2019年臨床助理醫(yī)師第二次筆試高頻考點(diǎn)：心絞痛

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心絞痛的分類：

按照發(fā)作時(shí)有無勞力性誘因分為勞力型和自發(fā)型。

穩(wěn)定性勞力型心絞痛：最近3個(gè)月內(nèi)癥狀發(fā)作的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)發(fā)作的活動(dòng)量、緩解方式基本不變。

惡化勞力型心絞痛：最近1～3個(gè)月癥狀發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長、誘發(fā)發(fā)作的活動(dòng)量減小、需要用藥或藥量增大才能緩解。

初發(fā)勞力型心絞痛：最近1個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的勞力型心絞痛。

臥位型心絞痛：平臥休息或熟睡中，發(fā)病時(shí)不易被硝酸甘油所緩解，需坐起或站立方可逐漸緩解。

按病情發(fā)展分為穩(wěn)定(勞力)型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。冠心病中除上述典型的穩(wěn)定性勞力型心絞痛之外的其他類型，包括變異型心絞痛(定時(shí)發(fā)作傾向，靜息下發(fā)生;心電圖ST抬高;治療用鈣拮抗劑;血清心肌損傷標(biāo)志物不增高)。

心絞痛的臨床表現(xiàn)：

發(fā)作性胸痛的部位：心前區(qū)或胸骨后，有時(shí)可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺側(cè)、咽部、下頜等部位。性質(zhì)：壓榨感、壓迫感、束帶感、緊縮感、窒息感，屬鈍痛性質(zhì)。誘因：勞力當(dāng)時(shí)，情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷時(shí)。持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、很少超過30min.緩解方法：休息或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘緩解。

體征：無特異，心絞痛發(fā)作無特異性陽性體征。癥狀嚴(yán)重時(shí)部分患者可有面色蒼白、血壓升高、心率加快等體征。

心絞痛的輔助檢查：

心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：可以無異常。發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低≥0.1mV.

心絞痛的鑒別診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄(主動(dòng)脈聽診區(qū)收縮期雜音;心絞痛、暈厥、呼吸困難);肥厚型心肌病(家族史;胸骨左緣三、四肋間收縮期雜音;心絞痛、暈厥、猝死);心臟神經(jīng)官能癥(針刺樣;位于一點(diǎn)或部位不定;時(shí)間很短或很長)。

心絞痛的治療目的：降低心血管不良事件(死亡、心肌梗死、心力衰竭、緊急血運(yùn)重建等)風(fēng)險(xiǎn)改善預(yù)后、減輕癥狀改善生活質(zhì)量。藥物治療是一切治療的基礎(chǔ)，所有患者均應(yīng)該嚴(yán)格控制與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病有關(guān)的危險(xiǎn)因素。

(1)一般治療

(2)藥物治療：抗血小板，抗心絞痛，調(diào)節(jié)血脂，控制血壓，控制血糖。

癥狀發(fā)作間期用藥：

①β受體拮抗劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量至靜息心率55～65次/分左右。長期用藥者若需停藥，須逐漸減少藥量直至停用，切忌突然停藥，否則將導(dǎo)致心率明顯加快誘發(fā)心絞痛發(fā)作。禁忌證：包括嚴(yán)重緩慢性心律失常、癥狀未有效控制的充血性心力衰竭、支氣管哮喘等。

②鈣通道阻滯劑：尤其適用于有冠脈痙攣的患者。二氫吡啶類鈣拮抗劑的長效制劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑更有優(yōu)勢。未服用β受體拮抗劑的勞力型心絞痛患者應(yīng)避免使用短效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑以免因反射性心率加快誘發(fā)癥狀。

③硝酸酯類

(3)血運(yùn)重建治療：包括介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(CABG)。CABG：適于嚴(yán)重復(fù)雜病變。

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