腦膜炎臨床鑒別-2018臨床助理醫(yī)師精神神經(jīng)系統(tǒng)考點(diǎn)輔導(dǎo)

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　　腦膜炎臨床鑒別

　　1.化膿性腦膜炎：其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見于2歲以下小兒，腦脊液細(xì)胞數(shù)有時(shí)不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結(jié)核接觸史、結(jié)素反應(yīng)及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊淮檢查，在細(xì)胞數(shù)高于外，重要的還是腦脊液檢查，在細(xì)胞數(shù)高于1000×106/L(1000/mm2)，且分類中以中性多形核粒細(xì)胞占多數(shù)時(shí)，自應(yīng)考慮化膿性腦膜炎;但更重要的是細(xì)胞學(xué)檢查。

　　2.病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結(jié)腦混淆，其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。各種病毒性腦膜炎之診斷要點(diǎn)為：

　　①常有特定之流行季節(jié)。

　?、诟饔衅涮厥獾娜肀憩F(xiàn)，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎。

　?、勰X脊液改變除細(xì)胞數(shù)及分類與結(jié)腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正?；蛏愿撸鞍自龈卟幻黠@，多低于1g/L(100mg/dl)。

　?、芨鞣N病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，如血清學(xué)檢查及病毒分離等(參閱各有關(guān)專章節(jié))。

　　輕型病毒腦炎和早期結(jié)腦鑒別比較困難，處理原則是：

　　①先用抗結(jié)核藥物治療，同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如結(jié)素試驗(yàn)、肺X線片等以協(xié)助診斷。

　?、诓挥眉に刂委煟缍唐趦?nèi)腦脊液恢復(fù)正常則多為病毒腦炎而非結(jié)腦。

　　③鞘內(nèi)不注射任何藥物，以免引起腦脊液成分改變?cè)黾予b別診斷之困難。

　　3.新型隱球菌腦膜腦炎：其臨床表現(xiàn)、慢性病程及腦脊液改變可酷似結(jié)腦，但病程更長(zhǎng)，可伴自發(fā)緩解。慢性進(jìn)行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平等理。本病在小鍺較少見故易誤診為結(jié)腦。確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長(zhǎng)。

　　4.腦膿腫：腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時(shí)繼發(fā)于膿毒敗血癥。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外，往往有局灶性腦征。腦脊液改變?cè)谖蠢^發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)，細(xì)胞數(shù)可從正常到數(shù)百，多數(shù)為淋巴細(xì)胞，糖及氯化物多正常，蛋白正?；蛟龈?。鑒別診斷借助于超聲波、腦電圖、腦CT及腦血管造影等檢查。

　　5.但腦瘤與結(jié)腦不同處為：

　?、佥^少發(fā)熱。

　?、诔榇ぽ^少見，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，與晚期結(jié)腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。

　　③昏迷較少見。

　?、茱B壓高癥狀與腦征不相平行。

　?、菽X脊液改變甚少或輕微。

　?、藿Y(jié)素試驗(yàn)陰性，肺部正常。為確診腦瘤應(yīng)及時(shí)作腦CT掃描以協(xié)助診斷。

　　典型的結(jié)腦診斷比較容易，但有些不典型的，則診斷較難。不典型結(jié)腦約有以下幾種情況：

　?、賸胗變浩鸩〖?，進(jìn)展較快，有時(shí)可以驚厥為第1癥狀。

　?、谠缙诔霈F(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。

　　③早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓者。

　?、芡瑫r(shí)合并腦結(jié)核瘤時(shí)，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。

　?、萜渌课坏慕Y(jié)核病變極端嚴(yán)重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識(shí)別。

　　⑥在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。對(duì)于以上各種不典型垢情況，診斷需特別謹(jǐn)慎，防止誤診。

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