2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)第十五章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病考點輔導(dǎo)

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　　第十五章 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

　　妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(GTD)是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病，包括葡萄胎，侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。除葡萄胎為滋養(yǎng)層發(fā)育異常(胚外組織變性外，其他病變統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細腫瘤

　　第一節(jié) 葡萄胎

　　一、定義

　　是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生,終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡,水泡間相連成串,形如葡萄得名,亦稱水泡狀胎塊

　　二、分類

　　完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM)

　　部分性葡萄胎(partial hydatidiform molePHM)

　　三、病因

　　病因不清

　　年齡：是最顯著的有關(guān)因素 (>45歲婦女比年輕婦 女高10倍)

　　種族： (東方國家高于西方國家)

　　遺傳：完全性葡萄胎

　　空卵受精學(xué)說

　　雙精子受精學(xué)說

　　部分性葡萄胎

　　核型為三倍體 69XXY或 69XXX

　　四、病理

　　肉眼觀:

　　葡萄樣水泡大小不一,直徑自數(shù)mm至3cm, 水泡壁薄,透亮,內(nèi)含粘性液體,水泡間隙充滿血液及凝血塊。

　　組織學(xué)特點：

　　1.滋養(yǎng)細泡增生是最重要的病理特征

　　2.絨毛間質(zhì)水腫

　　3.間質(zhì)內(nèi)血管消失或僅有及稀少的無功能血管

　　卵巢黃素囊腫形成

　　發(fā)生率為30%---50%， 雙側(cè)發(fā)生，大小不等，可達20cm，囊腫表面光滑，色黃，壁薄，切面多房，囊夜清亮。

　　五、臨床表現(xiàn)

　　1)陰道流血(最常見)

　　患者常于停經(jīng)2~4個月后(平均為12周)發(fā)生不規(guī)則陰道流血,開始量少,漸增多,反復(fù)大量流血,有時甚至排出水泡狀組織,此時出血往往洶涌,處理不及時可導(dǎo)致休克,或貧血,及繼發(fā)感染。

　　2)腹痛

　　葡萄胎增大迅速,子宮急速膨脹,可引起下腹脹痛,或子宮收縮以排出宮內(nèi)容出現(xiàn)腹痛。

　　3)子宮異常增大、變軟

　　約2/3患者子宮大于停經(jīng)相應(yīng)月份,是由于葡萄胎的迅速增長以及宮腔內(nèi)出血所致.1/3患者可能子宮小于停經(jīng)月份,因水泡退行性變停止發(fā)育的結(jié)果。

　　4)妊娠嘔吐及妊娠高血壓綜合征

　　由于增生的滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生大量的HCG,因此嘔吐比正常妊娠出現(xiàn)早,持續(xù)時間長,且癥狀重。并在妊娠早、中期出現(xiàn)妊娠晚期妊高征征象(高血壓、水腫、蛋白尿),甚至發(fā)生心衰和子癇。

　　5)卵巢黃素囊腫

　　一般無癥狀，偶有急性扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)腹痛，囊腫出現(xiàn)并不意味惡變，當(dāng)HCG水平下降后，囊腫可自行消退。

　　6)甲狀腺功能亢進現(xiàn)象，僅10%葡萄胎患者出現(xiàn)輕度甲亢。

　　六、診斷

　　典型的葡萄胎診斷并不困難，停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，子宮異常增大，軟，子宮增大超過5個月妊娠時，仍聽不到胎心或胎動，摸不到胎兒部分。如再伴有妊高癥，可作出診斷。若陰道排出血液中雜有水泡則診斷無疑。

　　診斷有疑問時作如下檢查：

　　1)HCG的測定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之測定對診斷葡萄胎，隨診病情，早期發(fā)現(xiàn)惡性變具有很大參考價值。

　　2)B超檢查：正常孕4~5周時可顯示胎囊，6~7周見胎心搏動。葡萄胎時見子宮內(nèi)充滿長形光片，如雪花紛飛，故稱落雪狀圖像

　　3)超聲多普勒探測胎心：孕12周時陽性率100%葡萄胎時只能聽到子宮血流雜音。

　　七、鑒別診斷

　　•流產(chǎn)。

　　•雙胎妊娠。

　　•羊水過多。

　　•子宮肌瘤合并妊娠。

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　　八、處理

　　葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)即刻予以清除，清除葡萄胎時應(yīng)注意預(yù)防出血過多，穿孔及感染，并應(yīng)盡可能減少以后惡變的機會。

　　1.清除宮腔內(nèi)容物

　　一般采用吸宮術(shù)較為安全。必須在輸液、備血準(zhǔn)備下進行。術(shù)中防止出血或穿孔可使用縮宮素，但需在宮口擴大后給藥。盡量1次吸凈，子宮過大者可在1周后2次刮宮，刮出物送病理。

　　2.子宮切除術(shù)

　　年齡超過40歲，因較年輕婦女惡變率高4~6倍，無需生育者也可直接切除子宮。

　　根據(jù)近代研究(WHO 1984)這種處理后發(fā)生惡變高，可能由于手術(shù)擠壓子宮，促使葡萄胎組織和滋養(yǎng)細胞經(jīng)過宮壁血竇侵入子宮和卵巢靜脈，手術(shù)未徹底切除，潛伏在內(nèi),以后發(fā)生轉(zhuǎn)移至肺及陰道。故現(xiàn)多不主張行腹部手術(shù)，如病人年齡大要求也宜在清宮后觀察HCG恢復(fù)正常時再進行。

　　3.預(yù)防性化療

　　葡萄胎惡變率為10%~25%，我國為14.5%，對有惡變傾向的患者應(yīng)采取有效的預(yù)防性化療。適應(yīng)癥:

　　1)年齡>40歲。

　　2)HCG值異常升高。

　　3)滋養(yǎng)細胞高度增生伴不典型增生。

　　4)吸宮后HCG下降慢，或始終處于高值。

　　5)出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)疑灶者。

　　6)無條件隨訪者。

　　一般選用5-FU或更生霉素單藥化療1~2療程。

　　4.黃素囊腫的處理:

　　一般不須處理，如發(fā)生扭轉(zhuǎn)時間長，有壞死可剖腹，切除患側(cè)，否則可穿刺放液后,囊腫也多能自然復(fù)位.

　　5.隨訪：

　　隨訪工作極為重要，由于大約每5~7個葡萄胎患者即有1個將發(fā)展為惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，目前國內(nèi)對惡葡治愈率可達98%~100%，故系統(tǒng)隨訪葡萄胎患者，尤其是血、尿HCG的變化，及時發(fā)現(xiàn)早期惡變傾向，采用化療，以防發(fā)展為絨癌是極為重要的。

　　A)隨訪時間：

　　清宮后每周1次血HCG測量至正常水平，開始3個月內(nèi)每周1次，以后3個月內(nèi)2周1次，然后每月1次持續(xù)半年，第2年起改為每半年1次。

　　B)隨訪內(nèi)容：

　　1)HCG。

　　2)發(fā)癥狀：異常陰道流血、咳嗽，咯血，其他轉(zhuǎn)移灶。

　　3)婦科檢查：注意子宮復(fù)舊情況及黃素囊腫大小變化。

　　4)盆腔B超。

　　5)胸部X線檢查，必要時腦部CT檢查。

　　葡萄胎后惡變大多發(fā)生于一年以內(nèi)，但亦有潛伏期長達十余年者，有條件者隨訪年限應(yīng)堅持10~15年以上。葡萄胎后應(yīng)絕對避孕2年，至少一年，以免再次妊娠與惡變監(jiān)測困難。避孕工具以男性工具為宜，不宜用IUD或避孕藥。

　　葡萄胎再次懷孕機會不受影響，早產(chǎn)率、先天性畸形及新生兒病率一般不增加。但再次葡萄胎之機會比一般孕婦高?，F(xiàn)一個孩，采取計劃生育措施，即有可能大大減少葡萄胎的發(fā)生率。

　　第二節(jié) 惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤

　　侵蝕性葡萄胎 Invasive mole指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物，轉(zhuǎn)移至陰道、肺，甚至腦部可導(dǎo)致病人死亡。(重點)

　　一、病理

　　可見水泡狀物或血塊，鏡下有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細胞過度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要對臨床預(yù)后有一定的參考價值。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)原發(fā)灶表現(xiàn)：

　　陰道流血為惡葡的最常見癥狀，清宮后持續(xù)流血或月經(jīng)恢復(fù)正常數(shù)月后又反復(fù)流血。查子宮復(fù)舊延遲，一般排空后4~6月子宮恢復(fù)正常大小，若腫瘤已穿破子宮，則表現(xiàn)為腹痛、內(nèi)出血癥狀。黃素囊腫可持續(xù)存在，如扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致腹痛。

　　(二)轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：

　　主要視轉(zhuǎn)移部位而定。轉(zhuǎn)移最常見部位是肺、陰道、宮旁。若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉(zhuǎn)移，以攝胸片為可靠，典型X-線顯示肺野外帶單個或多個半透明小圓形陰影為特點。轉(zhuǎn)移陰道壁可見紫藍色結(jié)節(jié)，破潰大出血。腦轉(zhuǎn)移典型病例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。

　　三、診斷

　　1.病史及臨床表現(xiàn)：

　　葡萄胎排空半年出現(xiàn)典型的原發(fā)灶表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移灶癥狀。

　　2.HCG連續(xù)測定：排空12周以上或子宮切除術(shù)后8周以上，b-HCG持續(xù)高水平，或HCG一度正常又迅速升高。臨床除外葡萄胎殘留或再次妊娠。

　　3.B超檢查：宮壁顯示局灶性或彌漫性強光點或光團與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶。

　　4.組織學(xué)診斷：切片中見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛蛻變痕跡。

　　四、處理

　　處理：同絨癌，后述。

　　隨訪：嚴(yán)密觀察有無復(fù)發(fā)。

　　A)隨訪時間：第1年內(nèi)每月1次，第2年3個月1次，堅持至3年，第4年，5年每年1次，以后每2年1次。

　　B)隨訪內(nèi)容：同葡萄胎。

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　　第三節(jié) 絨毛膜上皮癌

　　絨毛膜上皮癌(絨癌)是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤,其特點滋養(yǎng)細胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結(jié)構(gòu),而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴(yán)重破壞,可轉(zhuǎn)移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。絨癌可繼發(fā)于葡萄胎,流產(chǎn)或足月分娩后,發(fā)生比率約2:1:1,少數(shù)發(fā)生于宮外孕之后?；颊叨酁樯挲g婦女,偶爾可見絕經(jīng)期婦女。

　　一、病理

　　大體觀

　　鏡下 ：增生的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞大片地侵犯子宮肌層及其血管,兩種細胞比例不一,排列紊亂,大半大量出血壞死,無正常的絨毛構(gòu)型?？梢娊q癌與一般的癌腫有很大區(qū)別,它沒有固有的結(jié)締組織間質(zhì)細胞,也沒有固有的血管。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)陰道流血

　　絨癌常見癥狀為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后的陰道持續(xù)性不規(guī)則出血,量多少不定。有時也可出現(xiàn)一時期正常月經(jīng),以后閉經(jīng),然后再發(fā)生陰道出血,此時和一般流產(chǎn)極易相混。有時子宮原發(fā)灶消失,而繼發(fā)灶發(fā)展,則無陰道流血癥狀。

　　(二)腹痛

　　癌組織侵及子宮壁或子宮組織后可引起下腹脹痛,當(dāng)癌穿破子宮或轉(zhuǎn)移灶破裂而致急性腹痛。

　　(三)盆腔腫塊

　　子宮內(nèi)病灶、闊韌帶血腫、或卵巢黃素囊腫主訴下腹包塊,或婦科檢查時觸及包塊。

　　(四)轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)

　　絨癌以血行轉(zhuǎn)移為主,常見為肺,其次為陰道、腦 、肝、腎,因轉(zhuǎn)移部位不同而產(chǎn)生各種癥狀。

　　1)肺轉(zhuǎn)移：多有咳嗽、咳痰或反復(fù)咯血,如阻塞支氣管形成肺不張,典型X-光胸片呈棉球狀,更大為團塊狀。

　　2)陰道轉(zhuǎn)移：病灶多位于陰道下段的前壁,因為宮旁靜脈逆行性轉(zhuǎn)移所致,紫藍色結(jié)節(jié),破潰可致大出血。

　　3)腦轉(zhuǎn)移：多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后,是絨癌致死的主要原因。

　　臨床病程分3期：

　　a)瘤栓期：腦組織缺血出現(xiàn)一過性癥狀。

　　b)腦瘤期：顱壓增高癥狀:頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷。

　　c)腦疝期：常見的死亡原因。

　　三、診斷

　　凡是產(chǎn)后、流產(chǎn)后,尤其是葡萄胎后陰道有持續(xù)性不規(guī)則出血,子宮復(fù)舊不佳,大而軟,血、尿HCG測定持續(xù)陽性,就應(yīng)想到絨癌。尤其是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶可診斷絨癌。葡萄胎流產(chǎn)后1年以上發(fā)病者。半年至一年內(nèi)發(fā)病則可有惡葡和絨癌之可能。主要鑒別為組織學(xué),惡葡可見絨毛結(jié)構(gòu),絨癌則無絨毛結(jié)構(gòu)。必要時彩色B超可能提示絨癌所致血流信號,能進一步幫助正確地診斷絨癌。

　　四、鑒別診斷

　　五、臨床分期(重點)

　　為了便于說明病變發(fā)展程度，在診斷中還必須作出臨床分期，我國是北京協(xié)和根據(jù)多年臨床資料而提出的一個臨床分期，實踐證明有一定價值。

　　六、治療

　　治療原則以化療為主,手術(shù)為輔。

　　絨癌死亡率已由過去無化療年代的90%左右降低為20%~30%。

　　惡葡化療幾乎完全替代了手術(shù)治療。

　　但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位。

　　化療注意的問題：

　　1.藥物選擇：根據(jù)病人具體情況,選擇最合適的藥物5-Fu。

　　ksm(更生霉素)療效好,副作用輕,常為首選藥物。甲氨蝶呤(Mtx)療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。5-Fu對肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,可靜滴和局部用。

　　KSM對肺轉(zhuǎn)移較好。

　　MTX可供口服、肌注，動脈、靜脈及鞘內(nèi)注射，適用于胃、肝、腦轉(zhuǎn)移者。

　　2.用藥的劑量：為要獲得滿意的療效，對藥物的用量必須達到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關(guān)鍵。

　　3.給藥途徑：同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經(jīng)大循環(huán)分散，受藥量偏小。因此肺轉(zhuǎn)移者最好靜脈給藥?？诜幬镞m用于消化道及肝轉(zhuǎn)移，頸內(nèi)動脈給藥適用于腦轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)注藥用于腦及脊髓轉(zhuǎn)移病人。

　　4.聯(lián)合用藥：低度危險病人通常單一用藥，中度以上危險者可聯(lián)合用藥。要求兩種藥物能在不同機制上起作用，副作用也不盡相同。

　　5.給藥速度：為保證療效，防止嚴(yán)重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。MTX靜注25毫克連用5天比24小時連續(xù)點滴5毫克連用5天效果好，副作用輕。

　　6.療程長短：療程的長短與療效及毒性有密切關(guān)系，療程長，毒性大;療程短，療效差。一般一療程以8~10天為最適宜。

　　7.療程間隔：主要依靠病情和藥物反應(yīng)消退情況而定。一般來說5-FU、KSM反應(yīng)輕，自家恢復(fù)快，間隔可稍短，約為2周。反應(yīng)重、血象恢復(fù)慢，間隔稍長，如MTX約為4周。

　　8.停藥指征

　　由于目前尚無很好方法測出體內(nèi)有無殘存癌細胞，HCG放射測定雖然比較靈敏，但也不能達到目的。為此治療持續(xù)到達完全恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)(肺轉(zhuǎn)移完全消失，血或尿HCG正常，臨床無癥狀)，需再鞏固1~2療程才可停藥觀察。有關(guān)療效觀察、療效評定標(biāo)準(zhǔn)及藥物副反應(yīng)及其處理后述。

　　手術(shù)：

　　在找到有效化學(xué)藥物前,絨癌和惡性葡萄胎的治療主要為手術(shù)切除子宮,療效很差。自證明化學(xué)治療有較好的效果后,手術(shù)治療巳不如過去重要,絕大多數(shù)病人單純用藥而不做手術(shù)也獲得了痊愈,但有些病人手術(shù)治療是必要。

　　手術(shù)指征：

　　1)子宮原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生大出血(子宮穿孔、脾出血)。

　　2)在耐藥病例中,子宮及肺內(nèi)殘余病變,久治不消,亦需加 手術(shù)切除。

　　手術(shù)范圍：

　　主張行次廣泛子宮切除及卵巢動靜脈高位結(jié)扎術(shù)。年輕未肓者盡可能不切子宮以保留生育功能。必須切除子宮時亦應(yīng)保留卵巢以維持內(nèi)分泌功能。

　　手術(shù)時間

　　依病情而定,非急診情況,先化療病情穩(wěn)定后手術(shù)。急診情況應(yīng)隨時緊急手術(shù)。

　　隨訪:同惡葡。

　　重點

　　•葡萄胎的診斷、處理，了解惡變的特性

　　•絨癌的臨床表現(xiàn)，診斷、鑒別診斷及治療

　　練習(xí)題

　　1.應(yīng)用抗癌藥物療效最佳的是 (答案：E)

　　A.原發(fā)性卵巢癌B.卵巢轉(zhuǎn)移癌C.子宮頸癌D.子宮內(nèi)膜癌 E.絨毛膜癌

　　2.患者，25歲，女性，停經(jīng)3個月，陰道淋漓流血2個月，陰道前壁有胡桃大紫藍色結(jié)節(jié)，子宮軟，如孕4個半月大小，尿妊娠試驗(+)，應(yīng)考慮為 (答案B)

　　A.葡萄胎B.侵蝕性葡萄胎C.雙胎妊娠 D.妊娠合并子宮肌瘤E.先兆流產(chǎn)

　　3.葡萄胎清宮術(shù)后3月，陰道不規(guī)則流血，子宮稍大，尿HCG(+)，胸片示雙下肺有多處片狀陰影。最可能的診斷是 (答案：E)

　　A.葡萄胎殘留B.先兆流產(chǎn)C.異位妊娠 D.絨毛膜癌E.侵蝕性葡萄胎

　　4.診斷侵蝕性葡萄胎的可靠依據(jù)是(答案：C)

　　A.葡萄胎清宮后6周HCG仍陽性B.葡萄胎清宮后1年出現(xiàn)陰道轉(zhuǎn)移癥狀

　　C.葡萄胎清官后5個月肺部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶D.葡萄胎清宮后6月仍未出現(xiàn)典型雙相體溫

　　E.葡萄胎清宮后1年出現(xiàn)腦部轉(zhuǎn)移癥狀

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