒張壓變化不大而表現(xiàn)脈搏細弱、脈壓減小，出現(xiàn)奇脈。

10、【正確答案】 C

【答案解析】 脈短絀：指脈率少于心律者為脈短絀，常見于期前收縮、心房顫動。

交替脈：系節(jié)律規(guī)則而出現(xiàn)強弱交替變化的脈搏，是由左心室收縮力強弱交替所致，為左心衰竭、心肌嚴重損害的重要體征之一，見于高血壓心臟病、急性心肌梗死等。

奇脈：又稱吸停脈，是指平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失。是心包填塞的重要體征之一。因心包原因所致心臟舒張嚴重受限，回心血量減少，左心排血量減少所致。

水沖脈：又稱陷落脈，是指脈搏急促有力，驟起驟落，如潮水漲落。醫(yī)生緊握病人手腕掌面，將其手臂過頭，則有明顯的急促有力的沖擊感。系脈壓差增大所致。常見于主動脈瓣重度關閉不全。

細脈：這個是中醫(yī)虛脈中的脈細的說法，脈細如線，但應指明顯。常見于氣血兩虛，諸虛勞損。

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