2017臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)常見疑難問題專業(yè)解答（七）

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　　【問題一】食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施?

　　【解答】

　　1.藥物止血：血管加壓素是常用藥物，機(jī)制是通過對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管、胃底靜脈曲張出血。國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。血管加壓素的推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，根據(jù)治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min。大量臨床研究表明，只有達(dá)到上述劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果，但此劑量不良反應(yīng)大，常見的有腹痛、心律失常、血壓升高、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。主張同時(shí)使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)，同時(shí)硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。用法為硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)血壓來調(diào)整劑量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分鐘1次。有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素。生長抑素近年用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血。研究表明可明顯減少內(nèi)臟血流量，并見奇靜脈血流量明顯減少，后者是食管靜脈血流量的標(biāo)志。該類藥物止血效果肯定。

　　2.氣囊壓迫止血：經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣人胃囊(一般囊內(nèi)壓50～70mmHg)，向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊(囊內(nèi)壓為35～45mmHg)，壓迫食管曲張靜脈。用氣囊壓迫過久會(huì)導(dǎo)致黏膜糜爛，故持續(xù)壓迫時(shí)間最長不應(yīng)超過24小時(shí)，放氣解除壓迫一段時(shí)間后，必要時(shí)可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。氣囊壓迫止血效果肯定，但缺點(diǎn)是患者痛苦大、并發(fā)癥多(如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜壞死、心律失常等)。由于不能長期壓迫，停用后早期再出血率高。且由于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。應(yīng)限于藥物不能控制出血時(shí)作為暫時(shí)止血用，以贏得時(shí)間去準(zhǔn)備其他更有效的治療措施。

　　3.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或用皮圈套扎曲張食管靜脈，不僅能達(dá)到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治療食管靜脈曲張破裂出血的首要措施。一般經(jīng)藥物治療(必要時(shí)加氣囊壓迫)大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后再進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，并可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。并發(fā)癥主要有局部潰瘍、瘢痕狹窄、出血、穿孔等，注意操作和術(shù)后處理可使這些并發(fā)癥大為減少。

　　4.外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)：急癥外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，因此應(yīng)盡量避免。但在大量出血上述方法治療無效時(shí)只有進(jìn)行外科手術(shù)。有條件的單位也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療，該療法尤其適用于準(zhǔn)備做肝移植的患者。

　　【問題二】結(jié)核性腹膜炎的相關(guān)輔助檢查?

　　【解答】

　　1.結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)：強(qiáng)陽性有助于診斷。

　　2.腹水檢查——有重要價(jià)值。

　?、俪Ｒ?guī)：為草黃色、滲出液，靜置后有自然凝固塊，比重>1.018，蛋白質(zhì)>25g/L，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)<11g/L;白細(xì)胞>500×106/L，以淋巴為主;

　　②有時(shí)因低白蛋白血癥，或合并肝硬化，可接近漏出液;

　?、厶厥忭?xiàng)目：腹水腺苷脫氨酶(ADA)活性增高;

　　④腹水培養(yǎng)：陽性率很低，腹水動(dòng)物接種陽性率可達(dá)50%以上，但費(fèi)時(shí)較長;

　?、莞顾?xì)胞學(xué)檢查：排除癌性腹水。

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　　3.X線

　　腹部X線平片：鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核;

　　胃腸X線鋇餐：腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊。

　　4.腹部B超：可提示少量腹水，并可提示穿刺抽腹水的準(zhǔn)確位置。

　　5.腹腔鏡：確診。

　　適用：有游離腹水的患者;

　　禁用：腹膜有廣泛粘連者;

　　活組織檢查具有確診價(jià)值。

　　6.血常規(guī)及紅細(xì)胞沉降率：

　　病程較長而有活動(dòng)性病變的患者有輕～中度貧血;

　　病變活動(dòng)時(shí)血沉增快。

　　【問題三】原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的區(qū)別?

　　【解答】

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