2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)第十八章考點(diǎn)輔導(dǎo)

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　　第十八章 子宮脫垂

　　概述

　　子宮位于骨盆中部，其前方有膀胱，后方有直腸，下方連接陰道。由于骨盆底有堅(jiān)韌的肌肉和筋膜支托，子宮兩側(cè)及后方又有韌帶與骨盆壁相連，站立時(shí)子宮呈前傾略前屈位，子宮縱軸與陰道縱軸間呈90℃-100℃交角。即使腹壓增高時(shí)，宮頸外口仍位于坐骨棘水平以上，子宮不致沿陰道方向下垂。

　　當(dāng)女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宮韌帶因損傷而發(fā)生撕裂，或因其他原因?qū)е缕鋸埩p低使支持功能薄弱時(shí)，子宮及其相鄰的膀胱和直腸均可發(fā)生移位，臨床上分別稱子宮脫垂、陰道前壁脫垂、阻道后壁脫垂。

　　女性生殖器官因損傷而與其相鄰的泌尿道或腸道相通時(shí)，形成尿瘺或糞瘺。

　　第一節(jié) 陰道脫垂

　　一、陰道前壁脫垂

　　陰道前壁脫垂伴有膀胱膨出和尿道膨出，以膀胱膨出為主。陰道前壁脫垂可以單獨(dú)存在，也常合并陰道后壁脫垂。

　　【病因】

　　膀胱底部和尿道緊貼陰道前壁。陰道前壁主要由恥骨膀胱宮頸筋膜及泌尿生殖膈的深筋膜支持，陰道周圍的筋膜向上與圍繞宮頸的筋膜連接，且與主韌帶會(huì)合。宮頸兩側(cè)的膀胱宮頸韌帶對(duì)維持膀胱的正常位置也起重要作用。若分娩時(shí)上述筋膜、韌帶過度伸展或撕裂，產(chǎn)褥期又過早參加體力勞動(dòng)，致使陰道支持組織不能恢復(fù)正常，膀胱及與其緊連的陰道前壁上2/3段即可向下膨出，形成膀胱膨出。

　　陰道前壁膨出程度分3度:膨出的膀胱隨同陰道前壁仍位于陰道內(nèi)，稱Ⅰ度膨出。膨出部暴露于陰道口外，稱Ⅱ度膨出;陰道前壁完全膨出于陰道口外，稱Ⅲ度膨出。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　輕者無(wú)明顯癥狀。重者自覺下墜、腰酸，并有塊狀物自陰道脫出，實(shí)為膨出的陰道前壁。長(zhǎng)久站立、激烈活動(dòng)后或加腹壓時(shí)塊狀物增大，下墜感更明顯。若僅有陰道前壁合并膀胱膨出時(shí)，尿道膀胱后角變銳，常導(dǎo)致排尿困難而有尿潴留，甚至繼發(fā)尿路感染。

　　若膀胱膨出合并尿道膨出、陰道前壁完全膨出時(shí)，尿道膀胱后角消失，在咳嗽、用力屏氣等增加腹壓時(shí)有尿液溢出，稱張力性尿失禁。

　　診斷

　　預(yù)防

　　處理

　　無(wú)癥狀的輕度患者不需治療。

　　有自覺癥狀但因其他慢性疾病不宜手術(shù)者，可置子宮托緩解癥狀，需日間放置、夜間取出，以免因異物長(zhǎng)期壓迫引起尿瘺、糞瘺。

　　自覺癥狀明顯的重度患者應(yīng)行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)。

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　　二、陰道后壁脫垂

　　陰道后壁脫垂伴有直腸膨出。陰道后壁脫垂可以單獨(dú)存在，也常合并陰道前壁脫垂。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　輕者多無(wú)不適。

　　重者自覺下墜、腰痛及排便困難。

　　【診斷】

　　檢查時(shí)見陰道后壁呈半球狀塊物膨出，肛診時(shí)指端向前可進(jìn)入凸向陰道的盲袋內(nèi)。

　　患者多伴有陳舊性會(huì)陰撕裂。

　　【治療】

　　重者多伴有陰道前壁脫垂，應(yīng)行陰道前后壁及會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)。

　　第二節(jié) 子宮脫垂

　　子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱子宮脫垂。

　　子宮脫垂常伴發(fā)陰道前壁和后壁脫垂

　　【病因】

　　分娩損傷。

　　常時(shí)間腹壓增加。

　　盆底組織發(fā)育不良或退行性變.

　　【臨床分度】

　　我國(guó)將子宮脫垂分為3度：

　　Ⅰ度 :輕型為宮頸外口距處女膜緣<4cm，未達(dá)處女膜緣;重型為宮頸外口已達(dá)處女膜緣，未超出該緣，檢查時(shí)在陰道口可見到宮頸。

　?、蚨龋狠p型為宮頸已脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi);重型為宮頸及部分宮體已脫出于陰道口。

　　Ⅲ度：宮頸及宮體全部脫出至陰道口外。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　I度患者多無(wú)自覺癥狀。

　?、蚨?、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部痛或下墜感。Ⅱ度患者在行走、勞動(dòng)、下蹲或排便等導(dǎo)致腹壓增加時(shí)，有塊狀物自陰道口脫出，開始?jí)K狀物經(jīng)平臥休息可變小或消失。Ⅲ度脫垂者，即使休息后，塊狀物也不能自行回縮，通常需用手推送才能將其還納至陰道內(nèi)。Ⅲ度子宮脫垂患者多伴有重度陰道前壁脫垂，容易出現(xiàn)尿潴留，還可發(fā)生張力性尿失禁。

　　檢查見Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂患者的宮頸及陰道粘膜多明顯增厚，宮頸肥大，不少病例宮頸管顯著延長(zhǎng)。

　　【診斷】

　　婦科檢查時(shí)需判斷子宮脫垂程度并予以分度，同時(shí)了解陰道前、后壁脫垂及會(huì)陰陳舊性撕裂程度。

　　還應(yīng)判斷有無(wú)張力性尿失禁，囑患者不解小便，取仰臥截石位，觀察咳嗽時(shí)有無(wú)尿液自尿道口溢出。若見尿液不自主地溢出時(shí)，檢查者用食、中兩指分別輕壓尿道兩側(cè)，再囑患者咳嗽，若尿液不再溢出，提示患者有張力性尿失禁。

　　【鑒別診斷】

　　子宮脫垂應(yīng)與下列疾病相鑒別：

　　陰道前壁脫垂患者常將陰道前壁脫垂誤認(rèn)為子宮脫垂，但檢查時(shí)不難確診。

　　陰道壁囊腫壁薄，呈囊性，界限清楚，位置固定不變，不能移動(dòng)。

　　子宮粘膜下肌瘤或?qū)m頸肌瘤為鮮紅球狀塊物，質(zhì)硬，表面找不到宮頸口，但在其周圍或一側(cè)可捫及被擴(kuò)張變薄的宮頸邊緣。

　　【預(yù)防】

　　提倡晚婚晚育，防止生育過多，過密;正確處理各產(chǎn)程，避免滯產(chǎn)和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，提高助產(chǎn)技術(shù)，保護(hù)好會(huì)陰，必要時(shí)行會(huì)陰切開術(shù);有產(chǎn)科指征者應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠;產(chǎn)婦不應(yīng)在產(chǎn)后參加重體力勞動(dòng)，也是預(yù)防子宮脫垂的關(guān)鍵措施;積極治療慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘;提倡作產(chǎn)后保健操。

　　【治療】

　　1.支持療法 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)安排休息和工作，避免重體力勞動(dòng)，經(jīng)常保持大便通暢，積極治療慢性咳嗽。

　　2.非手術(shù)療法

　　3.手術(shù)治療：

　　(1)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。

　　(2)陰道前后壁修補(bǔ)、宮頸部分切除及主韌帶縮短術(shù)：(Manchester手術(shù))。

　　(3)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。

　　(4)陰道縱隔形成術(shù)。

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　　練習(xí)題

　　1.子宮脫垂患者，宮頸及部分宮體脫出陰道口，應(yīng)屬 (答案：D)

　　A.I度輕B.I度重C.Ⅱ度輕D.Ⅱ度重 E.Ⅲ度

　　2.女，39歲。子宮Ⅱ度脫垂伴陰道前后壁輕度膨出，張力性尿失禁。婦檢：宮頸長(zhǎng)約6cm，子宮后位，正常大小，附件未捫及塊物，要求手術(shù)治療。首選手術(shù)應(yīng)是 (答案：C)

　　A.陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)B.子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)C.曼市手術(shù)

　　D.陰道縱隔形成術(shù)E.子宮懸吊術(shù)

　　3.37歲婦女，因陰部有塊物脫出就診。婦科檢查見部分宮體與宮頸外露于陰道口，宮頸較長(zhǎng)。本例恰當(dāng)處理應(yīng)是 (答案：B)

　　A.陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)B.Manchester手術(shù)C.陰道縱隔形成術(shù)

　　D.陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)E.經(jīng)腹子宮全切除術(shù)

　　4.47歲婦女，自述陰部有一腫物脫出7個(gè)月。婦科檢查見宮頸全部及部分宮體外露于陰道口，觸之宮頸較長(zhǎng)。本例選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)應(yīng)是 (答案：B)

　　A.陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)B.Manchester手術(shù)

　　C.經(jīng)腹子宮全切除術(shù)D.經(jīng)陰道子宮全切及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)E.陰道縱隔形成術(shù)

　　例題：

　　1.陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后最宜采取的體位是( D )

　　A.平臥位 B.側(cè)臥位 C.俯臥位

　　D.半臥位 E.截石位

　　2.某膀胱陰道瘺患者，瘺孔在膀胱后底部，則尿瘺修補(bǔ)術(shù)后宜采取的體位是( B )

　　A.仰臥位 B.俯臥位 C.左側(cè)臥位 D.右側(cè)臥位 E.半臥位

　　3.導(dǎo)致泌尿生殖瘺的最主要原因是( A )

　　A.產(chǎn)傷 B.膀胱癌 C.膀胱結(jié)石

　　D.婦科手術(shù)損傷 E.長(zhǎng)期放置子宮托

　　4.尿瘺中最多見的是( C )

　　A.膀胱陰道瘺 B.膀胱宮頸瘺 C.尿道陰道瘺

　　D.輸尿管陰道瘺 E.膀胱尿道陰道瘺

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