2017年臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)第十單元?dú)庑乜键c(diǎn)精講

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　　第十單元 氣胸

　　【定義】

　　氣胸(pneumothorax)是空氣異常進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓力增高，肺組織受到壓迫，吸氣受限的病癥。通常氣胸分為三大類：自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸和人工氣胸。自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax)是由于肺部疾病使肺組織和臟胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔所致。以突然胸痛及呼吸困難起病，氣胸發(fā)生后胸膜腔內(nèi)壓力增高，可導(dǎo)致不同程度的肺、心功能障礙。而由外傷、手術(shù)、正壓通氣及針刺治療引起的氣胸稱創(chuàng)傷性氣胸(外傷性氣胸)。為診治胸內(nèi)疾病，人為將氣體注入胸膜腔，稱人工氣胸。按氣胸與外界空氣的關(guān)系，氣胸可分為三型：

　　①閉合性(單純性)氣胸：由于肺萎縮或漿液生滲出物使胸膜裂口封閉，不再有空氣漏人胸膜腔，閉合性氣胸的胸膜腔壓力高于大氣壓，經(jīng)抽氣后胸膜腔壓力可降至負(fù)壓。

　?、诮煌ㄐ?開放性)氣胸：胸膜裂口因粘連或受周圍纖維組織固定而持續(xù)開放，氣體隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓在大氣壓上下波動(dòng)，抽氣后壓力無改變。

　　③張力性(高壓性)氣胸：胸膜裂口形成單向活瓣，吸氣時(shí)裂口張開，空氣進(jìn)入胸膜腔;呼氣時(shí)裂口關(guān)閉，氣體不能排出，導(dǎo)致胸膜腔積氣增加，使胸膜腔內(nèi)壓迅速升高呈正壓，抽氣至負(fù)壓后不久又變?yōu)檎龎?。這一類型的氣胸如果不及時(shí)處理減壓，可導(dǎo)致猝死。

　　【病因】

　　1.原發(fā)性氣胸(又稱特發(fā)性氣胸)：無明確的基礎(chǔ)肺疾病，常規(guī)X線檢查肺部也無明病變，是由于胸膜下非特異性炎癥瘢痕或彈力纖維先天性發(fā)育不良，形成胸膜下肺大泡破裂后所致，多見于瘦高體形的男性青壯年。

　　2.繼發(fā)性氣胸：是在各種肺部病變的基礎(chǔ)上形成肺大泡或直接損傷胸膜所致，主要見于：

　?、贇獾兰膊。篊OPD、支氣管哮喘、先天性肺囊腫、囊性纖維化等。

　?、陂g質(zhì)性肺疾?。禾匕l(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)、繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、嗜酸性細(xì)胞肉芽腫、組織細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)病、結(jié)締組織疾病、職業(yè)性肺疾病、放射性肺疾病等。

　?、鄯尾考?xì)菌或寄生蟲感染。

　?、芊文[瘤。

　?、萜渌篗anfan綜合征、肺栓塞等、月經(jīng)性氣胸、妊娠合并氣胸、新生兒自發(fā)氣胸等為特殊類型的氣胸。

　　【診斷】

　　1.病史：有引起氣胸的肺病基礎(chǔ)。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)起病大多急驟，但也有發(fā)病緩慢，甚至無自覺癥狀，部分病人發(fā)病前可有劇烈咳嗽、持重物、屏氣或劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因。

　　(2)典型癥狀為突然發(fā)生胸痛，吸氣加劇，繼而有胸悶或呼吸困難，并可有刺激性干咳。癥狀輕重取決于起病急緩、肺萎縮程度、肺原發(fā)疾病及原有的心、肺功能狀況等。

　　(3)體征：呼吸增快、發(fā)紺，多見于張力性氣胸。局限性少量氣胸者可無明顯體征，氣體量多時(shí)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。大量氣胸時(shí)氣管，心臟向健側(cè)移位。右側(cè)氣胸時(shí)，肝濁音界下降，左側(cè)氣胸或縱隔氣腫時(shí)在左胸骨緣處聽到與心跳一致的咔嗒音或高音調(diào)金屬音(Ham-man征)。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)X線檢查：胸片上大多有明確的氣胸線，為萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)積氣體的分界線，呈外凸線條影，氣胸線外為無肺紋理的透光區(qū)?？v隔、心臟向健側(cè)移位，有時(shí)可出現(xiàn)少量胸膜腔積液。

　　(2)胸腔內(nèi)壓力測定：有助于氣胸分型和治療。

　　(3)血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查：由于肺組織萎縮后肺泡通氣量降低，導(dǎo)致部分肺通氣/血流灌注比值下降，因而可發(fā)生低氧血癥，肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差增大，但一般無二氧化碳潴留。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸者血?dú)夥治龅母淖兣c其基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

　　(4)胸腔內(nèi)氣體分析：結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谂袛嘧园l(fā)性氣胸的類型，如閉合性氣胸PpOz<5.33kPa(40mmHg)，PpC02>PaCOz;交通性氣胸Pp02>13.33kPa(100mmHg)，

　　PpC02~PaCOz;張力性氣胸Pp02在8kPa左右(60mmHg)，PpC02~PaC02。

　　(5)心電圖：左側(cè)氣胸可出現(xiàn)電軸右偏，左室導(dǎo)聯(lián)低電壓。

　　(6)胸腔鏡檢查：可明確胸膜裂口的部位及基礎(chǔ)病變，同時(shí)可進(jìn)行治療。

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　　【鑒別診斷】

　　1.急性心肌梗死：有急性胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但病人常有冠心病、高血壓病史，心音性質(zhì)及節(jié)律改變，無氣胸體征，心電圖或胸部X線檢查有助于鑒別。

　　2.慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘：有氣急、呼吸困難，但COPD呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史，當(dāng)COPD或哮喘病人呼吸困難突然加重且有胸痛時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，胸部X線檢查可助鑒別。-

　　3.肺栓塞：有劇烈胸痛、呼吸困難及紫紺等酷似氣胸的臨床表現(xiàn)，有時(shí)可常有發(fā)熱、咯血、白細(xì)胞升高。有栓子來源的基礎(chǔ)疾病，無氣胸體征，胸部X線有助于鑒別。

　　4.肺大泡：臨床特點(diǎn)是起病緩慢，氣急不劇烈，X線檢查肺大泡為圓形或橢圓形透光區(qū)，其內(nèi)仍有細(xì)小條狀紋理，但無發(fā)線狀氣胸線。肺周邊部位的肺大泡易誤診為氣胸，在胸片上氣胸線的凸面常朝向側(cè)胸壁，而肺大泡線是凹面朝向側(cè)胸壁，胸部CT有助于鑒別診斷。需注意肺大泡破裂時(shí)可形成自發(fā)性氣胸。

　　【治療】

　　1.一般處理：臥床休息，可給予鎮(zhèn)咳、止痛、保持大便通暢等對(duì)癥治療，對(duì)體弱、營養(yǎng)欠佳者給予適當(dāng)?shù)闹С织煼ā?/p>

　　2.氧療：可改善低氧血癥，并提高血氧張力，降低血氮張力，促使氮從氣胸氣體向血中轉(zhuǎn)移，有利于肺復(fù)張。

　　3.排氣療法

　　(1)閉合性氣胸：肺萎縮程度小于20%，如不伴有呼吸困難者可以不排氣，氣體可在2～4周內(nèi)自行吸收;肺萎縮大于20%或癥狀明顯者，可每日或隔日抽氣一次，每日抽氣不超過1L，直至肺大部分復(fù)張，余氣自行吸收。如氣胸?cái)?shù)日仍未好轉(zhuǎn)或加重，可予胸膜腔閉式水封瓶引流。

　　(2)交通性氣胸：①積氣量小且無明顯呼吸困難者，經(jīng)臥床休息及限制活動(dòng)或胸膜腔閉式水封瓶引流后，胸膜破裂口可自行封閉轉(zhuǎn)為閉合性氣胸。②呼吸困難明顯或慢性阻塞性肺疾病病人有肺功能不全者，可用閉式引流及負(fù)壓吸引，在肺復(fù)張過程中，破口隨之關(guān)閉。③破口較大或因胸膜粘連牽拉而持續(xù)開啟，病人癥狀明顯，單純排氣無效者可經(jīng)胸腔鏡行胸膜修補(bǔ)術(shù)，促使破口關(guān)閉。

　　(3)張力性氣胸：需緊急排氣，無條件時(shí)可用一尾部有橡皮指套(末端剪一小裂縫)的粗注射針直接插入胸膜腔，作為臨時(shí)簡易排氣，以解除壓力。有條件者應(yīng)立即采用胸膜腔閉式水封瓶引流正壓持續(xù)排氣，如此法引流2天仍不復(fù)張，需加用負(fù)壓一O.80～一1 1 2kPa(一8～一12cm H20)吸引排氣。

　　4.抗感染：對(duì)有肺部感染基礎(chǔ)病變或有合并感染證據(jù)病人，以及行胸膜閉式引流時(shí)間較長者，需酌情使用抗菌藥物以防治感染。

　　5.肺基礎(chǔ)疾病的治療：如肺結(jié)核并發(fā)氣胸的患者應(yīng)給予抗結(jié)核藥物，月經(jīng)性氣胸可給予抑制排卵的藥物(如黃體酮)，COPD病人應(yīng)注意有效控制肺部感染和解除小氣道痙攣。

　　6.并發(fā)癥處理

　　(1)血?dú)庑兀簹庑爻鲅敌啬ふ尺B帶內(nèi)的血管被撕斷所致，肺復(fù)張后出血多能自行停止。如持續(xù)出血不止，排氣、止血、輸血等處理無效，應(yīng)開胸手術(shù)止血。

　　(2)膿氣胸：由結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、厭氧菌等引起的干酪性肺炎、壞死性肺炎及肺膿腫可并發(fā)膿氣胸。應(yīng)緊急抽膿和排氣，并選擇有效的抗菌藥物治療(全身和局部)。支氣管胸膜瘺持續(xù)存在者需手術(shù)治療。

　　(3)縱隔氣腫和皮下氣腫：張力性氣胸抽氣或行閉式引流后，可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫。高壓的氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，循血管鞘經(jīng)肺門進(jìn)入縱隔，繼沿筋膜進(jìn)入頸部皮下組織及胸腹部皮下。因縱隔內(nèi)大血管受壓，可出現(xiàn)胸骨后疼痛、氣急、紫紺、血壓下降、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)，縱隔區(qū)可聞及與劍心跳一致的破裂音。x線胸片見皮下和縱隔旁出現(xiàn)透明帶。皮下氣腫及縱隔氣腫多能隨胸膜腔內(nèi)氣體排出減壓而自行吸收，如縱隔氣腫張力過高而影響呼吸和循環(huán)時(shí)，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。

　　7.手術(shù)治療：手術(shù)指征為：

　　(1)交通性氣胸持續(xù)負(fù)壓引流1周仍有漏氣。

　　(2)繼發(fā)性氣胸的基礎(chǔ)病變需手術(shù)治療。

　　(3)血?dú)庑乇Ｊ刂委煙o效。

　　(4)開放性氣胸。

　　(5)慢性氣胸。

　　(6)月經(jīng)性氣胸。

　　【臨床路徑】

　　1.氣胸診斷：根據(jù)癥狀、體征和X線檢查診斷一般不困難，對(duì)老年有肺氣腫病史的病人，胸片是診斷小量氣胸的主要手段。胸膜腔測壓可確定氣胸，且可有助于判斷氣胸類型。胸腔氣體PO。和PC0：測定也是判斷類型的較好指標(biāo)。

　　2.病因診斷：除詳細(xì)病史、全面檢查可得到病因診斷材料外，對(duì)于無特殊病史且疑為胸膜下肺大泡引起者，胸片上尤其胸部CT片上可直接發(fā)現(xiàn)肺大泡的存在。

　　例題：

　　1、 急性化膿性心包炎不能出現(xiàn)哪一種體征?( C )

　　A、脈搏細(xì)弱、快

　　B、靜脈壓上升

　　C、血壓升高

　　D、心界擴(kuò)大

　　2、 急性膿性心包炎的治療，錯(cuò)誤的是：( A )

　　A、心包部分切除術(shù)

　　B、全身應(yīng)用抗生素

　　C、穿刺抽膿

　　D、心包切開排膿術(shù)

　　3、 結(jié)核性膿胸，肺出現(xiàn)結(jié)核病變，治療方法是：( A )

　　A、胸腔穿刺排膿

　　B、膿胸纖維板剝脫術(shù)

　　C、開放引流

　　D、閉式引流

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