臨床助理醫(yī)師備考資料：彌散性血管內(nèi)凝血

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC) 是許多疾病發(fā)展過(guò)程中的一種復(fù)雜的病理過(guò)程，是一組嚴(yán)重的出血綜合征 。其特點(diǎn)是在某些致病因素作用下首先出現(xiàn)短暫的高凝狀態(tài)，血小板聚集、纖維蛋白沉積、形成廣泛的微血栓 ，繼而出現(xiàn)消耗性低凝狀態(tài) ，并出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 。臨床表現(xiàn)為出血、微血栓形成、微循環(huán)障礙及溶血 。

一、彌散性血管內(nèi)凝血病因

1.感染：最常見(jiàn) ，尤其是革蘭陰性細(xì)菌感染 。

2.惡性腫瘤 ，近年有上升的趨勢(shì)。

3.病理產(chǎn)科：羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)等。

4.手術(shù)及創(chuàng)傷。

5.醫(yī)源性疾病。

二、彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)病機(jī)制

1.組織損傷 (感染 、腫瘤溶解、創(chuàng)傷、蛇毒、大手術(shù))——組織因子釋放入血——激活外源性 凝血途徑。

2.血管內(nèi)皮(感染 、炎癥反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、缺氧)——FⅫ 激活及TF釋放 ，啟動(dòng)外源或內(nèi)源 性凝血途徑。

3.血小板損傷 ——誘發(fā)血小板聚集及釋放反應(yīng)——激活凝血。

4.纖溶系統(tǒng)激活 導(dǎo)致凝血-纖溶平衡進(jìn)一步失調(diào)。

復(fù)習(xí)：病理及病理生理

1.微血栓形成

微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化 。其發(fā)生部位廣泛，多見(jiàn)于肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、胃腸道及皮膚、黏膜等部位。主要為纖維蛋白血栓及纖維蛋白-血小板血栓。

2.凝血功能異常

①高凝狀態(tài)：為DIC的早期改變 。②消耗性低凝狀態(tài)：出血傾向，PT顯著延長(zhǎng) ，血小板及多種凝血因子水平低下。此期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常構(gòu)成DIC的主要臨床特點(diǎn)及試驗(yàn)檢測(cè)異常。③繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 狀態(tài)：多出現(xiàn)在DIC后期 。

3.微循環(huán)障礙

毛細(xì)血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調(diào)、心功能受損等因素造成微循環(huán)障礙。

三、彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)

1.出血 特點(diǎn)為自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位可遍及全身，多見(jiàn)于皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位;其次為某些內(nèi)臟出血，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。

2.休克或微循環(huán)衰竭

為一過(guò)性或持續(xù)性血壓降低，休克程度與出血量常不成比例。頑固性休克是DIC病情嚴(yán)重、預(yù)后不良的征兆。

3.微血管栓塞 以肺、腦、肝、腎、胃腸、皮膚等部位常見(jiàn)。

4.微血管病性溶血 可表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血 。

總結(jié)：出血、栓塞、微循環(huán)障礙、溶血

四、彌散性血管內(nèi)凝血診斷與鑒別診斷

1.臨床表現(xiàn)

(1)存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血的基礎(chǔ)疾病。

(2)有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向 ;②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 ;③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、黏膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、腎、腦等臟器功能衰竭 ;④抗凝治療有效 。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)主要診斷指標(biāo)：同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常：

①血小板<100×10 9 /L或進(jìn)行性下降 ;

②血漿纖維蛋白原含量下降 ，或>4g/L(白血病及其他惡性腫瘤<1.8g/L，肝病則<1.0g/L);

③血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)陽(yáng)性(3P試驗(yàn))或血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物>20mg/L，或D-二聚體水平升高或陽(yáng)性;

④凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上 (肝病患者延長(zhǎng)5s以上)，或活化部分凝血活酶時(shí)間縮短或延長(zhǎng)10s以上 。

3.鑒別診斷

(1)重癥肝炎 鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表

DIC與重癥肝炎的鑒別要點(diǎn)

DIC重癥肝炎

微循環(huán)衰竭早、多見(jiàn)晚、少見(jiàn)

黃疸輕、少見(jiàn)重、極常見(jiàn)

腎功能損傷早、多見(jiàn) 晚、少見(jiàn)

紅細(xì)胞破壞多見(jiàn)(50%～90%) 罕見(jiàn)

FⅧ：C 降低 正常

D-二聚體 增加 正常

(2)血栓性血小板減少性紫癜(TTP)

一般無(wú)凝血障礙，血栓性質(zhì)是以血小板血栓為主，因此與DIC不同。

(3)原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)癥 ：該病無(wú)血栓形成和微血管病性溶血的表現(xiàn)，D-二聚體水平正常，與DIC不同。

六、彌散性血管內(nèi)凝血治療

1.消除誘因，治療基礎(chǔ)疾病，是終止DIC的根本措施。

2.抗凝治療 對(duì)診斷明確的DIC應(yīng)及早在高凝期使用肝素 。普通肝素、低分子肝素。肝素血液學(xué)監(jiān)護(hù)最常用者為活化部分凝血活酶時(shí)間 ，肝素治療使其延長(zhǎng)60%～100% 倍最佳劑量。

3.抗血小板藥物;

4.補(bǔ)充凝血因子和血小板：DIC的高凝期禁用 。

4.纖溶抑制藥物

臨床上一般不使用 ，僅適用于DIC的基礎(chǔ)病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或控制，并有明顯纖溶亢進(jìn)的臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù)，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)已成為遲發(fā)性出血主要或唯一原因的患者。

5.溶栓療法

由于DIC主要形成微血管血栓，并多伴有纖溶亢進(jìn)，因此原則上不使用溶栓劑。

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