2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第十章急性心包炎考點精講

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　　第十章 急性心包炎

　　急性心包炎(acute pericarditis)是由心包臟層和壁層急性炎癥引起的綜合征。臨床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列異常心電圖變化。急性心包炎臨床表現(xiàn)具有隱襲性，極易漏診。急性心包炎的病因較多，可來自心包本身疾病，也可為全身性疾病的一部分，臨床上以結(jié)核性、非特異性、腫瘤性者為多見，全身性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥等病變易累及心包引起心包炎。

　　一、 病因

　　綜合國外的兩個較大樣本的報道，急性心包炎的主要病因為：急性特發(fā)性(78%～86%)、腫瘤性(6%～7%)、結(jié)核性(4%)、其他感染(3%)、結(jié)締組織病性(0.5%～3%)、其他原因(0.5%～5%)。在發(fā)展中國家繼發(fā)性心包炎占多數(shù)，以結(jié)核性、化膿性和風(fēng)濕性較為常見。國內(nèi)一組2999例心包炎的薈萃分析資料表明，前10位的病因及構(gòu)成比分別為：結(jié)核性(34.14%)、腫瘤性(15.44%)、特發(fā)性(10.33%)、尿毒癥性(8.66%)、化膿性(7.27%)、原因不明(6.67%)、結(jié)締組織病性(4.33%)、風(fēng)濕性(3.50%)、甲狀腺功能減退癥(2.5%)、心肌梗死(2.03%)、其他少見病因(4.39%，包括外傷、放射性、化學(xué)性、真菌性及寄生蟲等)。經(jīng)比較該組病例后7年和前8年主要病因變化，結(jié)核性心包炎降低9.20%，腫瘤性心包炎增加8.63%，特發(fā)性心包炎增加2.4%，尿毒癥性心包炎無顯著變化，化膿性心包炎降低4.9%，原因不明者降低4.66%。該變化與抗生素和化學(xué)治療的進展及有關(guān)疾病診療技術(shù)的進步有關(guān)。

　　二、病理生理

　　1.病理解剖 急性心包炎的病理改變,早期表現(xiàn)為心包的臟層和壁層的炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)含有纖維蛋白沉積和多核白細胞聚集組成的黏稠液體，稱為纖維蛋白性或干性心包炎;由于病因的不同或病程的進展，滲出物中液體增加，液量可多至2～3L，稱為滲出性或濕性心包炎。心包炎的滲液可為纖維蛋白性、漿液血性或化膿性等。

　　炎癥反應(yīng)常累及心包下表層心肌，少數(shù)嚴重者可累及深部心肌，稱為心肌心包炎。心包炎愈合后可殘留細小斑塊或遺留不同程度的粘連;如炎癥累及心包壁層的外表面，可產(chǎn)生心臟與鄰近組織胸膜，縱隔和膈肌的粘連。急性纖維素性心包炎的滲出物，?？赏耆芙馕眨蜉^長期存在;亦可機化，為結(jié)締組織所替代形成瘢痕，甚至引起心包鈣化，最終發(fā)展成縮窄性心包炎。

　　2.病理生理 急性纖維蛋白性心包炎不影響血流動力學(xué)，而心包積液是急性心包炎引起一系列病理生理改變的主要原因。如果滲液進展緩慢，由于心包過度伸展，心包腔內(nèi)雖容納1～2L液體而不增加心包內(nèi)壓力,這種不伴有心臟壓塞或心包填塞的心包積液病人可沒有臨床癥狀。如果滲液的急速或大量蓄積。使心包腔內(nèi)壓力上升，當達到一定程度就限制心臟擴張，心室舒張期充盈減少，心搏量降低。此時機體的代償機制通過升高靜脈壓以增加心室的充盈;增加心肌收縮力以提高射血分數(shù);加快心率使心排量增加;升高周圍小動脈阻力以維持血壓。如心包滲液繼續(xù)增加，心包腔內(nèi)壓力進一步提高達到右房右室舒張壓水平，其壓差等于零時，心臟壓塞或心包填塞即可發(fā)生，一旦心包腔內(nèi)壓和右室壓力升至左室舒張壓水平時，上述代償機制衰竭而出現(xiàn)明顯心臟壓塞表現(xiàn)，即升高的靜脈壓不能增加心室的充盈，射血分數(shù)因而下降;過速的心率使心室舒張期縮短和充盈減少，而致心排血量下降;小動脈收縮達到極限，動脈壓下降至循環(huán)衰竭，而產(chǎn)生心源性休克。

　　心臟壓塞的發(fā)生，除取決于心包積液的容量、蓄積速度外，還與心包的韌性及心肌功能狀態(tài)等因素有關(guān)，如心包纖維化、增厚或腫瘤浸潤等使心包腔不能因滲液的產(chǎn)生和增加而相應(yīng)地伸展，也易發(fā)生心臟壓塞。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　(1)胸痛：是急性心包炎最主要的主訴，多見于急性非特異性心包炎及感染性心包炎炎癥變化的纖維蛋白滲出階段。疼痛的性質(zhì)和部位是易變的，常位于胸骨后或心前區(qū)，可放射至頸部和背部，呈銳痛，偶可位于上腹部，類似“急腹癥”;或與心肌梗死缺血性疼痛相似，呈鈍痛或壓榨性痛并放射至左上肢;或隨每次心臟跳動而發(fā)生刺痛。疼痛可因心包和胸膜炎癥受累兩個因素引起，也可能與心包腔積液時心包牽張因素有關(guān)。疼痛多在臥位、咳嗽、深吸氣時加重，前傾坐位時減輕。

　　(2)呼吸困難：呼吸困難是心包炎心包滲液時最突出的癥狀，主要是為避免心包和胸膜疼痛而產(chǎn)生呼吸變淺變速。呼吸困難也可因發(fā)熱、大量心包積液導(dǎo)致心腔壓塞、鄰近支氣管、肺組織受壓而加重，表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、胸悶、大汗淋漓等?；颊叱２扇∽唬眢w前傾，這樣，可使心包積液向下、向前移位以減輕其對心臟及鄰近臟器的壓迫，從而緩解癥狀。

　　(3)全身癥狀：可伴有潛在的全身疾病如結(jié)核、腫瘤、尿毒癥所致的咳嗽、咳痰、貧血、體重下降等癥狀。

　　2.體征

　　(1)心包摩擦音：為急性纖維蛋白性心包炎特異性體征，是由于炎癥而變得粗糙的壁層與臟層心包在心臟活動時相互摩擦產(chǎn)生的聲音，似皮革摩擦呈搔刮樣、粗糙的高頻聲音，往往蓋過心音且有較心音更貼近耳朵的感覺。心包摩擦音傳統(tǒng)的描述是有與心房收縮、心室收縮和心室舒張早期血液充盈相一致的三個組成部分。三相心包摩擦音最為常見，約占半數(shù)以上，與心室收縮和舒張有關(guān)的來回樣二相摩擦音次之，而單相的收縮期心包摩擦音則多在心包炎的發(fā)生期或消退期易被聽到。

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　　心包摩擦音的特點是瞬息可變的，通常使用隔膜性胸件在胸骨左緣3～4肋間、胸骨下段和劍突附近易聽到。其強度受呼吸和體位影響，深吸氣或前傾坐位摩擦音增強?？沙掷m(xù)數(shù)小時、數(shù)天、數(shù)周不等。當心包內(nèi)出現(xiàn)滲液，將兩層心包完全分開時，心包摩擦音消失;如兩層心包有部分粘連，雖有心包積液，有時仍可聞及摩擦音。心包摩擦音易與胸膜摩擦音或聽診器使用過程中胸件未壓緊皮膚所產(chǎn)生的嘎吱音所混淆;單相心包摩擦音需與三尖瓣或二尖瓣反流性收縮期雜音鑒別。

　　(2)心包積液：癥狀的出現(xiàn)與積液的量和速度有關(guān)，而與積液性質(zhì)無關(guān)。當心包積液達200～300ml以上或積液迅速積聚時出現(xiàn)下列體征：

　?、傩呐K體征：心臟搏動減弱或消失，心濁音界向兩側(cè)擴大，相對濁音界消失。心音輕而遠，心率快。少數(shù)人在胸骨左緣3～4肋間可聽到舒張早期額外音(心包叩擊音)，此音在第二心音后0.1～0.13s，高調(diào)呈拍擊樣，是由于心室舒張時受心包積液的限制，血液突然終止形成旋渦和沖擊心室壁產(chǎn)生震動所致。

　?、谧蠓问軌浩日飨螅捍罅啃陌e液時，心臟向左后移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實變表現(xiàn)，稱之為Ewart征。

　?、坌呐K壓塞征象：大量心包積液或積液迅速積聚，即使積液僅150～200ml，引起心包內(nèi)壓力超過20～30mmHg時即可產(chǎn)生急性心包壓塞征，表現(xiàn)為心動過速、心排量下降、發(fā)紺、呼吸困難、收縮壓下降甚至休克。如積液為緩慢積聚過程，也可產(chǎn)生慢性心臟壓塞征，表現(xiàn)為靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張和吸氣時頸靜脈擴張，稱Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢水腫。由于動脈收縮壓降低，舒張壓變化不大而表現(xiàn)脈搏細弱、脈壓減小，出現(xiàn)奇脈。后者產(chǎn)生的原因主要是胸廓內(nèi)的血流隨呼吸運動而有明顯改變所致。正常人在吸氣時胸腔內(nèi)產(chǎn)生負壓，體靜脈回流增加，胸腔內(nèi)血管容量增多，右心排血量增加，肺靜脈血流及左心室充盈減少，致使動脈血壓下降，但下降幅度<10mmHg，對外周動脈搏動無明顯影響。而當大量心包積液或心臟壓塞時，吸氣過程中胸腔負壓使肺血管容量明顯增加，而心臟因受積液包圍的限制，右心室的充盈和心排量不能顯著增加，肺靜脈回流及左室充盈明顯減少，導(dǎo)致動脈壓顯著下降>10mmHg時而出現(xiàn)奇脈。

　　診斷

　　急性心包炎的診斷可依據(jù)癥狀、體征、X線和超聲心動圖做出診斷，有明顯胸痛伴全身反應(yīng)如發(fā)熱等癥狀時要考慮到本病的可能，若聽到心包摩擦音則診斷可肯定，但心包摩擦音延續(xù)時間長短不一，故應(yīng)反復(fù)觀察以免漏診?；颊哂泻粑щy、心動過速、心濁音界擴大及靜脈淤血征象時，應(yīng)想到心包滲液的可能，經(jīng)X線和超聲心動圖檢查一般都能確立診斷.

　　檢查方法

　　急性心包炎經(jīng)常伴隨有非特異性炎癥表現(xiàn)，包括白細胞增多、血沉增快。雖然心肌酶學(xué)通常是正常的，但CK-MB升高也可發(fā)生在急性心包炎患者，即不能以CK-MB鑒別心包炎與心肌梗死，特別是非Q波心肌梗死。

　　1.心電圖(ECG)檢查 急性心包炎時，心內(nèi)膜下的表層心肌受累是ECG變化的解剖基礎(chǔ)，系列的ECG檢查對急性心包炎的診斷有重要意義。急性心包炎約有90%病人出現(xiàn)ECG異常改變，但典型系列ECG變化僅見于50%病人，可在胸痛發(fā)生后幾小時至數(shù)天。典型演變可分為4期：①除aVR和V1外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，T波高聳直立，一般持續(xù)數(shù)天，很少超過2周便迅速消失;②發(fā)病幾天后，ST段回到等位線，T波開始變平坦;③除aVR和Vl導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)T波呈對稱性倒置并達到最大深度，但不伴R波電壓降低及病理性Q波，可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月或更久;④T波恢復(fù)直立，一般發(fā)生在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)，而某些結(jié)核性、尿毒癥性及腫瘤性慢性心包炎T波倒置可以是持續(xù)的。

　　急性心包炎的其他非特異性ECG改變包括：

　　(1)PR段移位：除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)外，PR段壓低，提示心內(nèi)膜下心房肌受損，可見于約80%的病人。

　　(2)QRS波低電壓：是由于大量心包積液使心肌產(chǎn)生的電流對體表電位影響減弱所致，滲液吸收后電壓可恢復(fù)，若抽取積液后仍有低電壓，應(yīng)考慮與心包炎纖維素的絕緣作用和周圍組織水腫有關(guān)。

　　(3)電交替：一般僅見QRS波群電交替，整個P-QRS-T電交替改變則是大量心包積液特征性ECG表現(xiàn);當大量心包積液時，心臟似懸浮于液體中，使正常節(jié)奏活動的心肌擺動幅度明顯增大，引起心臟電軸交替改變而出現(xiàn)ECG電交替，當積液吸收，電交替現(xiàn)象就會消失。

　　(4)心律失常：竇性心動過速最為常見，部分可發(fā)生房性心動過速、心房撲動或心房顫動，極少數(shù)廣泛心肌炎癥或纖維化者可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。

　　2.超聲心動圖檢查 這是診斷心包積液簡便、安全、靈敏和可靠的無創(chuàng)性方法，已在臨床廣泛應(yīng)用。M型超聲心動圖檢查時，可見一個無回聲區(qū)(液性暗區(qū))將心肌回聲與心包回聲隔開，這個區(qū)域即為心包積液。二維超聲心動圖取左心長軸觀及心尖四腔觀可很容易見有液性暗區(qū)較均勻地分布在心臟外圍，它較M型更能估計心包滲液量的演變，一般認為暗區(qū)直徑>8mm，液量約500ml左右;直徑>25mm時，液量>1000ml。超聲心動圖可提示有無心包粘連;可確定穿刺部位，指導(dǎo)心包穿刺，并可在床邊進行檢查。

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　　3.X線檢查 X線檢查對纖維蛋白性心包炎的診斷價值不大，對滲出性心包炎則有一定的價值。當心包滲液超過250ml以上時，可出現(xiàn)心影增大，心緣的正常輪廓消失，呈水滴狀或燒瓶狀，心影隨體位改變而變動。透視或X線記波攝影，可顯示心臟搏動減弱或消失。若短期內(nèi)幾次X線片顯示肺野清晰，但心影迅速增大，常為診斷心包積液的早期和可靠線索。X線片對結(jié)核性或腫瘤性心包炎也可提供病因?qū)W診斷線索。此外，約有25%的心包炎病人有胸腔積液，且多在左側(cè)，與心力衰竭病人胸腔積液多在右側(cè)不同。

　　4.放射性核素檢查 用99m锝靜脈注射后進行心臟血池掃描檢查心包積液時，顯示心腔周圍有空白區(qū)，心影可縮小也可正常，心臟的外緣不規(guī)整(尤以右緣多見)，掃描心影橫徑與X線心影橫徑的比值小于0.75。

　　5.磁共振顯像 能清晰顯示心包積液的容量和分布情況，并可分辨積液的性質(zhì)，如非出血性滲液大都是低信號強度;尿毒癥性、外傷性、結(jié)核性滲液內(nèi)含蛋白和細胞較多，可見中或高信號強度。

　　6.心包穿刺 當明確有心包積液后，可行心包穿刺對滲液作涂片、培養(yǎng)、細胞學(xué)等檢查，有助于確定其性質(zhì)或病原。心包滲液測定腺苷脫氨基酶(ADA)活性≥30U/L對診斷結(jié)核性心包炎具有高度特異性。抽液后再向心包內(nèi)注入空氣(100～150ml)進行X線攝片，可了解心包的厚度、心包面是否規(guī)則(腫瘤可引起局限性隆起)、心臟大小和形態(tài)等。在大量心包積液導(dǎo)致心臟壓塞時，可行心包治療性穿刺抽液減壓，或針對病因向心包腔內(nèi)注入藥物進行治療。

　　7.纖維心包鏡檢查 凡有心包積液需手術(shù)引流者，可先行纖維心包鏡檢查。心包鏡在光導(dǎo)直視下觀察心包病變特征，并可在明視下咬切病變部位做心包活檢，從而提高病因診斷的準確性。

　　鑒別方法

　　如具有典型急性心包炎的癥狀、體征，心電圖異常表現(xiàn)者，應(yīng)注意與以下疾病進行鑒別：

　　1.早期復(fù)極綜合征 可出現(xiàn)心電圖上ST-T改變，要與急性心包炎心電圖上的ST-T改變相鑒別。

　　2.急性心肌缺血 急性心包炎出現(xiàn)的胸痛由于胸痛的部位在胸骨后或心前區(qū)，可放射至頸部和背部，呈銳痛;極易與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的心絞痛、心肌梗死等急性心肌缺血臨床表現(xiàn)相混淆。注意進行鑒別。

　　并發(fā)癥

　　1.心臟壓塞 是心包疾病的危重并發(fā)癥.急性心包炎約15%可發(fā)生心臟壓塞。

　　2.心源性肝硬化 指由于心臟的原因引起肝臟長期淤血,缺氧、肝細胞萎縮,消失，結(jié)締組織增生所致的肝硬化,多見慢性縮窄性心包炎,約占心源性肝硬化的16.6%。

　　3.心律失常 心律失常是心包疾病的常見并發(fā)癥之一，其產(chǎn)生與交感神經(jīng)興奮,心房擴大,心外膜炎癥、心肌缺血以及機械性壓迫等有關(guān)。

　　4.心肌缺血 心包炎中偶有并發(fā)心肌缺血的報道;可能與冠狀動脈痙攣、增厚鈣化的心包壓迫冠狀動脈和心臟壓塞時冠狀動脈血流量減少等有關(guān)。

　　預(yù)防護理

　　積極控制結(jié)核病和HIV的流行能顯著減少結(jié)核性和HIV相關(guān)的心包炎發(fā)病率;急性心肌梗死患者早期冠脈再灌注治療能減少梗死面積和心包炎發(fā)生率;積極治療各種腎臟疾病，防止發(fā)展成終末型腎病是減少尿毒癥性心包炎最經(jīng)濟有效的措施。各種疾病一旦出現(xiàn)急性心包炎，尚無有效措施預(yù)防其發(fā)展成心包積液或心包填塞。

　　例題：

　　1.右心功能不全引起的呼吸困難是由于

　　A.氣道反應(yīng)性增強

　　B.支氣管狹窄及阻塞

　　C.肺循環(huán)淤血

　　D.體循環(huán)淤血

　　E.呼吸中樞興奮性降低

　　正確答案：D

　　2.肥厚性心肌病的病因是

　　A.病毒感染

　　B.遺傳

　　C.高強度運動

　　D.代謝異常

　　E.中毒

　　正確答案：B

　　3.在我國引起急性胰腺炎的最常見病因為

　　A.大量飲酒和暴飲暴食

　　B.手術(shù)創(chuàng)傷

　　C.膽道疾病

　　D.并發(fā)于流行性腮腺炎

　　E.高鈣血癥

　　正確答案：C

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