2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第七章冠狀動脈性心臟病考點精講

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　　第七章 冠狀動脈性心臟病

　　冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病。指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。

　　疾病簡介

　　“冠心病”是冠狀動脈性心臟病的簡稱。

　　心臟是人體的重要器官，它的作用就好比是一個永不停止工作的泵，隨著心臟每次收縮將攜帶氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的血流經(jīng)主動脈輸送到全身，以供給各組織細胞代謝需要。

　　心臟自身的氧氣和營養(yǎng)又如何得到呢?

　　在主動脈的根部分出兩條動脈，負責心臟本身的血液循環(huán)，稱為冠狀動脈。

　　由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。[1-2]

　　疾病分類

　　一、隱匿型

　　患者有冠狀動脈硬化，但病變較輕或有較好的側支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。

　　二、心絞痛型

　　在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。

　　三、心肌梗死型

　　在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。

　　四、心力衰竭型

　　(缺血性心肌病) 心肌纖維化，心肌的血供長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。

　　五、猝死型

　　分類標準 患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動脈粥樣硬化的基礎上，發(fā)生冠狀動脈痙攣或栓塞，導致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴重心律失常所致。 [1-2]

　　致病原因

　　冠心病的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，但動脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結果。認為本病發(fā)生的危險因素有：年齡和性別(45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性)，家族史(父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟病)，血脂異常(低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風，不運動，等。

　　發(fā)病機制

　　由于脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見發(fā)病機制是冠狀動脈痙攣(血管可以沒有粥樣硬化)，產(chǎn)生變異性心絞痛，如果痙攣超過30分鐘，也會導致急性心肌梗死(甚至猝死)。 [1]

　　臨床表現(xiàn)

　　好發(fā)群體

　　一、45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性;

　　二、父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟病;

　　三、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風、不運動等情況的人群。

　　疾病癥狀

　　臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型(缺血性心肌病)、猝死型五個類型。其中最常見的是心絞痛型，最嚴重的是心肌梗死和猝死兩種類型。

　　心絞痛是一組由于急性暫時性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：

　　(1)胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-5分鐘，偶有長達15分鐘，可自行緩解;

　　(2)疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側直至小指與無名指;

　　(3)疼痛在心臟負擔加重(例如體力活動增加、過度的精神刺激和受寒)時出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失;

　　(4) 疼痛發(fā)作時，可伴有(也可不伴有)虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。

　　心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎，也有無心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例(此種情況最危險，常因沒有防備而造成猝死)。 心肌梗塞的表現(xiàn)為：

　　(1) 突發(fā)時胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解;

　　(2) 呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細微;

　　(3) 皮膚濕冷、灰白、重病病容;

　　(4)大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。

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　　疾病危害

　　冠心病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人民健康的常見病。

　　診斷鑒別

　　典型癥狀

　　冠心病的診斷主要靠臨床表現(xiàn)(病人癥狀)。當一個具有冠心病發(fā)病基礎(年齡較大，多重危險因素)的患者出現(xiàn)具有下列特征的胸痛時，要高度懷疑冠心病。

　　(1)疼痛部位：胸骨后;

　　(2)放射：向下頜、左上肢、左肩;

　　(3)性質(zhì)：壓榨性，燒灼樣;

　　(4)持續(xù)時間：1-5分，不超過15分;

　　(5)誘因：勞累、寒冷或飽餐;

　　(6)緩解方式：休息、舌下含化硝酸酯類(1-3分)。

　　如表1所示，當一位60歲的男性患者出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀時，他被確診為冠心病的概率是94%;如果是同年齡的女性，她被確診為冠心病的概率為90%。相反，如果一位30多歲的女性，發(fā)生非心絞痛樣胸痛，她實際被確診為冠心病的概率不到1%。

　　表1：心絞痛癥狀在診斷冠心病方面的價值(可能性，%)

　　輔助檢查

　　一、普通心電圖

　　大部分冠心病病人，沒有癥狀發(fā)作時的心電圖都是正常的，或基本正常。所以，心電圖正常不能排除冠心病。那么，冠心病心絞痛的心電圖特點是什么呢?——當出現(xiàn)心絞痛癥狀時，發(fā)生暫時的T波倒置，或ST段壓低(下移);當癥狀消失后(經(jīng)過休息或含化硝酸甘油片)，心電圖恢復正常。當然，少數(shù)情況下發(fā)生較嚴重的缺血(如時間超過十五分鐘)，心電圖異?？梢猿掷m(xù)較長時間(數(shù)天)。

　　相反，病人沒有明顯的癥狀，而心電圖長期的異常(多數(shù)為T波倒置，或伴ST段壓低)，多數(shù)不是冠心病，可能為心肌病，高血壓性心臟病，也常見于正常人。有些人心電圖T波倒置30多年，也沒有發(fā)現(xiàn)什么器質(zhì)性的心臟疾病。

　　一些基層醫(yī)院，把體檢發(fā)現(xiàn)的心電圖的輕微異常(T波的低平或倒置)診斷為“心肌缺血”。如果這些所謂的異常與胸痛、胸悶癥狀沒有關聯(lián)，一般沒有臨床意義。千萬不能隨意扣帽子“心肌缺血”。二、平板運動試驗(心電圖運動試驗)

　　它診斷冠心病的準確性在70%左右。當然，運動試驗有一定風險，有嚴格的適應證和禁忌癥。如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、沒有控制的高血壓、心力衰竭、急性心肺疾病等屬于運動試驗的絕對禁忌癥。三、心肌核素灌注掃描(核醫(yī)學)

　　它診斷冠心病(心絞痛)的準確性也是70%。但確診心肌梗死的準確性接近100%。四、冠狀動脈CTA

　　它診斷冠心病的準確性達90%以上，可以檢測出其他檢查無法發(fā)現(xiàn)的早期動脈硬化癥。五、動態(tài)心電圖(Holter)

　　(1) 記錄各種心律失常;

　　(2)十二導聯(lián) HOLTER: 記錄無痛性心肌缺血;比較胸痛時有無S-T段壓低，以明確胸痛的性質(zhì);

　　(3) 胸痛時伴S-T段抬高，有助于確診冠狀動脈痙攣(變異型心絞痛)。

　　六、超聲心動圖是診斷心臟疾病極其有價值的一項檢查。

　　(1)確診或排除多種器質(zhì)性心臟病(先心病，風心病，心肌病);

　　(2)冠心病心絞痛：絕大多數(shù)病人超聲心動圖是正常的;

　　(3)急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死：有明確的室壁運動異常，超聲心動圖可以確診這兩類疾病。

　　疾病鑒別

　　心絞痛與急性心肌梗死、肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎相鑒別。心肌梗死與心絞痛、急性心包炎、急性肺栓塞及主動脈夾層相鑒別。[3]

　　急救措施

　　休息和舌下含化硝酸甘油。一旦發(fā)生了心絞痛的癥狀，要立即休息，同時要舌下含化一片硝酸甘油，一般經(jīng)休息或含化硝酸甘油，通常一兩分鐘內(nèi)心絞痛就可以緩解。也可含化或服用中藥復方丹參滴丸或救心丸，但其緩解心絞痛需要的時間較長。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次發(fā)生了心絞痛，無論藥物能否緩解，均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī)，因為初次發(fā)生心絞痛，有發(fā)生心肌梗塞的危險性。

　　疾病本質(zhì)

　　患冠狀動脈疾病的人，大約99%是由冠狀動脈粥樣硬化引起的。所以，冠狀動脈性心臟病實際上就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。當冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，而導致冠狀動脈的管腔嚴重狹窄、阻塞時，即可造成心肌缺血、缺氧，從而發(fā)生一系列的癥狀(如胸悶、心絞痛等)，甚至發(fā)生心肌梗塞而危及生命。這種病變就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。其實質(zhì)是心肌缺血。所以也稱為缺血性心臟病。

　　正常動脈血管壁一船分三層：內(nèi)膜、中層和外膜。內(nèi)膜是一層光滑的扁平上皮細胞，極為纖薄而光滑，可保證血液在動脈中的流動暢通無阻;中層由平滑肌組成，有收縮和舒張功能：外膜比較疏松，是一層保護組織。正常的動脈管壁相當柔軟而富有彈性，能隨心臟有節(jié)動地舒張和收縮。動脈因各種原因失去彈性而變硬，醫(yī)學上統(tǒng)稱為動膝硬化。

　　動脈硬化根據(jù)其原因、后果和病理形態(tài)的不同，大體上可分為3種類型：①細小功脈硬。的增厚變硬，主要發(fā)在高血壓病人的動脈中層鈣化。多發(fā)生在四肢的中等大小的動脈，一膠不引起管腔狹窄，不產(chǎn)生癥狀。②動脈粥樣硬化。常發(fā)生在大型動脈，如主動脈、冠狀動脈、腦動脈等重要部位的血管。動脈粥樣硬化是一種與脂質(zhì)代謝障礙，特別是與坦固醇代謝降礙有密切關系的疾病。病變早期，血液中的膽固醇及其他脂質(zhì)和復合糖類在動脈內(nèi)膜中沉淀下來，繼而引起內(nèi)膜纖維組織增生，內(nèi)膜逐漸隆起、增厚，形成肉眼能夠看到的灰黃色斑塊;以后斑塊不斷擴大，中心部分因營養(yǎng)不足而發(fā)生軟化、崩潰，可見黃色“粥樣”物質(zhì);再以后動脈的中層也有脂質(zhì)沉淀下來，而且中層的彈性纖維和乎滑肌纖維斷裂，血管內(nèi)膜下逐漸發(fā)生纖維組織增生，還有鈣質(zhì)沉淀下來，結果，動脈管壁就變脆、變硬，管腔變窄，這種病變稱為動脈粥樣硬化。它是導致心肌缺血、冠心病的最主要原因。

　　疾病治療

　　藥物治療

　　硝酸酯類，如硝酸甘油，消心痛，欣康，長效心痛治。

　　他汀類降血脂藥，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延緩或阻止動脈硬化進展。

　　抗血小板制劑，阿司匹林每日100-300mg，終生服用。過敏時可服用抵克立得或波立維。

　　β- 受體阻滯劑 ，常用的有倍他樂克，阿替樂爾，康可。

　　鈣通道阻滯劑，冠狀動脈痙攣的病人首選，如合心爽，拜心同。

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　　手術治療

　　(冠狀動脈搭橋術<主動脈-冠狀動脈旁路移植手術>)

　　冠狀動脈搭橋術是從患者自身其他部位取一段血管，然后將其分別接在狹窄或堵塞了的冠狀動脈的兩端，使血流可以通過“橋”繞道而行，從而使缺血的心肌得到氧供，而緩解心肌缺血的癥狀。

　　這一手術屬心臟外科手術，創(chuàng)傷較大，但療效確切。主要用于不適合支架術的嚴重冠心病患者(左主干病變，慢性閉塞性病變，糖尿病多支血管病變)。

　　介入治療

　　(經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)：支架術)

　　介入治療不是外科手術而一種心臟導管技術，具體來講是通過大腿根部的股動脈或手腕上的橈動脈，經(jīng)過血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動脈里面，達到解除冠狀動脈狹窄的目的。

　　介入治療的創(chuàng)傷小，效果確切，風險小(<1%)。普通金屬裸支架的再狹窄率為15%-30%。藥物涂層支架的應用進一步改善了支架術的長期療效，一般人群再狹窄率3%，糖尿病/復雜病變約為10%，其效果可與冠狀動脈搭橋手術相媲美。

　　其他治療

　　運動鍛煉療法 謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進側支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。

　　疾病預后

　　本病的預后隨病變的部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無并發(fā)癥而不同。

　　疾病預防

　　預防方法

　　預防冠心病從日常生活做起

　　(1)起居有常。早睡早起，避免熬夜工作，臨睡前不看緊張、恐怖的小說和電視。

　　(2)身心愉快。忌暴怒、驚恐、過度思虎以及過喜。

　　(3)控制飲食。飲食且清淡，易消化，少食油膩、脂肪、糖類。要用足夠的蔬

　　菜和水果，少食多餐，晚餐量少，為宜喝濃茶、咖啡。

　　(4)戒煙少酒。吸煙是造成心肌硬塞、中風的重要因素，應絕對戒煙。少量飲

　　啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒可促進血脈流通，氣血調(diào)和，但不能喝烈性酒。

　　(5)勞逸結合。避免過重體力勞動或突然用力，飽餐后不宜運動。

　　(6)體育鍛煉。運動應根據(jù)各人自身的身體條件、興趣愛好選擇，如打太極拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負擔。

　　預防藥物

　　冠心病二級預防的ABCDE

　　所謂二級預防，指在有明確冠心病的患者(包括支架術后和搭橋術后)，進行藥物和非藥物干預，來延緩或阻止動脈硬化的進展。英語國家總結為ABCDE五方面：

　　A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)與阿司匹林(Aspirin)。

　　B：β阻滯劑(β-blocker)與控制血壓(Bloodpressurecontrol)。

　　C：戒煙(Cigarettequitting)與降膽固醇(Choles-terol-lowering)。

　　D：合理飲食(Diet)與控制糖尿病(Diabetescontrol)。

　　E：運動(Exercise)與教育(Education)。

　　阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病發(fā)生率和死亡率均顯著下降。每5000例接受阿司匹林治療的患者中，會出現(xiàn)1例嘔血的副作用，但每年可阻止95例嚴重心血管事件發(fā)生。

　　痛風病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林會抑制尿酸排泄。對痛風病人和其他

　　各種原因確實不能耐受阿司匹林者，改為波立維75mg每日一次。

　　阿司匹林每天服75～150毫克用于冠心病二級預防;對急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作期，可把劑量增至每日150～300毫克。[1]

　　并發(fā)癥

　　一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

　　二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關閉不全。

　　二、心臟破裂

　　常在心肌梗死1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。

　　三、栓塞

　　左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾、或四肢等動脈栓塞。

　　四、心室壁瘤

　　主要見于左心室，體格檢查可見左側心界擴大，心臟搏動范圍較廣。

　　五、心肌梗死后綜合征

　　心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應。[3]

　　飲食注意

　　飲食調(diào)養(yǎng)

　　控制膳食總熱量，低脂，低膽固醇膳食，并限制蔗糖及含糖食物的攝入。提倡飲食清淡，多食富含維生素C(如新鮮蔬菜、瓜果)和植物蛋白(豆類及其制品)的食物。盡量以植物油為食用油。[4]

　　例題：

　　第1題引起急性前間壁心肌梗死閉塞的冠動脈分支是

　　A.左冠狀動脈前降支

　　B.右冠狀動脈后降支

　　C.左冠狀動脈主干

　　D.左冠狀動脈回旋支

　　E.右冠狀動脈右室前支

　　正確答案：A

　　第2題急性心肌梗死早期(24小時內(nèi))死亡主要由于

　　A.心力衰竭

　　B.心源性休克

　　C.心律失常

　　D.心臟破裂

　　E.腦栓塞

　　正確答案：C

　　第3題急性心肌梗死合并急性病態(tài)竇房結綜合征常見原因是

　　A.右冠狀動脈病變

　　B.左冠狀動脈主干病變

　　C.左冠狀動脈前壁支

　　D.左冠狀動脈回旋支

　　E.以上都不是

　　正確答案：A

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