2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)第十七章考點(diǎn)輔導(dǎo)

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　　第十七章 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病

　　第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥

　　子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率近來(lái)有明顯增高，是常見(jiàn)婦科疾病之一。在婦女人口中的確切發(fā)病情況仍不清楚，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率多數(shù)是在住院手術(shù)病例的基礎(chǔ)上計(jì)算出來(lái)的。在婦科剖腹手術(shù)中，約5%~15%患者發(fā)現(xiàn)有此病存在。以30~40歲生育年齡婦女居多。異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體不同部位，絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)的卵巢，約占80%，還可侵及宮骶韌帶，子宮下部后壁漿膜等。

　　絕經(jīng)后或切除雙側(cè)卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時(shí)阻止此病的發(fā)展，故內(nèi)異癥是激素依賴性疾病。

　　一、發(fā)病機(jī)制

　　尚未完全闡明。

　　子宮內(nèi)膜異位癥不僅在婦科范圍內(nèi)，就是在整個(gè)人體當(dāng)中，也是一個(gè)奇特的病理生理現(xiàn)象。

　　為什么一種組織，形態(tài)上完全是良性的，卻可以離開(kāi)原屬的器官，在盆腔甚至全身各個(gè)部位生產(chǎn)發(fā)展?

　　50多年來(lái)對(duì)這個(gè)有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的組織發(fā)生學(xué)的問(wèn)題，學(xué)者們提出的假說(shuō)不下十余種，經(jīng)過(guò)時(shí)間和實(shí)踐的驗(yàn)證，主要有以下學(xué)說(shuō)：

　　1.子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)：

　　于1921年Sampson最早提出，又稱為經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)，認(rèn)為婦女行經(jīng)時(shí)，經(jīng)血從宮腔中倒流至輸卵管，通過(guò)傘端進(jìn)入盆腔，使得混雜在經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜碎片種植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，繼續(xù)生長(zhǎng)，以致形成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。這一學(xué)說(shuō)經(jīng)歷了幾個(gè)必須的關(guān)鍵的驗(yàn)證。

　　1)經(jīng)血逆流“必須”確實(shí)發(fā)生;

　　2)子宮內(nèi)膜細(xì)胞“必須“能夠通過(guò)輸卵管;

　　3)從子宮腔輸送出去的內(nèi)膜細(xì)胞“必須“能夠存活，如剖宮產(chǎn)切口及分娩時(shí)會(huì)陰切口出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥。

　　從而目前內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)已為人們所公認(rèn)。

　　2.淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)：

　　經(jīng)血倒流的方式只能解釋出現(xiàn)在腹腔的內(nèi)膜異位癥，而不能解釋偶見(jiàn)的，發(fā)生在腹腔以外的，如胸腔，臍部及四肢等部位病變，不少學(xué)者在盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織，因而提出子宮內(nèi)膜細(xì)胞可通過(guò)淋巴和靜脈播散。

　　3.體腔上皮化生學(xué)說(shuō)：

　　人體的一些組織并不是一成不變的。在某種因子如炎癥，激素等的刺激下，一種細(xì)胞可以轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N細(xì)胞，甚至產(chǎn)生相應(yīng)的生理功能，這就叫做化生。卵巢生發(fā)上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來(lái)。Meyer提出由體腔上皮分化而來(lái)的組織，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥和持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織，以致形成子宮內(nèi)膜異位癥。此學(xué)說(shuō)提出很早，至今尚無(wú)足夠的事實(shí)支持證明其說(shuō)。

　　有人反駁：

　　1)如果體腔上皮可以化生為子宮內(nèi)膜，則男性也應(yīng)有同樣的現(xiàn)象，可至今卻從無(wú)這樣報(bào)道。

　　2)胸腔及腹腔均來(lái)源于體腔上皮，如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥系化生而來(lái)，則胸腹腔亦應(yīng)常見(jiàn)，但實(shí)際上極少發(fā)生。

　　3)異位癥從不發(fā)生先天性無(wú)子宮內(nèi)膜的婦女，甚至青春期的女性雖有內(nèi)膜，但因其沒(méi)有功能，也從無(wú)異位癥發(fā)病。

　　二、病理

　　主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，這種異位的內(nèi)膜沒(méi)有一個(gè)自然引流的通路，因此在局部形成一個(gè)內(nèi)容為經(jīng)血的大小不等紫褐色斑點(diǎn)和囊性腫物。

　　卵巢最多見(jiàn)，約80%患者病變累及一側(cè)卵巢，50%患者同時(shí)波及雙側(cè)卵巢。(卵巢巧克力囊腫)。其次為宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段，這些部位處于盆腔后部低處，與經(jīng)血中的內(nèi)膜接觸機(jī)會(huì)多，也是異位癥好發(fā)部位。早期可見(jiàn)散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在結(jié)節(jié)，也可發(fā)生直腸前壁與子宮后壁粘連，甚至穿透直腸粘膜，誤診為直腸癌。異位內(nèi)膜可累及宮頸、卵管等部位。

　　在病灶中可見(jiàn)到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。有的僅在卵巢囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、含鐵血黃素和含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)診為子宮異位癥。

　　三、臨床表現(xiàn)(重點(diǎn))

　　因人而異，因部位不同癥狀不同。20%患者無(wú)明顯不始癥狀

　　1.痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛

　　痛經(jīng)是異位癥患者的典型癥狀，多隨局部病變加重而逐年加劇。

　　痛的特點(diǎn)：從經(jīng)前開(kāi)始，經(jīng)期第一日最劇，逐漸減輕至經(jīng)后 消失。

　　痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至?xí)?、?門及大腿。

　　痛的程度：與病灶大小并不一定成正比，而與病變部位有一定關(guān)系。

　　如有的很大巧克力囊腫卻不一定引起痛經(jīng)，相反如病灶位于神經(jīng)纖維豐富的致密組織中，子宮直腸窩和宮體韌帶，有時(shí)幾個(gè)小的結(jié)節(jié)就可能引起十分嚴(yán)重的臨床癥狀。

　　2.月經(jīng)失調(diào)

　　15%-30%患者月經(jīng)過(guò)多,經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血是異位癥患者的常見(jiàn)癥狀。月經(jīng)失調(diào)可能與卵巢無(wú)排卵、黃體功能不足或同時(shí)合并有子宮腺肌病和子宮肌瘤有關(guān)。

　　3.不育

　　約1/3不明原因的不育患者的腹腔鏡檢見(jiàn)到異位灶。而異位癥患者不孕率高達(dá)40%。重度異位癥不孕的原因可能與盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動(dòng)減弱，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵運(yùn)行。但輕度異位癥伴不孕的機(jī)制尚不清楚。

　　4.性交痛

　　多見(jiàn)于直腸子宮陷凹有異位癥病灶或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，性交時(shí)由于碰撞及子宮收縮和向上提升而引起疼痛,月經(jīng)來(lái)潮前性交痛更為明顯。

　　5.其他特殊癥狀

　　決定于病灶的部位。如侵及直腸粘膜，有便血;侵及膀胱排尿頻、痛、血尿等癥狀。刀口疤痕處異位，經(jīng)期包塊增大、痛，經(jīng)后緩解。而卵巢巧克力囊腫破裂引起急腹癥，癥狀類似宮外孕破裂型。

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　　體征：

　　子宮內(nèi)膜異位癥的體征和癥狀一樣，個(gè)體之間差別很大。除巨大的卵巢囊腫可在腹部捫及囊腫和囊腫破裂時(shí)可出現(xiàn)腹膜刺激征外，一般腹部檢查無(wú)特殊所見(jiàn)。

　　典型的盆腔異位癥婦查時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮多后傾固定，若同時(shí)伴發(fā)子宮肌腺病或肌瘤，宮體可有不同程度的增大。子宮直腸陷凹及骶骨韌帶和子宮后壁下段有觸痛結(jié)節(jié)。

　　卵巢是異位癥好發(fā)部位，在子宮一側(cè)或雙側(cè)?？捎|及囊性、表面光滑、厚壁的腫物，有輕觸痛。若病變發(fā)生在腹壁切口、臍部、宮頸、陰道后穹隆等淺表部位或窺視時(shí)容易看見(jiàn)的部位，可在局部看到紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。

　　四、診斷

　　在腹腔鏡應(yīng)用以前，異位癥術(shù)前診斷率在有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生大約為75%，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生僅為20%，誤診或失診的關(guān)鍵是對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足。

　　在育齡婦女有進(jìn)行性痛經(jīng)和不孕史，盆腔檢查發(fā)現(xiàn)有觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動(dòng)的囊性包塊，即可初步診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

　　子宮內(nèi)膜異位癥沒(méi)有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查方法，某些診斷措施有幫助，特別是腹腔鏡檢查和組織病檢。

　　1)B超：它可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小、和形狀。由于囊腫的回聲圖像并無(wú)特異性，故不能單純靠B超確診。

　　2)腹腔鏡檢查：是診斷異位癥最佳方法，因可直接看到病變，又可得到活體檢查的標(biāo)本。是對(duì)盆腔檢查和B超檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者唯一手段。

　　3)血清CA125測(cè)定：卵巢癌相關(guān)抗原可升高，隨期別增加而上升。

　　五、鑒別診斷

　　1)卵巢惡性腫瘤：腹痛、腹脹為持續(xù)性，病情發(fā)展迅速，除盆腔包塊伴腹水，CA125明顯增高>200u/ml。

　　2)盆腔炎性包塊：有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，腹痛伴發(fā)熱，抗炎治療有效。

　　3)子宮腺肌病：痛經(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似,甚至更劇烈.子宮多呈均勻性增大,質(zhì)地較正常子宮硬。經(jīng)期檢查時(shí)，子宮壓痛明顯。

　　六 臨床分期

　　分為I、II、III、IV期

　　七、預(yù)防

　　1.防止經(jīng)血逆流：對(duì)經(jīng)血潴留者及時(shí)手術(shù)治療，經(jīng)期一般不作盆腔檢查，急需時(shí)?避免擠壓子宮。

　　2.避免手術(shù)操作引起的子宮內(nèi)膜異位癥：

　　A.剖宮取胎時(shí)保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野;

　　B.縫子宮防止縫針穿透子宮內(nèi)膜層;

　　C.關(guān)腹腔前：洗凈腹壁切口;

　　D.月經(jīng)來(lái)潮前禁做各種輸卵管通暢試驗(yàn);

　　E.人流負(fù)壓吸引時(shí)，吸管應(yīng)緩慢拔出，防止腔內(nèi)外壓力差過(guò)大，血液及內(nèi)膜被吸入腹腔內(nèi)。

　　3.藥物避孕：有人認(rèn)為長(zhǎng)期服用避孕藥抑制排卵，可促使子宮內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少，而減少逆流之機(jī)會(huì)。

　　八、治療

　　原則參考年齡、癥狀輕重，病變部位和范圍以及對(duì)生育要求全面考慮。

　　癥狀輕微者采用非手術(shù)療法。

　　有生育要求的輕度患者先行激素治療，病變較重者可行腹腔鏡下手術(shù)或保守性剖腹術(shù)。

　　年輕無(wú)繼續(xù)生育的重度患者采用保留卵巢功能手術(shù)，癥狀和病變較嚴(yán)重的無(wú)生育要求患者行根治性手術(shù)。

　　(一)非手術(shù)療法：

　　1.隨訪觀察：適用于病變輕微、無(wú)癥狀或輕微癥狀者，一般可每數(shù)月隨訪一次 如痛可用消炎痛觀察。

　　2.藥物療法：主要有假孕療法和假絕經(jīng)療法。

　　1)假孕療法：1956年kistner首先發(fā)表應(yīng)用孕酮和雌激素模擬孕期變化，使異位內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜樣變，局限性壞死和腺體萎縮消退，稱為假孕療法。

　　常用藥物：1960年合成高效孕激素使效果增強(qiáng)。

　　18—甲基炔諾酮0.3mg，炔雌醇0.03mg，連用6~12個(gè)月，近期有效率70%~80%，受孕率20%~40%，失敗率68%左右。

　　安宮黃體酮20mg~30mg，連續(xù)服用6個(gè)月。

　　18—甲基三烯炔諾酮(gestrinone)內(nèi)美通(Nemestran)通過(guò)抑制垂體促性腺激素，使CH及FSH下降，進(jìn)一步抑制卵巢功能，導(dǎo)致血內(nèi)E2水平降低。另一方面直接抑制子宮內(nèi)膜及異位病灶，導(dǎo)致閉經(jīng)。用藥量：每周二次，每次2.5mg，六個(gè)月一療程。副作用為男性化表現(xiàn)。也有因雌激素低引起的潮熱、乳房縮小等癥狀。

　　2)假絕經(jīng)療法：(pseudo menopause therapy)

　　達(dá)那唑( danazol)為合成的17a—乙炔睪酮衍生物，具有輕度雄激素作用。此藥能阻斷下丘腦促性腺激素釋放激素和垂體促性腺激素的合成和釋放，直接抑制卵巢甾體激素合成，以及有可能與靶器官性激素受體相結(jié)合，從而使子宮內(nèi)膜萎縮，導(dǎo)致患者短暫閉經(jīng)，故將達(dá)那唑治療稱為假絕經(jīng)療法。

　　適用于輕度或中度子宮內(nèi)膜異位癥但痛經(jīng)明顯或要求生育的患者。用量每日口服400mg，持繼服藥六個(gè)月。副反應(yīng)，男性化表現(xiàn)，多能耐受。應(yīng)自月經(jīng)恢復(fù)正常2次后再考慮受孕為宜。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRh-a)

　　長(zhǎng)期連續(xù)服用GnRh-a，垂體GnRh受體被此激素全部占滿和耗盡以后，將對(duì)垂體產(chǎn)生降調(diào)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，從而導(dǎo)致卵巢分泌的性激素下降，出現(xiàn)暫時(shí)性絕經(jīng)，故又稱此療法為“藥物性卵巢切除(medical oophorectomy)。

　　劑型兩種：鼻腔噴霧劑和皮下注射針劑。

　　用量：噴霧劑一次200~400mg，每日三次。

　　皮下注射100 mg，每日一次。

　　連用六個(gè)月，副作用為低雌激素的絕經(jīng)肌癥狀。

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　　(二)手術(shù)治療：

　　保留生育功能手術(shù)：適用年輕有生育要求婦女和藥物治療無(wú)效者。盡量切除病灶而保留子宮及雙側(cè)附件或一側(cè)附件。

　　腹腔鏡手術(shù)：妊娠率達(dá)59%，比剖腹術(shù)后妊娠率52%要高。

　　保留卵巢功能手術(shù)：適用于年齡在45歲以下，無(wú)生育要求。切除子宮及病灶，至少保留一側(cè)或部分卵巢。但有復(fù)發(fā)之可能。

　　根治性手術(shù)：適用45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者。將子宮雙附件及盆腔內(nèi)膜異位病灶切除。術(shù)后3~6個(gè)月可補(bǔ)充E-P激素藥物，預(yù)防骨質(zhì)疏松狀及減輕絕經(jīng)后癥狀，過(guò)早補(bǔ)充性激素不利于消除殘存的異位病灶。

　　鑒于子宮內(nèi)膜異位癥的治療中有不少矛盾，制定治療方案較為困難，故在治療前最好給病人及其家屬說(shuō)明內(nèi)膜異位癥的特點(diǎn)，患者的具體病情，不同處理方案的利弊以及選擇，以便病人理解配合治療，從而獲得較滿意的療效。

　　第二節(jié) 子宮腺肌病

　　當(dāng)子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層時(shí)稱為子宮腺肌病。多發(fā)生于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，約半數(shù)患者合并子宮肌瘤，約15%患者合并內(nèi)異癥。

　　一、病因

　　不清。有學(xué)者認(rèn)為可能與高水平雌激素刺激有關(guān)。正常情況下，子宮內(nèi)膜基底層有組織內(nèi)膜而向基層內(nèi)生長(zhǎng)的能力。當(dāng)體內(nèi)雌激素水平增高時(shí)，不但子宮內(nèi)膜過(guò)度增生，并向肌層內(nèi)擴(kuò)散。

　　擴(kuò)散方式有兩種：

　　1直接由內(nèi)膜基底層向肌層內(nèi)生長(zhǎng)，對(duì)孕激素不呈分泌反應(yīng)。

　　2經(jīng)過(guò)淋巴管和血管向子宮肌層內(nèi)擴(kuò)散，對(duì)孕激素有明顯的分泌期反應(yīng)。

　　二、病理

　　大體觀：子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)12周妊娠大小，以后壁多見(jiàn)，剖面無(wú)肌瘤時(shí)所見(jiàn)的那種漩渦狀結(jié)構(gòu)，僅見(jiàn)肌壁間粗厚的纖維帶和微囊腔。

　　少數(shù)子宮內(nèi)膜在肌層中呈局限性生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似肌壁間肌瘤，稱為“子宮腺肌瘤(adenomyoma)“，周圍無(wú)包膜存在，剝出困難。

　　鏡下：肌層有子宮內(nèi)膜腺及間質(zhì)。因?qū)υ屑に夭幻舾?，故異位腺體常處于增生期。

　　三、臨床表現(xiàn)及診斷

　　發(fā)病年齡多在30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦。繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重是子宮肌腺病的常見(jiàn)癥狀，伴有經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)。檢查時(shí)子宮呈均勻性增大或局限性結(jié)節(jié)，經(jīng)期壓痛明顯。B超檢查可能在肌層中見(jiàn)到不規(guī)則回聲增強(qiáng)。

　　四、治療

　　參考病人癥狀和年齡。

　　消炎痛對(duì)癥治療后可緩解。

　　近絕經(jīng)期可采用保守治療，痛經(jīng)重經(jīng)保守治療無(wú)效行全子宮切除，是否保留卵巢取決于年齡和卵巢有無(wú)病變。

　　高效孕激素和假孕療法無(wú)效，假絕經(jīng)藥物是否有效有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

　　重點(diǎn)

　　子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)

　　子宮內(nèi)膜異位癥的的非手術(shù)治療及手術(shù)治療

　　練習(xí)題

　　1.原發(fā)性痛經(jīng)的主要機(jī)理是 (答案：D)

　　A.雌激素升高B.孕激素升高 C.雄激素升高D.前列腺素升高E.促性腺激素升高

　　2..女，30歲。繼發(fā)不孕伴痛經(jīng)2年。婦科檢查：宮頸光滑，子宮后位，正常大小，粘連固定，經(jīng)陰道后穹隆捫及觸痛結(jié)節(jié)。應(yīng)診斷為(答案：B)

　　A.慢性盆腔炎B.子宮內(nèi)膜異位癥C.卵巢癌 D.子宮腺肌病E.盆腔瘀血癥

　　3.經(jīng)產(chǎn)婦，40歲。近2年痛經(jīng)并逐漸加重，伴經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)，屆時(shí)需服強(qiáng)止痛藥。查子宮均勻增大如孕8周，質(zhì)硬，有壓痛，經(jīng)期壓痛明顯。

　　1)痛經(jīng)逐漸加重的原因，最可能的是(答案：B)

　　A.功能性痛經(jīng)B.子宮腺肌病 C.子宮內(nèi)膜結(jié)核 D.子宮內(nèi)膜癌E.子宮粘膜下肌瘤

　　2)本例確診后的處置應(yīng)選擇(答案：D)

　　A.鎮(zhèn)痛藥物治療B.雌激素治療C.化學(xué)藥物治療D.手術(shù)治療E.放射治療

　　4.28歲不孕婦女，痛經(jīng)3年且逐漸加重。查子宮后壁有2個(gè)觸痛性硬韌結(jié)節(jié)，右側(cè)附件區(qū)捫及超鴨卵大、活動(dòng)不良囊性腫物，壓痛不明顯

　　1)本例右側(cè)附件區(qū)囊性腫物最可能是 (答案：C)

　　A.卵巢濾泡囊腫B.卵巢黃體囊腫C.卵巢內(nèi)膜異位囊腫D.輸卵管卵巢囊腫E.多囊卵巢綜合征

　　2)為進(jìn)一步確診，最有價(jià)值的輔助檢查方法是(答案：E)

　　A.腹部X線攝片B.盆腔B型超聲檢查C.診斷性刮宮活組織檢查

　　D.子宮輸卵管碘油造影E.腹腔鏡檢查

　　5.子宮內(nèi)膜異位癥病灶最多見(jiàn)的部位是 (答案：A)

　　A.卵巢B.輸卵管C.子宮后壁下段D.直腸子宮陷離E.宮骶韌帶

　　6.與痛經(jīng)無(wú)關(guān)的疾病是 (答案：A)

　　A.無(wú)排卵性功血B.子宮粘膜下肌瘤C.慢性盆腔炎D.子宮內(nèi)膜異位癥 E.子宮腺肌病

　　7.應(yīng)用高效孕激素和假孕療法治療子宮內(nèi)膜異位癥效果較差的是(答案：E)

　　A.卵巢巧克力囊腫B.子宮直腸陷凹病灶C.膀胱的子宮內(nèi)膜異位D.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜

　　E.子宮肌腺病

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