2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第六章原發(fā)性高血壓點(diǎn)精講

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　　第六章 原發(fā)性高血壓

　　一、高血壓概念

　　高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈壓(收縮壓和/或舒張壓)升高，常伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。高血壓是最常見的慢性病，是可控制的疾病。高血壓是腦卒中、冠心病及腎臟病最重要的危險(xiǎn)因素。

　　我國2002年高血壓知曉率30.2%，治療率24.7%，控制率6.1%.——依然很低*SBP<140mmHg 和 DBP<90mmHg

　　二、高血壓的病因

　　遺傳+環(huán)境因素→高血壓(不是均勻同質(zhì)性疾病，病程長，因此是多因素、多環(huán)節(jié)、多階段、個(gè)體差異性較大的疾病)

　　1、遺傳

　　2、環(huán)境因素：飲食、精神應(yīng)激、吸煙

　　3、其他：體重、藥物、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)高血壓的危險(xiǎn)因素：肥胖：超重：BMI ³25 kg/m2 ; 肥胖：BMI ³28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男³85cm;女³80cm 高鹽飲食：我國北方鹽攝入量15g/d，高血壓患病率較高中度飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高

　　三、高血壓的發(fā)病機(jī)制

　?、派窠?jīng)機(jī)制——交感神經(jīng)活性亢進(jìn)

　?、颇I臟機(jī)制——鈉與高血壓：高鹽飲食，遺傳性或獲得性腎臟排鈉能力下降→腎性水、鈉潴留→心排血量增加，外周血壓升高→壓力-利尿鈉機(jī)制→排出潴留的水、鈉

　?、羌に貦C(jī)制——腎素-血管緊張素系統(tǒng)

　?、妊軝C(jī)制——血管重建、血管內(nèi)皮功能異常→大動(dòng)脈彈性減退，小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)(數(shù)目稀少，壁/腔比值增加)和功能(彈性減退、阻力增大)改變。

　?、室葝u素抵抗——必須以高于正常水平的血胰島素釋放水平來維持正常的耐糖量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖的能力減退。繼發(fā)性高胰島素血癥→腎臟水鈉重吸收增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，動(dòng)脈彈性減弱——對(duì)肥胖的負(fù)反饋調(diào)節(jié)

　　四、高血壓的病理改變：

　?、判呐K：左心室肥厚擴(kuò)大、冠脈脈粥樣硬化

　?、颇X：腦動(dòng)脈硬化、血栓、出血

　?、悄I：腎小球入球動(dòng)脈硬化、腎實(shí)質(zhì)缺血

　?、纫暰W(wǎng)膜：小動(dòng)脈痙攣→硬化、出血滲出，視神經(jīng)盤水腫

　　五、高血壓的臨床表現(xiàn)：

　　(一)癥狀(一般表現(xiàn))：頭暈頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力等 例外：“白大衣高血壓”

　　(二)體征：周圍血管搏動(dòng)征、

　　血管雜音(頸背部兩側(cè)肋脊角，上腹部臍兩側(cè)，腰部肋脊處)

　　心臟雜音(主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，收縮期雜音，收縮早起嘎啦音)

　　并發(fā)癥：靶器官 與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān),與高血壓本身有關(guān)

　　心臟 心絞痛，心肌梗塞，心力衰竭

　　腦 短暫性缺血性發(fā)作，腦出血，腦病，腦血栓形成

　　腎 腎血管病，腎細(xì)、小動(dòng)脈硬化，腎功能衰竭(加重高血壓)

　　動(dòng)脈 阻塞性病變，主動(dòng)脈夾層分離

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　　六、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　為了診斷、了解靶器官功能狀態(tài)及選擇藥物，需進(jìn)行下列檢查：

　　血、尿常規(guī)，腎功能，血尿酸，血糖，脂質(zhì)，電解質(zhì)，心電圖，胸部X線及眼底檢查。

　　動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：儀器自動(dòng)定時(shí)測(cè)量血壓，每隔15-30分鐘自動(dòng)測(cè)壓，連續(xù)24小時(shí)或更長。

　　正常范圍：24小時(shí)平均血壓<130/80mmHg，白天均值<135/85mmHg，夜間均值<125/70mmHg

　　診斷白大衣高血壓，發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓，檢查頑固難治性高血壓的原因，評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律以及治療效果等。

　　七、高血壓的臨床評(píng)估

　　1、確定血壓值及其它心血管危險(xiǎn)因素

　　2、評(píng)估高血壓的原因(明確有無繼發(fā)性高血壓)

　　3、靶器官損害及相關(guān)臨床情況(并存疾患)

　　高血壓診斷* 未用抗高血壓藥情況下，SBP≥140 mmHg 和/或 DBP≥90mmHg(采用經(jīng)核準(zhǔn)的水銀柱或電子血壓計(jì)，測(cè)量安靜休息坐位時(shí)上臂肱動(dòng)脈部位血壓，非同日三次測(cè)血壓，均符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)) * 既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90mmHg，亦診為高血壓

　　* 也可參考家庭自測(cè)血壓(SBP≥135 mmHg和/或 DBP≥85mmHg)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

　　影響高血壓患者心血管預(yù)后的因素

　　1. 心血管危險(xiǎn)因素

　　2. 靶器官損害 (TOD)

　　3. 臨床伴隨情況 (ACC):

　　八、高血壓的預(yù)防和治療

　　(一)高血壓治療原則：

　　治療總目標(biāo)：通過降壓治療使高血壓者的血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病和腎病死亡率及患病率。

　　1、治療性生活方式干預(yù)：減輕體重、減少鈉鹽、補(bǔ)充鉀鹽、減少脂肪攝入、戒煙限煙、減輕精神壓力

　　2、降壓藥物治療的對(duì)象：高血壓2級(jí)或以上患者;高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害或并發(fā)癥患者;改善生活方式仍為有效控制血壓者。

　　3、高血壓治療目標(biāo)(重要)普通高血壓患者血壓 < 140/90 mmHg糖尿病、腎病、心衰等高危病人血壓 < 130/80 mmHg老年高血壓病人收縮壓< 150 mmHg如能耐受，還可進(jìn)一步降低(老年減慢速度)。

　　4、多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制，還應(yīng)兼顧糖代謝、脂代謝、尿酸代謝等多重危險(xiǎn)因素。(二)高血壓藥物治療1、2、治療原則： ⑴ 小劑量：小劑量開始，如效不滿意可漸加量以獲最佳療效。 ⑵ 優(yōu)先選擇長效制劑：推薦用一天一次給藥而持續(xù)24h作用的藥物。 ⑶ 聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大，可用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。

　?、?個(gè)性化：

　　2、降壓藥的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身不同類降壓除降壓作用外，有不同的其它作用五類藥物-利尿劑，β阻滯劑，ACEI，ARB，鈣拮抗劑及低劑量復(fù)方制劑均可作為初始藥和維持藥根據(jù)對(duì)象的個(gè)體狀況，藥物作用，代謝，不良反應(yīng)及相互作用，參考危險(xiǎn)評(píng)估，證據(jù)，經(jīng)濟(jì)作出決定。

　　九、特殊人群的降壓治療

　　1、老年人(>60歲)特點(diǎn)：常有危險(xiǎn)因素，TOD，ACC

　　收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓增大;

　　血壓波動(dòng)性大，容易出現(xiàn)體位性低血壓及餐后低血壓;

　　血壓晝夜節(jié)律異常，白大衣高血壓和假性高血壓相對(duì)常見。

　　降壓目標(biāo)：<150/90mmHg，如耐受可降至140/90mmHg。避免過度、過快。有效藥物：利尿劑，鈣拮抗劑，阻滯劑，ACEI。小劑量開始。說明：80歲以上降壓益處尚待評(píng)估。

　　2、冠心?。悍€(wěn)定心絞痛——阻滯劑或長效鈣拮抗劑，伴高危者用ACEI 。 急性冠脈綜合征——阻滯劑，ACEI，

　　心梗后——ACEI，阻滯劑，醛抗劑。

　　3、心力衰竭：癥狀輕——ACEI，阻滯劑 癥狀重——ACEI，阻滯劑，ARB，袢利尿劑

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　　4、糖尿病高血壓：血壓達(dá)標(biāo)<130/80mmHg，常聯(lián)合用藥。ACEI，ARB，常與鈣拮抗劑，小劑量利尿劑或阻滯劑合用。減少心血管事件，ACEI對(duì)Ⅰ型DM有益。ARB對(duì)2型DM腎病防治有益。 (腎?。耗虻鞍?gt;1g/24h, 血壓達(dá)標(biāo)<125/75 mmHg)

　　5、慢性腎?。篈CEI，ARB，防止腎病進(jìn)展，重癥者須合用袢利尿劑。

　　6、腦血管?。篢IA和腦卒中后，不論血壓是否升高均應(yīng)降壓治療。利尿劑或與ACEI合用有效。

　　7、妊娠高血壓：保護(hù)母嬰，可用硫酸鎂，甲基多巴，拉貝洛爾，鈣拮抗劑

　　8、難治性高血壓：生活方式改善，用了利尿劑在內(nèi)的三種藥物治療，血壓未達(dá)標(biāo)。轉(zhuǎn)診高血壓?？?/p>

　　9、代謝綜合癥

　　10、高血壓危象(急癥-腦出血、腦病、AMI、肺水腫、夾層)

　　總 結(jié)：

　　1、對(duì)于高血壓病人：

　　第一：首先明確是否患有高血壓

　　第二：查找高血壓的原因，除外繼發(fā)高血壓

　　第三：明確高血壓的嚴(yán)重程度，有無靶器官損害第

　　四：生活方式改變及藥物治療

　　2、藥物治療中應(yīng)注意：

　　第一：治療療程

　　第二：降壓速度及目標(biāo)值

　　第三：藥物選擇

　　第四：停藥問題

　　3、測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)注意:

　　第一：正確的測(cè)量方法：體位、休息、袖帶、次數(shù)

　　第二：血壓計(jì)選擇：優(yōu)先使用水銀柱血壓計(jì)

　　第三：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，有助于除外白大衣高血壓

　　例題：

　　1、下列關(guān)于觸診的描述正確的是( )

　　A、為了準(zhǔn)確方便觸診，應(yīng)完全暴露病人

　　B、壓力要大

　　C、由深到淺

　　D、先觸診病側(cè)，后觸診健側(cè)

　　E、一般用手掌面或尺側(cè)，掌指關(guān)節(jié)或掌面和手指指腹進(jìn)行。

　　2、下列關(guān)于庫氏呼吸的描述正確的是( )

　　A、呼吸表淺，頻率較快

　　B、呼吸變深，頻率稍快

　　C、呼吸與呼吸暫停相交替

　　D、呼吸急促，有屏氣現(xiàn)象

　　E、呼吸急促，快慢不一

　　3、吸氣性呼吸困難多見于( )

　　A、支氣管哮喘

　　B、慢性阻塞性肺氣腫

　　C、氣胸

　　D、氣管異物

　　E、重癥肺炎

　　參考答案

　　1、 E 2、 B 3、 D

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