2017年臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)第十單元?dú)庑乜键c(diǎn)精講
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第十單元 氣胸
【定義】
氣胸(pneumothorax)是空氣異常進(jìn)入胸膜腔,導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓力增高,肺組織受到壓迫,吸氣受限的病癥。通常氣胸分為三大類:自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸和人工氣胸。自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax)是由于肺部疾病使肺組織和臟胸膜破裂,或由于靠近肺表面的微小泡和肺大泡破裂,肺和支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔所致。以突然胸痛及呼吸困難起病,氣胸發(fā)生后胸膜腔內(nèi)壓力增高,可導(dǎo)致不同程度的肺、心功能障礙。而由外傷、手術(shù)、正壓通氣及針刺治療引起的氣胸稱創(chuàng)傷性氣胸(外傷性氣胸)。為診治胸內(nèi)疾病,人為將氣體注入胸膜腔,稱人工氣胸。按氣胸與外界空氣的關(guān)系,氣胸可分為三型:
①閉合性(單純性)氣胸:由于肺萎縮或漿液生滲出物使胸膜裂口封閉,不再有空氣漏人胸膜腔,閉合性氣胸的胸膜腔壓力高于大氣壓,經(jīng)抽氣后胸膜腔壓力可降至負(fù)壓。
、诮煌ㄐ(開放性)氣胸:胸膜裂口因粘連或受周圍纖維組織固定而持續(xù)開放,氣體隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔,胸膜腔內(nèi)壓在大氣壓上下波動(dòng),抽氣后壓力無改變。
③張力性(高壓性)氣胸:胸膜裂口形成單向活瓣,吸氣時(shí)裂口張開,空氣進(jìn)入胸膜腔;呼氣時(shí)裂口關(guān)閉,氣體不能排出,導(dǎo)致胸膜腔積氣增加,使胸膜腔內(nèi)壓迅速升高呈正壓,抽氣至負(fù)壓后不久又變?yōu)檎龎。這一類型的氣胸如果不及時(shí)處理減壓,可導(dǎo)致猝死。
【病因】
1.原發(fā)性氣胸(又稱特發(fā)性氣胸):無明確的基礎(chǔ)肺疾病,常規(guī)X線檢查肺部也無明病變,是由于胸膜下非特異性炎癥瘢痕或彈力纖維先天性發(fā)育不良,形成胸膜下肺大泡破裂后所致,多見于瘦高體形的男性青壯年。
2.繼發(fā)性氣胸:是在各種肺部病變的基礎(chǔ)上形成肺大泡或直接損傷胸膜所致,主要見于:
、贇獾兰膊。篊OPD、支氣管哮喘、先天性肺囊腫、囊性纖維化等。
、陂g質(zhì)性肺疾。禾匕l(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)、繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、嗜酸性細(xì)胞肉芽腫、組織細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)病、結(jié)締組織疾病、職業(yè)性肺疾病、放射性肺疾病等。
、鄯尾考(xì)菌或寄生蟲感染。
、芊文[瘤。
、萜渌篗anfan綜合征、肺栓塞等、月經(jīng)性氣胸、妊娠合并氣胸、新生兒自發(fā)氣胸等為特殊類型的氣胸。
【診斷】
1.病史:有引起氣胸的肺病基礎(chǔ)。
2.臨床表現(xiàn)
(1)起病大多急驟,但也有發(fā)病緩慢,甚至無自覺癥狀,部分病人發(fā)病前可有劇烈咳嗽、持重物、屏氣或劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因。
(2)典型癥狀為突然發(fā)生胸痛,吸氣加劇,繼而有胸悶或呼吸困難,并可有刺激性干咳。癥狀輕重取決于起病急緩、肺萎縮程度、肺原發(fā)疾病及原有的心、肺功能狀況等。
(3)體征:呼吸增快、發(fā)紺,多見于張力性氣胸。局限性少量氣胸者可無明顯體征,氣體量多時(shí)患側(cè)胸部飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,觸覺語顫減弱或消失,叩診呈鼓音,聽診呼吸音減弱或消失。大量氣胸時(shí)氣管,心臟向健側(cè)移位。右側(cè)氣胸時(shí),肝濁音界下降,左側(cè)氣胸或縱隔氣腫時(shí)在左胸骨緣處聽到與心跳一致的咔嗒音或高音調(diào)金屬音(Ham-man征)。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)X線檢查:胸片上大多有明確的氣胸線,為萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)積氣體的分界線,呈外凸線條影,氣胸線外為無肺紋理的透光區(qū)?v隔、心臟向健側(cè)移位,有時(shí)可出現(xiàn)少量胸膜腔積液。
(2)胸腔內(nèi)壓力測定:有助于氣胸分型和治療。
(3)血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查:由于肺組織萎縮后肺泡通氣量降低,導(dǎo)致部分肺通氣/血流灌注比值下降,因而可發(fā)生低氧血癥,肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差增大,但一般無二氧化碳潴留。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸者血?dú)夥治龅母淖兣c其基礎(chǔ)疾病有關(guān)。
(4)胸腔內(nèi)氣體分析:結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谂袛嘧园l(fā)性氣胸的類型,如閉合性氣胸PpOz<5.33kPa(40mmHg),PpC02>PaCOz;交通性氣胸Pp02>13.33kPa(100mmHg),
PpC02~PaCOz;張力性氣胸Pp02在8kPa左右(60mmHg),PpC02~PaC02。
(5)心電圖:左側(cè)氣胸可出現(xiàn)電軸右偏,左室導(dǎo)聯(lián)低電壓。
(6)胸腔鏡檢查:可明確胸膜裂口的部位及基礎(chǔ)病變,同時(shí)可進(jìn)行治療。
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【鑒別診斷】
1.急性心肌梗死:有急性胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn),但病人常有冠心病、高血壓病史,心音性質(zhì)及節(jié)律改變,無氣胸體征,心電圖或胸部X線檢查有助于鑒別。
2.慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘:有氣急、呼吸困難,但COPD呼吸困難是長期緩慢加重的,支氣管哮喘病人有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史,當(dāng)COPD或哮喘病人呼吸困難突然加重且有胸痛時(shí),應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能,胸部X線檢查可助鑒別。-
3.肺栓塞:有劇烈胸痛、呼吸困難及紫紺等酷似氣胸的臨床表現(xiàn),有時(shí)可常有發(fā)熱、咯血、白細(xì)胞升高。有栓子來源的基礎(chǔ)疾病,無氣胸體征,胸部X線有助于鑒別。
4.肺大泡:臨床特點(diǎn)是起病緩慢,氣急不劇烈,X線檢查肺大泡為圓形或橢圓形透光區(qū),其內(nèi)仍有細(xì)小條狀紋理,但無發(fā)線狀氣胸線。肺周邊部位的肺大泡易誤診為氣胸,在胸片上氣胸線的凸面常朝向側(cè)胸壁,而肺大泡線是凹面朝向側(cè)胸壁,胸部CT有助于鑒別診斷。需注意肺大泡破裂時(shí)可形成自發(fā)性氣胸。
【治療】
1.一般處理:臥床休息,可給予鎮(zhèn)咳、止痛、保持大便通暢等對(duì)癥治療,對(duì)體弱、營養(yǎng)欠佳者給予適當(dāng)?shù)闹С织煼ā?/p>
2.氧療:可改善低氧血癥,并提高血氧張力,降低血氮張力,促使氮從氣胸氣體向血中轉(zhuǎn)移,有利于肺復(fù)張。
3.排氣療法
(1)閉合性氣胸:肺萎縮程度小于20%,如不伴有呼吸困難者可以不排氣,氣體可在2~4周內(nèi)自行吸收;肺萎縮大于20%或癥狀明顯者,可每日或隔日抽氣一次,每日抽氣不超過1L,直至肺大部分復(fù)張,余氣自行吸收。如氣胸?cái)?shù)日仍未好轉(zhuǎn)或加重,可予胸膜腔閉式水封瓶引流。
(2)交通性氣胸:①積氣量小且無明顯呼吸困難者,經(jīng)臥床休息及限制活動(dòng)或胸膜腔閉式水封瓶引流后,胸膜破裂口可自行封閉轉(zhuǎn)為閉合性氣胸。②呼吸困難明顯或慢性阻塞性肺疾病病人有肺功能不全者,可用閉式引流及負(fù)壓吸引,在肺復(fù)張過程中,破口隨之關(guān)閉。③破口較大或因胸膜粘連牽拉而持續(xù)開啟,病人癥狀明顯,單純排氣無效者可經(jīng)胸腔鏡行胸膜修補(bǔ)術(shù),促使破口關(guān)閉。
(3)張力性氣胸:需緊急排氣,無條件時(shí)可用一尾部有橡皮指套(末端剪一小裂縫)的粗注射針直接插入胸膜腔,作為臨時(shí)簡易排氣,以解除壓力。有條件者應(yīng)立即采用胸膜腔閉式水封瓶引流正壓持續(xù)排氣,如此法引流2天仍不復(fù)張,需加用負(fù)壓一O.80~一1 1 2kPa(一8~一12cm H20)吸引排氣。
4.抗感染:對(duì)有肺部感染基礎(chǔ)病變或有合并感染證據(jù)病人,以及行胸膜閉式引流時(shí)間較長者,需酌情使用抗菌藥物以防治感染。
5.肺基礎(chǔ)疾病的治療:如肺結(jié)核并發(fā)氣胸的患者應(yīng)給予抗結(jié)核藥物,月經(jīng)性氣胸可給予抑制排卵的藥物(如黃體酮),COPD病人應(yīng)注意有效控制肺部感染和解除小氣道痙攣。
6.并發(fā)癥處理
(1)血?dú)庑兀簹庑爻鲅敌啬ふ尺B帶內(nèi)的血管被撕斷所致,肺復(fù)張后出血多能自行停止。如持續(xù)出血不止,排氣、止血、輸血等處理無效,應(yīng)開胸手術(shù)止血。
(2)膿氣胸:由結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、厭氧菌等引起的干酪性肺炎、壞死性肺炎及肺膿腫可并發(fā)膿氣胸。應(yīng)緊急抽膿和排氣,并選擇有效的抗菌藥物治療(全身和局部)。支氣管胸膜瘺持續(xù)存在者需手術(shù)治療。
(3)縱隔氣腫和皮下氣腫:張力性氣胸抽氣或行閉式引流后,可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫。高壓的氣體進(jìn)入肺間質(zhì),循血管鞘經(jīng)肺門進(jìn)入縱隔,繼沿筋膜進(jìn)入頸部皮下組織及胸腹部皮下。因縱隔內(nèi)大血管受壓,可出現(xiàn)胸骨后疼痛、氣急、紫紺、血壓下降、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn),縱隔區(qū)可聞及與劍心跳一致的破裂音。x線胸片見皮下和縱隔旁出現(xiàn)透明帶。皮下氣腫及縱隔氣腫多能隨胸膜腔內(nèi)氣體排出減壓而自行吸收,如縱隔氣腫張力過高而影響呼吸和循環(huán)時(shí),可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。
7.手術(shù)治療:手術(shù)指征為:
(1)交通性氣胸持續(xù)負(fù)壓引流1周仍有漏氣。
(2)繼發(fā)性氣胸的基礎(chǔ)病變需手術(shù)治療。
(3)血?dú)庑乇J刂委煙o效。
(4)開放性氣胸。
(5)慢性氣胸。
(6)月經(jīng)性氣胸。
【臨床路徑】
1.氣胸診斷:根據(jù)癥狀、體征和X線檢查診斷一般不困難,對(duì)老年有肺氣腫病史的病人,胸片是診斷小量氣胸的主要手段。胸膜腔測壓可確定氣胸,且可有助于判斷氣胸類型。胸腔氣體PO。和PC0:測定也是判斷類型的較好指標(biāo)。
2.病因診斷:除詳細(xì)病史、全面檢查可得到病因診斷材料外,對(duì)于無特殊病史且疑為胸膜下肺大泡引起者,胸片上尤其胸部CT片上可直接發(fā)現(xiàn)肺大泡的存在。
例題:
1、 急性化膿性心包炎不能出現(xiàn)哪一種體征?( C )
A、脈搏細(xì)弱、快
B、靜脈壓上升
C、血壓升高
D、心界擴(kuò)大
2、 急性膿性心包炎的治療,錯(cuò)誤的是:( A )
A、心包部分切除術(shù)
B、全身應(yīng)用抗生素
C、穿刺抽膿
D、心包切開排膿術(shù)
3、 結(jié)核性膿胸,肺出現(xiàn)結(jié)核病變,治療方法是:( A )
A、胸腔穿刺排膿
B、膿胸纖維板剝脫術(shù)
C、開放引流
D、閉式引流
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