2017臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)常見(jiàn)疑難問(wèn)題專業(yè)解答（二）

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　　問(wèn)題索引：

　　一、【問(wèn)題】臨產(chǎn)后子宮收縮力的特點(diǎn)?

　　二、【問(wèn)題】枕先露的分娩機(jī)制?

　　三、【問(wèn)題】分娩的臨床經(jīng)過(guò)與處理?

　　具體解答：

　　一、【問(wèn)題】臨產(chǎn)后子宮收縮力的特點(diǎn)?

　　【解答】

　　(1)節(jié)律性：臨產(chǎn)開(kāi)始時(shí)，宮縮間歇期5～6分鐘，持續(xù)約30秒。隨產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮間歇期漸短，持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)。宮口開(kāi)全(10cm)后，宮縮間歇期僅1～2分鐘，持續(xù)時(shí)間60秒。宮縮強(qiáng)度隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸增加，第二產(chǎn)程可高達(dá)100～150mmHg。

　　(2)對(duì)稱性：正常宮縮起自兩側(cè)宮角部(受起搏點(diǎn)控制)，以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱，再以每秒2cm速度向子宮下段擴(kuò)散，約15秒均勻協(xié)調(diào)遍及整個(gè)子宮。

　　(3)極性：宮縮以宮底部最強(qiáng)最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強(qiáng)度幾乎是子宮下段的2倍。此為子宮收縮力的極性。

　　(4)縮復(fù)作用：每當(dāng)子宮收縮時(shí)，子宮體部肌纖維縮短變寬，間歇時(shí)肌纖維重新松弛，但不能完全恢復(fù)到原來(lái)長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越短，能使宮腔內(nèi)容積逐漸縮小，迫使胎先露下降及宮頸管逐漸縮短直至消失。

　　二、【問(wèn)題】枕先露的分娩機(jī)制?

　　【解答】

　　分娩機(jī)制是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程。臨床上枕左前位最多見(jiàn)，以枕左前位分娩機(jī)制為例說(shuō)明。

　　(一)銜接 胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接。枕左前位以枕額徑銜接在右斜徑上。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開(kāi)始后胎頭銜接，部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕存在頭盆不稱。

　　(二)下降 胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱為下降，是胎兒娩出的首要條件。下降動(dòng)作貫穿于分娩全過(guò)程，與其他動(dòng)作相伴隨。促使先露下降的因素有：

　　1.宮縮時(shí)通過(guò)羊水傳導(dǎo)，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭。

　　2.宮縮時(shí)宮底直接壓迫胎臀。

　　3.胎體伸直伸長(zhǎng)。

　　4.腹肌和膈肌收縮使腹壓增加。

　　(三)俯屈 胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔降至骨盆底時(shí)，胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭枕額徑為枕下前囟徑稱為俯屈。

　　(四)內(nèi)旋轉(zhuǎn) 胎頭為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致的動(dòng)作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)使胎頭向前旋轉(zhuǎn)45°。內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作從中骨盆平面開(kāi)始至骨盆出口平面結(jié)束，胎頭在第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。

　　(五)仰伸 胎頭下降達(dá)陰道外口時(shí)，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)，胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以恥骨弓為支點(diǎn)，使胎頭逐漸仰伸。當(dāng)胎頭仰伸時(shí)，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。

　　(六)復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) 胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部再向左旋轉(zhuǎn)45°稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前(右)肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°;以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。

　　(七)胎肩及胎兒娩出 胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒雙肩相繼娩出，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。

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　　三、【問(wèn)題】分娩的臨床經(jīng)過(guò)與處理?

　　【解答】

　　1.總產(chǎn)程即分娩全過(guò)程，從開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。分為3個(gè)產(chǎn)程。

　　2.產(chǎn)程分期

　　第一產(chǎn)程(宮頸擴(kuò)張期)：從開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口開(kāi)全(10cm)。初產(chǎn)婦需11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時(shí)。

　　第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)：從宮口開(kāi)全至胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)，不應(yīng)超過(guò)2小時(shí);經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，也有長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)者，但不應(yīng)超過(guò)1小時(shí)。

　　第三產(chǎn)程(胎盤娩出期)：從胎兒娩出至胎盤胎膜娩出，需5～15分鐘，不應(yīng)超過(guò)30分鐘。

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