2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第十一章休克考點(diǎn)精講

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　　第十一章 休克

　　昏迷程度的評(píng)估

　　格拉斯哥昏迷程度指數(shù)(Glasgow coma scale ,CCS)是根據(jù)患者眼睛、語(yǔ)言以及運(yùn)動(dòng)對(duì)刺激的不同反應(yīng)給予評(píng)分，從而對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行判斷。

　　三個(gè)部分的分?jǐn)?shù)相加昏迷指數(shù)總分滿分為15分，最低為3分。一般認(rèn)為7分以下可判斷為昏迷，分?jǐn)?shù)越低昏迷越深。頭部外傷病患的昏迷指數(shù)，13~15分病情為輕度，9~12分為中度，8分或更低是嚴(yán)重頭部外傷。

　　休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征，因此恢復(fù)對(duì)組織細(xì)胞的供氧、促進(jìn)其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代的觀點(diǎn)將休克視為一個(gè)序貫性事件，是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙綜合征(multi-ple organ dysfunction syndrome,MODS)或多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)發(fā)展的連續(xù)過(guò)程。因此，應(yīng)根據(jù)休克不同階段的病理生理特點(diǎn)采取相應(yīng)的防治措施。

　　休克的分類(lèi) 休克的分類(lèi)方法很多，休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過(guò)敏性休克五類(lèi)。按照血流動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)分為：

　?、诺脱萘啃孕菘耍浩浠緳C(jī)制為循環(huán)血容量的丟失，如失血性休克。

　　⑵心源性休克：其基本機(jī)制為心臟泵功能衰竭，如急性大面積心肌梗死所致休克。

　?、欠植夹孕菘耍浩浠緳C(jī)制為血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能異常，血容量重新分布導(dǎo)致相對(duì)性循環(huán)血容量不足，體循環(huán)阻力降低、正?；蛟龈?。感染中毒性休克、神經(jīng)性休克、過(guò)敏性休克均屬于此類(lèi)。

　?、裙Ｗ栊孕菘耍浩浠緳C(jī)制為血流受到機(jī)械性阻塞，如肺血栓栓塞癥所致休克。

　　休克指數(shù)常用脈率/收縮壓(mmHg),幫助判斷休克的有無(wú)及輕重。指數(shù)為0.5多提示無(wú)休克;>1.0~1.5提示有休克;>2.0為嚴(yán)重休克。

　　休克的臨床表現(xiàn)和程度

　　中心靜脈壓(CVP)

　　中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為0.49~0.98kPa(10cmH2O)。當(dāng)CVP<0.49kPa時(shí)，表示血容量不足;高于1.47kPa(15cmH2O)時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血壓床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高;若CVP超過(guò)1.96kPa(20cmH2O)時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。

　　多器官功能障礙綜合征不包含慢性疾病終末期發(fā)生的多個(gè)器官功能障礙或衰竭。

　　出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷

　　成人每日消化道出血>5~10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性，每日出血量50~100ml可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250~300ml可引起全身癥狀。出血量超過(guò)400`500ml,可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)。

　　診斷要點(diǎn)

　　(一) 癥狀與體征

　　創(chuàng)傷后由于組織毀損及失血可導(dǎo)致休克。一般休克可分為輕度休克、中度休克、重度休克。

　　1. 輕度休克 傷員失血量約為全身血容量的20%左右時(shí)，傷員意識(shí)仍可處于清醒狀態(tài)，定向能力尚好，但有時(shí)可出現(xiàn)激動(dòng)甚至意識(shí)可出現(xiàn)模糊。瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)正常。脈搏較正常快，約100次/分左右，脈搏強(qiáng)度仍正常或稍低。平臥時(shí)仍可見(jiàn)頸動(dòng)脈充盈。以手指壓迫前額或胸骨部位的皮膚引起蒼白可在5s以上才恢復(fù)。血壓可保持在正常范圍或稍低，脈壓可較正常值(30-40mmHg)稍低。尿量約6-8ml/10min(36-50ml/h).

　　2、中度休克 傷員失血量約為全血量的35%左右，傷員煩躁不安，訴口渴，呼吸急促，有時(shí)說(shuō)話較含糊，回答問(wèn)題反應(yīng)慢。瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)仍正常，脈搏已明顯增快，約120次/分或更快，但脈搏強(qiáng)度較弱。頸動(dòng)脈充盈不明顯或僅見(jiàn)充盈形跡。肢體末端厥冷。收縮壓70-90mmHg.尿量?jī)H4-6ml/10min(24-30ml).。

　　3、重度休克 傷員失血量可達(dá)全身血容量的45%y以上。傷員意識(shí)常已模糊，喪失定向能力，無(wú)法正確對(duì)話，也可處于昏迷狀態(tài)。瞳孔大小仍可正常，但也可擴(kuò)大,對(duì)光反應(yīng)遲鈍。脈搏快而弱(>120/分鐘)，不易數(shù)清。頸動(dòng)脈不充盈，前額或胸骨部位的皮膚壓迫后始終蒼白，肢端厥冷范圍向近端擴(kuò)大，冷汗。收縮壓70mmHg以下或不易測(cè)得，脈壓進(jìn)一步縮小。尿量則更少(<3ml/10min或小于18ml/H)甚至無(wú)尿

　　超過(guò)50%的失血量可認(rèn)為是極重度休克，脈搏難以觸及，無(wú)尿，昏迷重度發(fā)鉗。

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　　(二) 輔助檢查

　　嚴(yán)重的創(chuàng)傷傷員休克發(fā)生率較高，而休克常是導(dǎo)致多器官功能不全功能或衰竭的主要原因。特別在野戰(zhàn)或?yàn)?zāi)害事件條件下傷員眾多，對(duì)存在或可能存在休克的傷員必須進(jìn)行有計(jì)劃、有目的的檢測(cè)，以便及時(shí)判定傷情，作出診斷和治療，使其轉(zhuǎn)危為安。需進(jìn)監(jiān)測(cè)的主要有神志、心血管功能、腎功能及出凝血系統(tǒng)功能等。

　　1、 神志 對(duì)無(wú)顱腦損傷的休克傷員也應(yīng)定時(shí)觀察和檢查神志，包括神志是否清醒，反應(yīng)是否靈敏、遲鈍或無(wú)反應(yīng)。通過(guò)對(duì)話可觀察其理解和思維能力的變化。如果神志呈現(xiàn)進(jìn)行性惡化，說(shuō)明休克嚴(yán)重程度不斷加重，即應(yīng)及時(shí)予以全面檢查和復(fù)蘇。

　　2、 平均動(dòng)脈壓 一般情況下應(yīng)定時(shí)測(cè)量休克傷員的動(dòng)脈壓。因?yàn)檠獕旱淖兓芍苯臃从承菘说膼夯蚝棉D(zhuǎn)。有條件時(shí)可采取定時(shí)充氣測(cè)量動(dòng)脈血壓并自動(dòng)顯示所記錄的血壓。

　　3、 中心靜脈壓 嚴(yán)重的創(chuàng)傷休克下應(yīng)定時(shí)測(cè)量休克的動(dòng)脈壓。因?yàn)檠獕旱淖兓芍苯臃磻?yīng)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。一般以選擇上腔靜脈為好，可從頭靜脈切開(kāi)插管至上腔靜脈，也可采用鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺插管至上腔靜脈。必要時(shí)也可經(jīng)股靜脈。髂靜脈插管到下腔靜脈的橫隔水平進(jìn)行檢測(cè)。

　　中心靜脈壓以右心房水平為準(zhǔn)，或以第四肋間腋中線為其體表的標(biāo)志測(cè)得的壓力，中心靜脈壓正常值為15~20cmH2O。制約中心靜脈壓的因素有：

　　1、 血容量 2、靜脈血管張力 3、有右心室排血量 4、胸腔、心包內(nèi)的壓力

　　4、 靜脈回心血量。低于2-5cmH2O時(shí)常顯示有心充盈欠佳或血容量不足，高于15-20cmH2O常提示右心功能不全或者右心負(fù)荷過(guò)重。

　　液體復(fù)蘇 選用何種液體復(fù)蘇休克，目前比較一致的看法是晶體液與膠體液兩者兼補(bǔ)為宜。單純葡萄糖液或生理鹽水不能作為擴(kuò)容劑，單純輸注葡萄糖液可導(dǎo)致腦、肺水腫，高血糖，低鉀。低鈉血癥。而單純輸注生理鹽水可導(dǎo)致高氯血癥，加重酸中毒。平衡鹽液及高滲鹽水則有較好的效果。但也不能單純使用，應(yīng)及時(shí)輸血及補(bǔ)充膠體等。

　　(1)平衡鹽液(乳酸鈉林格液) 配方為氯化鈉6g, 氯化鉀 0.3g, 氯化鈣 0.2g, 乳酸鈉 3.1g 加注射用水至10000ml.。由于其滲透壓，電解質(zhì)，緩沖堿含量及pH值與血漿相似，因此是一種有效的維持循環(huán)量，提高血壓，降低血粘度，增加血液流速，改善微循環(huán)防止不可逆性休克的溶液。但不能代替輸血。單純輸注平衡鹽液以抗休克，最后導(dǎo)致血紅蛋白急劇下降，對(duì)危重傷員是不利的，必須及時(shí)輸血。特別是在高原條件下應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注量及輸注速度，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓楔壓，及時(shí)輸血，以防止肺水腫，腦水腫的發(fā)生。

　　2)高滲氯化鈉 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外使用高滲氯化鈉(7.5%氯化鈉)用于失血性休克的急救效果，其特點(diǎn)是輸注量少，僅4ml/kg,提升血壓效果好，心率緩慢，尿量增加，神志恢復(fù)清醒較快。輸入250ml其效果相當(dāng)于等滲液2000ml的復(fù)蘇效果。其左右機(jī)制為輸注后事血漿滲透天壓明顯升高，從而把組織間隙及腫脹細(xì)胞內(nèi)的水吸出，擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)及臟器灌流，增強(qiáng)心功能，特別在高原使用時(shí)不易發(fā)生肺、腦水腫的 并發(fā)癥。輸注高滲氯化鈉抗休克存在的缺點(diǎn)是有少數(shù)病例輸注后出現(xiàn)凝血功能障礙導(dǎo)致出血傾向，注意監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)。

　　3)血漿代用品 常用為右旋糖酐和羥乙酰氨基淀粉兩種主要用于提高膠體滲透壓和維持血容量，無(wú)攜氧能力。

　　例題：

　　1. 有效循環(huán)血容量是指：

　　A. 從左心室每分鐘排出的血量

　　B. 從上腔或下腔靜脈同到右心房的血量

　　C. 單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)循環(huán)的血量

　　D. 從右心室排到肺動(dòng)脈進(jìn)行氣體交換的血量

　　E. 在大動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行循環(huán)的血量

　　2. 各類(lèi)休克共同的病理生理基礎(chǔ)是：

　　A. 對(duì)血壓急驟下降引起的反應(yīng)

　　B. 有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足

　　C. 外周血管收縮

　　D. 神經(jīng)系統(tǒng)劇烈反應(yīng)

　　E. 外周血管擴(kuò)張反應(yīng)

　　3. 失血性休克代償期估計(jì)失血量為：

　　A. 400 ml以下

　　B. 600 ml以下

　　C. 800 ml以下

　　D. 1000 ml以下

　　E. 1200 ml以下

　　參考答案

　　1.C 2.B 3.C

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