2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)第十四章女性生殖器官腫瘤考點(diǎn)輔導(dǎo)

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　　第十四章 女性生殖器官腫瘤

　　第一節(jié)子宮內(nèi)膜癌

　　子宮內(nèi)膜癌，是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤，為女性生殖器三大惡性腫瘤之一。

　　病因?qū)W

　　子宮內(nèi)膜癌的真正發(fā)病原因迄今不明，可能與下列因素有關(guān)：

　　一、長(zhǎng)期持續(xù)的雌激素刺激 ：子宮內(nèi)膜在雌激素的長(zhǎng)期持續(xù)刺激、又無(wú)孕激素拮抗，可發(fā)生子宮內(nèi)膜增生及癌變。

　　(1)內(nèi)源性雌激素：臨床上常見(jiàn)的無(wú)排卵性疾病(無(wú)排卵性功血及多囊卵巢綜合征)表現(xiàn)為不排卵，而使子宮內(nèi)膜處于高水平的、持續(xù)的雌激素作用之下，缺乏孕激素的調(diào)節(jié)和周期性的子宮內(nèi)膜剝脫，而發(fā)生增生改變。分泌雌激素的卵巢腫瘤：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等，可致月經(jīng)不調(diào)，絕經(jīng)后出血及子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌。

　　(2)外源性雌激素：服用雌激素的婦女具有高度發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)，其危險(xiǎn)與劑量大小、服用時(shí)間長(zhǎng)短，及是否合用孕激素、中間是否停藥，以及病人特點(diǎn)等有關(guān)。

　　二、體質(zhì)因素：肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)是內(nèi)膜癌的高危因素，為 子宮內(nèi)膜癌綜合征 。

　　• 肥胖：由于脂肪過(guò)多將增加雌激素的儲(chǔ)存，以及增加血漿中雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮。

　　• 糖尿?。禾悄虿〔∪嘶蚰吞橇坎徽Ｕ撸浠甲訉m內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)比正常人增加2.8倍。

　　• 高血壓：內(nèi)膜癌伴高血壓者較多。

　　• 不孕或不育以及絕經(jīng)遲的婦女。

　　三、遺傳因素：約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。

　　根據(jù)臨床資料與流行病學(xué)研究結(jié)果，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機(jī)制可以分為兩類：雌激素依賴型和非雌激素依賴型。前者分化較好，預(yù)后良好，多發(fā)生于年輕女性;后者分化差，常見(jiàn)于年老、體瘦婦女。

　　病理改變

　　一、巨檢：病變多見(jiàn) 于宮底內(nèi)膜，以子宮兩角附近居多?？煞譃閺浡团c局限型。

　　(一)彌漫型：病變可累及全部或大部?jī)?nèi)膜。癌狀常呈菜花樣，從內(nèi)膜表層長(zhǎng)出并凸向?qū)m腔內(nèi)，充滿宮腔申出并托出與宮口外，癌組織成灰白或淡黃色，表現(xiàn)有出血、壞死甚至還可以潰瘍的形成。

　　(二)局限型：較少見(jiàn)。癌腫的范圍局限，僅累及一部分子宮內(nèi)膜，外觀則與彌漫型相同。

　　二、顯微鏡檢 介紹5種類型：

　　(1)腺癌：約占80%。鏡下見(jiàn)內(nèi)膜腺體增多，大小不一，排列紊亂，呈明顯背靠背現(xiàn)象。

　　根據(jù)分化程度癌組織分3級(jí)：I級(jí)(高分化腺癌)，II級(jí)(中分化腺癌)，III級(jí)(低分化腺癌)。

　　(2)腺角化癌(腺棘皮癌)：鏡下特點(diǎn)是腺癌中含成團(tuán)成熟分化好的良性鱗狀上皮。

　　(3)漿液性腺癌：惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管及淋巴轉(zhuǎn)移。常見(jiàn)于年老的晚期患者。

　　(4)透明細(xì)胞癌：腫瘤呈管狀結(jié)構(gòu)，鏡下見(jiàn)多量大小不等的背靠背排列的小管，內(nèi)襯透明的 鞋釘狀細(xì)胞， 表現(xiàn)為胞漿稀少，核大并突入腔內(nèi)，間質(zhì)中有膠原纖維。惡性程度較高，易早期轉(zhuǎn)移。

　　(5)腺鱗癌：含有腺癌和鱗癌兩種成分。

　　轉(zhuǎn)移途徑：

　　1.直接蔓延：癌灶沿子宮內(nèi)膜蔓延生長(zhǎng)上至輸卵管，下至宮頸管及陰道。經(jīng)肌層浸潤(rùn)至漿膜面而延至輸卵管、卵巢。廣泛種植在盆腔腹膜、直腸子宮凹陷及大網(wǎng)膜。

　　2.淋巴轉(zhuǎn)移：為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，按淋巴管的途徑轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑與癌灶生長(zhǎng)部位有關(guān)，向上至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。子宮頸受累時(shí)與宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑相同(宮旁、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié))。子宮后壁癌灶可沿宮骶韌帶擴(kuò)散到直腸淋巴結(jié)。

　　3.血行轉(zhuǎn)移：見(jiàn)于晚期癌。晚期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。

　　臨床分期

　　目前一直用的是1971年FLGO分期，以及現(xiàn)在2000年FLGO的子宮內(nèi)膜手術(shù)病理分期。

　　一、癥狀 極早期患者可無(wú)明顯癥狀，僅在普查或其他原因作婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，則多表現(xiàn)為：

　　(一)子宮出血： 絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血 是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，常為少量至中等量出血，很少為大量出血。

　　(二)陰道排液：因腺癌生長(zhǎng)于宮腔內(nèi)，感染機(jī)會(huì)較宮頸癌少，故在初期可能僅有少量血性白帶，但后期發(fā)生感染、壞死，則有大量惡臭的膿血樣液體排出。有時(shí)排液可夾雜癌組織的小碎片。

　　(三)疼痛：通常不引起疼痛。這種癥狀多半發(fā)生在晚期。晚期癌瘤浸潤(rùn)周圍組織或壓迫神經(jīng)可以引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。

　　(四)其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織器官可致該側(cè)下肢腫痛，或壓迫輸尿管引起該側(cè)腎盂輸尿管積水或致腎臟萎縮;或出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。

　　二、體征

　　(一)全身表現(xiàn)：相當(dāng)一部分患者有糖尿病、高血壓或肥胖。貧血而發(fā)生于出敵國(guó)時(shí)間較長(zhǎng)的患者。病臨晚期因癌腫消耗、疼痛、食欲減退、發(fā)熱等，出現(xiàn)惡病質(zhì)。

　　(二)婦科檢查所見(jiàn)：早期盆腔生殖器官多無(wú)明顯變化，子宮正常者占40%左右，合并肌瘤或病變至晚期，則子宮增大。

　　(三)轉(zhuǎn)移病灶：晚期患者可于腹股溝處觸及腫大變硬或融全成塊的淋巴結(jié)，或有肺、肝等處轉(zhuǎn)移體征。

　　診斷：

　　除根據(jù)詳細(xì)病史、癥狀與體征外，最后確診必須依據(jù)內(nèi)膜的組織病理檢查。

　　一、病史子宮內(nèi)膜癌患者多為老年婦女，絕經(jīng)期延遲，或月經(jīng)不規(guī)則;常為不孕或產(chǎn)次不多，合并肥胖、高血壓、糖尿病;若絕經(jīng)后又有不規(guī)則陰道流血或排液臭則更宜引起注意。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　三、B超檢查

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　　四、分段診刮

　　(一)除病史、癥狀和體征外，應(yīng)根據(jù)分段刮宮病理檢查結(jié)果，方可確診。

　　(二)分段刮宮診斷內(nèi)膜癌最常用的刮取內(nèi)膜組織的方法。行分段刮宮時(shí)，先刮宮項(xiàng)管，再進(jìn)宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物應(yīng)分瓶標(biāo)記送病理檢查。

　　(三)其他輔助診斷方法細(xì)胞學(xué)檢查(篩選檢查用)、宮腔鏡檢查(可直視宮腔取活體組織送病理檢查)、B超檢查(了解內(nèi)膜厚度，有無(wú)贅生物及肌層受累)。

　　五、其他輔助檢查：

　　1.胞學(xué)檢查

　　2.宮腔鏡檢查：鏡檢時(shí)注意防止出血、感染、穿孔等并發(fā)癥。

　　3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。

　　鑒別診斷

　　子宮內(nèi)膜癌按上述步驟診斷，一般并不困難，但有時(shí)也可與其他疾病混淆，以至延誤診斷。應(yīng)與以下情況鑒別：

　　一、絕經(jīng)后出血 首先應(yīng)警惕是否為惡性腫瘤，盡管隨年代的進(jìn)展，絕經(jīng)后出血中惡性腫瘤的比例已大大下降。

　　二、功能失調(diào)性子宮出血 更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)后再進(jìn)行治療。

　　三、子宮內(nèi)膜不典型增生 多見(jiàn)于生育年齡婦女。子宮內(nèi)膜不典型增生重度在組織形態(tài)上，有時(shí)很難與分化良好的腺癌鑒別。

　　四、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉 多表現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)，或出血同時(shí)可伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現(xiàn)與內(nèi)膜癌十分相似。

　　五、子宮頸管癌 與內(nèi)膜癌一樣，同樣表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血及排液增多。如病理檢查為鱗癌則考慮來(lái)源于宮頸。如為腺癌則鑒定其來(lái)源會(huì)有困難，如能找到粘液腺體，則原發(fā)于頸管的可能性較大。

　　六、原發(fā)性輸卵管癌 陰道排液、陰道流血和下腹痛，陰道涂片可能找到癌細(xì)胞而和內(nèi)膜癌相似。而輸卵管癌宮內(nèi)膜活檢陰性，宮旁可捫及腫物，有別于內(nèi)膜癌。如包塊小而觸診不表者，可通過(guò)腹腔鏡檢查確診。 考 七、老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿 常表現(xiàn)為陰道排出膿液、血性或膿血性排液，子宮多增大變軟。通過(guò)B起檢查而后擴(kuò)張宮癌組織，只見(jiàn)炎性浸潤(rùn)組織。子宮積膿常與子宮頸管癌或子宮內(nèi)膜癌并存，鑒別時(shí)必須注意。

　　治療措施(書)

　　子宮內(nèi)膜癌的治療原則，應(yīng)根據(jù)臨床分期、癌細(xì)胞的分化程度，患者周身情況等因素綜合考慮決定。主要有手術(shù)、放療、化療及其他藥物等綜合治療。

　　一、手術(shù)治療 手術(shù)可明確病灶范圍，正確進(jìn)行臨床分期，以正確決定手術(shù)范圍。Ⅰ期者通常作筋膜外全子宮切除加雙側(cè)附件切除術(shù);Ⅱ期者則作廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手術(shù)可能則先手術(shù)，盡量切除病灶，縮小瘤體，術(shù)后輔以放療或孕激素治療。否則，宜先行孕激素、放療或化療待有手術(shù)可能時(shí)再手術(shù)。術(shù)后仍需輔以其他治療。

　　二、放射治療 腺癌對(duì)放療敏感度不高，單純放療效果不佳。

　　三、放療加手術(shù)治療 放療與手術(shù)合并治療，是歷年來(lái)爭(zhēng)論很多而尚未完全解決的問(wèn)題。術(shù)前加用放療的好處是：①可使腫瘤的體積縮小，利于手術(shù);②滅活癌細(xì)胞，減少手術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性;③減少感染的機(jī)會(huì)。故能提高手術(shù)治愈率。對(duì)于癌已深浸肌層、細(xì)胞分化不良者，術(shù)前腔內(nèi)放療，術(shù)后還應(yīng)加用體外照射。

　　四、孕激素治療 多用于手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年輕、需要保留生育功能的患者。

　　五、抗雌激素藥物治療 三苯氧胺(tamoxifen) 為一種非甾體類抗雌激素藥物，本身有輕微雄激素作用。它與雌二醇競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體(ER)，占據(jù)受體而起抗雌激素的作用。

　　六、化療 多用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者。有條件能進(jìn)行癌組織PR、ER測(cè)定者，當(dāng)受體陽(yáng)性時(shí)首選孕激素治療;當(dāng)受體陰性時(shí)，則更多采用化療。

　　隨訪

　　(1)治療后一定要定期隨訪，術(shù)后兩年內(nèi)一般規(guī)定要3至6個(gè)月進(jìn)行隨訪一次，術(shù)后3到5年可以6個(gè)月甚至1年隨訪一次。隨訪內(nèi)容主要包括婦科檢查，這個(gè)時(shí)候一定要做三合癥的檢查。

　　(2)陰道細(xì)胞學(xué)圖片查找癌細(xì)胞。

　　(3)胸片，查看有沒(méi)有原處的轉(zhuǎn)移

　　預(yù)防

　　早查早治，普查普治

　　病因仍不清楚。減少內(nèi)摸癌的發(fā)生預(yù)防措施是：普及防癌知識(shí)，定期進(jìn)行防癌檢查;注意高危因素，重視高?；颊?掌握使用雌激素的指征;更年期月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血者，應(yīng)先除外內(nèi)膜癌。

　　練習(xí)題：

　　1：子宮內(nèi)膜癌最多見(jiàn)的病理類型是(答案：B)

　　A.腺角化癌 B.腺癌 C.透明細(xì)胞癌 D.鱗腺癌 E.鱗癌

　　2：女，60歲。絕經(jīng)5年，反復(fù)陰道流血3次，量中等。平時(shí)白帶少許。首先考慮的診斷是(答案：B)

　　A.輸卵管癌 B.子宮內(nèi)膜癌 C.子宮頸癌 D.子宮內(nèi)膜炎 E.老年性陰道炎

　　3.診斷子宮內(nèi)膜癌最可靠的方法是(答案：D)

　　A.細(xì)胞學(xué)檢查 B.超檢查 C.子宮鏡檢查 D.分段診刮

　　女，62歲。絕經(jīng)11年，陰道反復(fù)流血4個(gè)月就診。查體：肥胖，一般情況好，血壓150/105mmHg。婦科檢查：陰道少許血液，宮頸光滑，子宮正常大，雙附件正常.

　　4：最可能的診斷是(答案：E)

　　A.子宮頸癌 B.老年性子宮內(nèi)膜炎 C.子宮內(nèi)膜息肉 D.老年性陰道炎 E.子宮內(nèi)膜癌

　　5：確診的最佳方法是(答案：E)

　　A.宮腔涂片細(xì)胞學(xué)檢查 B.宮頸管細(xì)胞學(xué)檢查 C.宮頸活檢 D.官腔鏡檢查 E.子宮分段診刮

　　6：按現(xiàn)行(FIGO,1988)的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)，IIB期是(答案：C)

　　A.侵犯肌層>1/2 B.累及宮頸粘膜腺體 C.侵犯宮頸間質(zhì) D.侵犯子宮漿膜層

　　E.盆腔淋巴結(jié)或陰道轉(zhuǎn)移

　　第二節(jié) 卵巢腫瘤

　　卵巢腫瘤很常見(jiàn)，各種年齡均可患病，但以20～50歲最多見(jiàn)。卵巢惡性腫瘤由于患病初期很少有癥狀，因此早期診斷困難，就診時(shí)70%已屬晚期，很少能得到早期治療，5年生存率始終徘徊在20～30%，是目前威脅婦女生命最嚴(yán)重惡性腫瘤之一。

　　一、分類

　　卵巢腫瘤的種類繁多。將腫瘤分為九大類，依次為：1.體腔上皮來(lái)源的腫瘤;2.性索間質(zhì)腫瘤;3.脂質(zhì)(類脂質(zhì))腫瘤;4.生殖細(xì)胞腫瘤;5.性腺母細(xì)胞瘤;6.非卵巢特異性軟組織腫瘤;7.未分類腫瘤;8.繼發(fā)性(轉(zhuǎn)移性)腫瘤;9.瘤樣病變。其中最常見(jiàn)的有以下幾種：

　　(一)上皮性腫瘤(體腔上皮來(lái)源的腫瘤)最常見(jiàn)，占卵巢腫瘤的50～70%，其中以漿液性腫瘤最多見(jiàn)，其次為粘液性腫瘤。來(lái)源于卵巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來(lái)源于原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的能力。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤;向?qū)m頸黏膜分化，形成黏液性腫瘤;向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。以其組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，它們各有良性、交界性(低度潛在惡性瘤)及惡性之分。上皮腺瘤占卵巢惡性腫瘤的90%。 (二)生殖細(xì)胞腫瘤來(lái)源于胚胎時(shí)期的生殖細(xì)胞，占卵巢腫瘤約20%，在生殖細(xì)胞腫瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤(皮樣囊腫)(占生殖細(xì)胞腫瘤的85%-97%，可發(fā)生于任何年齡。)，惡性有內(nèi)胚竇瘤(產(chǎn)生AFP)、未成熟畸胎瘤(惡性)及無(wú)性細(xì)胞瘤(對(duì)放療特別敏感)等。好發(fā)于兒童及青少年，青春期前的發(fā)病率占60%-90%。

　　(三)(特異性)性索間質(zhì)腫瘤占卵巢腫瘤的6%，腫瘤常具有內(nèi)分泌功能。主要有顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤(能分泌雌激素)及纖維瘤(偶見(jiàn)患者伴有腹水或胸水稱梅格斯綜合征)。

　　(四)繼發(fā)性(轉(zhuǎn)移性)腫瘤約占5～10%，最常見(jiàn)為來(lái)自胃腸道的轉(zhuǎn)移癌，鏡下可見(jiàn)印戒細(xì)胞，又稱庫(kù)肯勃氏瘤。

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　　二、良性卵巢腫瘤

　　良性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的75%，多數(shù)呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活動(dòng)。

　　(一)常見(jiàn)類型：

　　1.漿液性囊腺瘤

　　約占卵巢良性腫瘤的25%，常見(jiàn)于30～40歲患者。以單側(cè)為多。外觀呈灰白色，表面光滑， 多為單房性，囊壁較薄，囊內(nèi)含淡黃色清亮透明的液體;有部分病例可見(jiàn)內(nèi)壁有乳頭狀突起，群簇成團(tuán)或彌漫散狀，稱乳頭狀漿液性囊腺瘤。乳頭可突出囊壁，在囊腫表面蔓延生長(zhǎng)，甚至侵及鄰近器官，如伴有腹水者，則多已發(fā)生惡變。

　　2.粘液性囊腺瘤約占卵巢腫瘤的15～25%，最常見(jiàn)于30～50歲。多為單側(cè)。腫瘤表面光滑，為蘭白色，呈多房性，囊內(nèi)含藕粉樣粘液，偶見(jiàn)囊壁內(nèi)有乳頭狀突起，稱乳頭狀粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤細(xì)胞可種植于腹膜及內(nèi)臟表面，產(chǎn)生大量粘液，稱腹膜粘液瘤。 3.成熟畸胎瘤又稱囊性畸胎瘤或皮樣囊腫。占卵巢腫瘤約10～20%，占畸胎瘤的97%。大多發(fā)生在生育年齡。腫瘤多為成人手拳大小，直徑多小于10cm，單側(cè)居多，約25%為雙側(cè)，外觀為園形或橢園形，呈黃白色，表面光滑，囊壁較厚，切面多為單房，囊內(nèi)常含皮脂及毛發(fā)，亦可見(jiàn)牙齒、骨、軟骨及神經(jīng)組織，偶見(jiàn)甲狀腺組織。

　　(二)并發(fā)癥

　　1.蒂扭轉(zhuǎn)較常見(jiàn)，為婦科急腹癥之一。好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、中等大、活動(dòng)度良、重心偏于一側(cè)的腫瘤(如畸胎瘤)。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。蒂扭轉(zhuǎn)后，由于腫瘤靜脈回流受阻，引起充血，呈暗紫褐色，甚至血管破裂出血?？梢騽?dòng)脈阻塞致腫瘤發(fā)生壞死、感染。急性蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，患者突然發(fā)生下腹劇烈疼痛，嚴(yán)重時(shí)可伴惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時(shí)患側(cè)腹壁肌緊張，壓痛顯著，腫塊張力較大。一經(jīng)確診后，應(yīng)立即手術(shù)切除腫瘤。 術(shù)時(shí)勿將扭轉(zhuǎn)之蒂轉(zhuǎn)回，宜在蒂扭轉(zhuǎn)部近側(cè)鉗夾切斷，防止血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)。

　　2.腫瘤破裂可因囊壁缺血壞死或腫瘤侵蝕穿破囊壁引起自發(fā)性破裂;或因受擠壓、分娩、婦科檢查及穿刺致外傷性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起劇烈腹痛、惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時(shí)有腹壁緊張、壓痛、反跳痛等腹腔刺激體征，原腫塊縮小或消失。確診后，應(yīng)立即剖腹探查，切除囊腫，清洗腹膜。

　　3.感染較少見(jiàn)，多繼發(fā)于腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等。

　　4.惡性變卵巢良性腫瘤惡變多發(fā)生于年齡較大尤其絕經(jīng)后者，腫瘤在短期內(nèi)迅速增大，患者感腹脹，食欲不振，檢查腫瘤體積明顯增大，固定，多有腹水。疑有惡性變者，應(yīng)及時(shí)處理。

　　三、惡性卵巢腫瘤

　　惡性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的25%。

　　(一)常見(jiàn)類型

　　1.漿液性囊腺癌是最常見(jiàn)的惡性卵巢腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的40～60%，其中50～60%為 雙側(cè)。發(fā)病年齡在40～60歲。5年生存率約為25～35%。

　　2.粘液性囊腺癌發(fā)生率僅次于漿液性囊腺癌，表面光滑，呈結(jié)節(jié)狀。囊實(shí)性，囊內(nèi)為粘液亦可見(jiàn)乳頭狀突起，5年生存率為40～50%。

　　3.子宮內(nèi)膜樣癌(腺癌)少見(jiàn)，約占卵巢惡性腫瘤的20%左右，組織類型與子宮內(nèi)膜腺瘤相似。5年生存率約為40～50%。

　　(二)臨床分期(見(jiàn)書本)

　　(三)轉(zhuǎn)移途徑卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)是：外觀局限的腫瘤，卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫隔等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移途徑主要通過(guò)直接蔓延及腹腔種植，瘤細(xì)胞可直接侵犯包膜，累及臨近器官，并廣泛種植于腹膜及大網(wǎng)膜表面。淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑。

　　(四)組織學(xué)分級(jí)WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，并參照細(xì)胞分化程度分3級(jí)：①分化1級(jí)，為高度分化;②分化2級(jí)，為中度分化;③分化3級(jí)，為低度分化。組織學(xué)分級(jí)對(duì)預(yù)后的影響較組織學(xué)類型更重要，低度分化預(yù)后最差。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　1.卵巢良性腫瘤發(fā)展緩慢。早期腫瘤較小，多無(wú)癥狀，腹部無(wú)法捫及，往往在婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增至中等大時(shí)，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，囊性或?qū)嵭裕砻婀饣?，與子宮無(wú)粘連，蒂長(zhǎng)者活動(dòng)良好。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起，塊物活動(dòng)度差，叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。

　　2.卵巢惡性腫瘤早期常無(wú)癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水等。癥狀的輕重決定于: ①腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度; ②腫瘤的組織學(xué)類型; ③有無(wú)并發(fā)癥。腫瘤若向周圍組織浸潤(rùn)或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫;若為功能性腫瘤，產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過(guò)多癥狀。晚期時(shí)表現(xiàn)消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)征象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，表面高低不平，固定不動(dòng)，常伴有腹水。有時(shí)在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)。

　　五、診斷

　　卵巢腫瘤雖無(wú)特異性癥狀，應(yīng)根據(jù)患者年齡、病史特點(diǎn)及局部體征可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對(duì)良、惡性作出鑒別，診斷困難時(shí)應(yīng)行如下輔助檢查。

　　1.細(xì)胞學(xué)檢查陰道脫落細(xì)胞涂片找癌細(xì)胞以診斷卵巢惡性腫瘤，陽(yáng)性率不高，診斷價(jià)值不大。腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞對(duì)Ⅰ期患者進(jìn)一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。

　　2.B型超聲檢查能檢測(cè)腫塊部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，既可對(duì)腫塊來(lái)源作出定位，是否來(lái)自卵巢，又可提示腫瘤性質(zhì)，囊性或?qū)嵭?，良性或惡性，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結(jié)核性包裹性積液。B型超聲檢查的臨床診斷符合率>90%，但直徑

　　3.放射學(xué)診斷若為卵巢畸胎瘤，腹部平片可顯示牙齒及骨質(zhì)，囊壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影可辨認(rèn)盆腔腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋇檢查、鋇劑灌腸空氣對(duì)比造影或乳房軟組織攝片了解胃腸道或乳腺有無(wú)腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高分期診斷的正確性。

　　CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤(rùn)或伴腹水，尤其對(duì)盆腔腫塊合并腸梗阻的診斷特別有價(jià)值。CT還能清楚顯示肝、肺結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　4.腹腔鏡檢查 直接看到腫塊大體情況，并對(duì)整個(gè)盆、腹腔進(jìn)行觀察，又可窺視橫膈部位，在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，抽吸腹腔液行細(xì)胞學(xué)檢查，用以確診及術(shù)后監(jiān)護(hù)。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查無(wú)法觀察腹膜后淋巴結(jié)。

　　5.腫瘤標(biāo)志物

　　(l)CAl25：80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值;90%以上患者CAl25水平的消長(zhǎng)與病情緩解或惡化相一致，尤其對(duì)漿液性腺癌更具特異性。

　　(2)AFP: 對(duì)卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價(jià)值，或未成熟畸胎瘤、混合性無(wú)性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。

　　(3)HCG: 對(duì)于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。

　　(4)性激素: 顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時(shí)也可分泌一定量的雌激素。

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　　六、鑒別診斷

　　1.卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別。

　　2.卵巢良性腫瘤的鑒別診斷

　　(1)卵巢瘤樣病變: 濾泡囊腫和黃體囊腫最常見(jiàn)。多為單側(cè)，直徑<5cm，壁薄，暫行觀察或口服避孕藥，2個(gè)月內(nèi)自行消失，若持續(xù)存在或長(zhǎng)大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。

　　(2)輸卵管卵巢囊腫: 為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亞急性盆腔炎病史，兩側(cè)附件區(qū)形成囊性塊物，邊界清或不清，活動(dòng)受限。

　　(3)子宮肌瘤: 漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，并伴月經(jīng)異常如月經(jīng)過(guò)多等癥狀，檢查時(shí)腫瘤隨宮體及宮頸移動(dòng)。探針檢查子宮大小及方向是有效的鑒別腫塊與子宮關(guān)系的方法。

　　(4)妊娠子宮: 妊娠早期或中期時(shí)，子宮增大變軟，峽部更軟，三合診時(shí)宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認(rèn)為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經(jīng)史，若能詳細(xì)詢問(wèn)病史，作HCG測(cè)定或超聲檢查即可鑒別。

　　(5)腹水: 大量腹水應(yīng)與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平臥時(shí)腹部?jī)蓚?cè)突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側(cè)濁音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性;B型超聲檢查見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，其間有腸曲光團(tuán)浮動(dòng)，液平面隨體位改變，無(wú)占位性病變。巨大囊腫平臥時(shí)腹部中間隆起，叩診濁音，腹部?jī)蓚?cè)鼓音，移動(dòng)性濁音陰性;下腹塊物邊界清楚，B型超聲檢查見(jiàn)圓球形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動(dòng)。

　　3.卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷

　　(1)子宮內(nèi)膜異位癥: 異位癥形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結(jié)節(jié)與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)前不規(guī)則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡檢查是有效的輔助診斷方法，有時(shí)需剖腹探查才能確診。

　　(2)盆腔結(jié)締組織炎: 有流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染病史，表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛，婦科檢查附件區(qū)組織增厚、壓痛、片狀塊物達(dá)盆壁。用抗生素治療癥狀緩解，塊物縮小。若治療后癥狀、體征無(wú)改善，塊物反而增大，應(yīng)考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助于鑒別。

　　(3)結(jié)核性腹膜炎: 常合并腹水，盆、腹腔內(nèi)粘連性塊物形成，多發(fā)生于年輕、不孕婦女。多有肺結(jié)核史，全身癥狀有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食欲不振、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規(guī)則，界限不清，固定不動(dòng)。叩診時(shí)鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、X線胃腸檢查多可協(xié)助診斷，必要時(shí)行剖腹探查確診。

　　(4)生殖道以外的腫瘤: 需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌等鑒別。腹膜后腫瘤固定不動(dòng)，位置低者使子宮或直腸移位，腸癌多有典型消化道癥狀，B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助于鑒別。

　　(5)轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤: 與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區(qū)捫及雙側(cè)性、中等大、腎形、活動(dòng)的實(shí)性腫塊，應(yīng)疑為轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤。若患者有消化道癥狀，有消化道癌、乳癌病史，診斷基本可成立。但多數(shù)病例無(wú)原發(fā)性腫瘤病史。

　　【預(yù)防】卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以預(yù)防。但若能積極采取下述措施，會(huì)有所裨益。

　　1.高危因素的預(yù)防大力開(kāi)展宣教，加強(qiáng)高蛋白、富含維生素A的飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女宜用口服避孕藥預(yù)防。

　　2.開(kāi)展普查普治30歲以上婦女每年應(yīng)行婦科檢查，高危人群最好每半年檢查一次，以排除卵巢腫瘤。若配合B型超聲檢測(cè)、CAl25及AFP檢測(cè)等則更好。

　　3.早期發(fā)現(xiàn)及處理 卵巢實(shí)性腫瘤或囊腫直徑>5cm者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。青春期前、絕經(jīng)后或生育年齡口服避孕藥的婦女，若發(fā)現(xiàn)卵巢腫大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。盆腔腫塊診斷不清或治療無(wú)效者，應(yīng)及早行腹腔鏡檢查或剖腹探查。凡乳癌、胃腸癌等患者，治療后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，定期作婦科檢查。

　　七、治療

　　(一)良性腫瘤的治療：

　　1.良性卵巢腫瘤的唯一治療方法是手術(shù)切除。囊腫直徑小于5～6cm者，可觀察3～6個(gè)月，如繼續(xù)增大，或腫瘤直徑雖小于5cm，但為實(shí)性腫瘤，均應(yīng)手術(shù)切除。

　　2.對(duì)兒童、年輕未孕患者，多采取患側(cè)卵巢切除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。如為雙側(cè)卵巢良性腫瘤者，宜行卵巢腫瘤剝除術(shù)，盡可能保留部分卵巢組織，以維持月經(jīng)及生育功能。對(duì)絕經(jīng)前后并雙側(cè)卵巢腫瘤者則多行子宮雙側(cè)附件切除術(shù)，近年來(lái)有人主張仍應(yīng)保留正常的卵巢組織，并維持女性正常生理功能。

　　3.切除的腫瘤應(yīng)立即剖開(kāi)探查，必要時(shí)作冰凍切片檢查。

　　4.單側(cè)腫瘤切除后，必要時(shí)對(duì)側(cè)卵巢剖視或作冰凍切片檢查。

　　(二)惡性腫瘤的治療：(書)

　　1.手術(shù)治療是最主要的治療方法，手術(shù)時(shí)應(yīng)先探查腹腔，明確病變范圍，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　2.化療卵巢癌對(duì)化療比較敏感，最長(zhǎng)用而效果較肯定的藥物為烷化劑，其它類藥物亦有一定作用。

　　3.放療無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤中度敏感。

　　【預(yù)后】預(yù)后與臨床分期、組織學(xué)分類及分級(jí)、患者年齡及治療方式有關(guān)。以臨床分期最重要，期別越早療效越好。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期癌局限于包膜內(nèi)，5年生存率達(dá)90%。若囊外有贅生物、腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞降至68%。低度惡性腫瘤療效較惡性程度高者為佳，細(xì)胞分化良好者療效較分化不良者好。對(duì)化療藥物敏感者，療效較好。術(shù)后殘余癌灶直徑<2cm者，化療效果較明顯。老年患者免疫功能低，預(yù)后不如年輕患者。

　　【隨訪與監(jiān)測(cè)】卵巢癌易于復(fù)發(fā)，應(yīng)長(zhǎng)期予以隨訪和監(jiān)測(cè)。

　　1.隨訪時(shí)間 術(shù)后1年內(nèi)，每月1次;術(shù)后第2年，每3月1次;術(shù)后第3年，每6月1次;3年以上者，每年1次。

　　2.監(jiān)測(cè)內(nèi)容 臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B型超聲檢查，必要時(shí)作CT或MRI檢查。腫瘤標(biāo)志物測(cè)定，如CAl25、AFP、HCG等。對(duì)可產(chǎn)生性激素的腫瘤檢測(cè)雌激素、孕激素及雄激素。

　　1：近年女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中死亡率最高的是(答案：E)

　　A.子宮頸癌 B.外陰癌 C.惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 D.子宮內(nèi)膜癌 E.卵巢癌

　　2：分泌雌激素的卵巢惡性腫瘤是(答案：D)

　　A.未成熟型畸胎瘤 B.漿液性囊腺癌 C.子宮內(nèi)膜樣癌 D.顆粒細(xì)胞瘤 E.原發(fā)性絨癌

　　3：屬于腫瘤的囊腫是(答案：E)

　　A.前庭大腺囊腫 B.宮頸腺囊腫 C.卵巢巧克力囊腫 D.輸卵管卵巢囊腫

　　E.卵巢皮樣囊腫

　　4：能引起子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)的卵巢腫瘤是(答案：B)

　　A.成熟囊性畸胎瘤 B.卵泡膜細(xì)胞瘤 C.內(nèi)膜樣腫瘤 D.內(nèi)胚竇瘤 E.漿液性囊腺瘤

　　第三節(jié)　子宮頸癌

　　宮頸癌(cervi癌l癌ncer)是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤?；颊吣挲g分布呈雙峰狀，35～39歲和60～64歲，平均年齡為52.2歲。子宮頸癌是威脅婦女身心健康的僅次于乳腺癌的第二位癌癥，我國(guó)宮頸癌發(fā)病率居世界第二位，內(nèi)蒙、山西、陜西、湖北、湖南、江西等是宮頸癌高發(fā)地區(qū)。全世界每年因?qū)m頸癌死亡的人數(shù)為30萬(wàn)，確診和發(fā)現(xiàn)早期癥狀各45萬(wàn)。因此，普及防癌知識(shí)及防癌普查是非常重要的，世界衛(wèi)生組織指出，如果發(fā)展中國(guó)家每隔5年對(duì)婦女至少進(jìn)行一次普查，宮頸癌的總體死亡率可降低60%，此外加強(qiáng)有關(guān)避免或減少患病危險(xiǎn)因素的教育，以引起婦女潛在的癥狀的關(guān)注，有利于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)與治療。

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　　一、細(xì)胞學(xué)分類的方法與比較

　　(一)巴氏分級(jí)

　　1943年巴巴尼古拉首先提出了子宮頸陰道涂片的巴氏染色及分級(jí)法。

　　巴氏Ⅰ級(jí)為正常細(xì)胞

　　巴氏Ⅱ級(jí)為不典型細(xì)胞，但無(wú)瘤樣改變

　　巴氏Ⅲ級(jí)為可疑惡性細(xì)胞

　　巴氏Ⅳ級(jí)為高度可疑惡性細(xì)胞

　　巴氏Ⅴ級(jí)為肯定惡性細(xì)胞

　　(二)WHO分類法

　　1973年Richart提出，以宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)為診斷名稱來(lái)描述浸潤(rùn)性癌以外的所有宮頸上皮細(xì)胞異常及結(jié)構(gòu)不良。

　　WHO分類法為：

　?、僬＜?xì)胞涂片;

　?、诓坏湫图?xì)胞：鱗狀上皮良性增生或炎癥所致;

　?、跜INI級(jí)(CINI)：病理學(xué)的輕度不典型增生：異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3。

　　④CINII級(jí)(CINII)：病理學(xué)中中度不典型增生，異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3-2/3。

　　⑤CINIII(CINIII)：病理學(xué)的重度不典型增生及原位癌，異型細(xì)胞幾乎累及或全部累及上皮層。

　?、藿?rùn)性鱗癌及腺癌。

　　細(xì)胞學(xué)檢查只是一個(gè)篩查的方法，而不是最后的診斷。

　　(三)TBS分類法

　　為克服以往分類的缺陷，1988年美國(guó)國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)在馬利蘭的Bethesda舉行會(huì)議，提出了TBS分類法，進(jìn)行描述性診斷報(bào)告

　　包括：

　?、僬＜?xì)胞學(xué)涂片;

　　②良性細(xì)胞學(xué)改變，包括各類微生物感染，炎癥，宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)及放療后的反應(yīng)性和修復(fù)性改變;

　?、埙[狀上皮細(xì)胞異常;

　?、芟袤w細(xì)胞異常;

　?、輥?lái)源于子宮外的其它惡性腫溜(良性改變或潛在惡性改變的程度，可以是增生活躍的但未達(dá)到鱗狀上皮內(nèi)病變SIL)

　　鱗狀上皮異常又分為：

　?、俨坏湫枉[狀細(xì)胞性質(zhì)未定(ASCUS)即細(xì)胞的異常較反應(yīng)性改變更明顯;

　?、诘投洒[狀上皮內(nèi)病變(LSIL)相當(dāng)于CINI或輕度不典型增生，同時(shí)包括人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染;

　　③高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)相當(dāng)于CINII，III或中、重度不典型增生及原位癌);

　?、荀[癌。

　　腺體細(xì)胞異常又分為：

　?、俾雅菰纭⒅衅谝约敖^經(jīng)期出現(xiàn)良性子宮內(nèi)膜細(xì)胞或間質(zhì)細(xì)胞;

　?、诓坏湫拖袤w細(xì)胞性質(zhì)未定(AGDS)，細(xì)胞呈子宮內(nèi)膜樣或?qū)m頸內(nèi)膜樣分化伴不典型增生細(xì)胞核，這種核不同于反應(yīng)性或修復(fù)性改變，也無(wú)浸潤(rùn)性癌的特征。不能確定細(xì)胞來(lái)源。?

　?、圩訉m頸內(nèi)膜腺癌

　　④子宮內(nèi)膜腺癌

　　二、CCT技術(shù)：

　　計(jì)算機(jī)輔助細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)(Computer-assisteol Cytologic Test,即CCT);也稱為細(xì)胞電腦掃描(Cellular Computer Tomography,也簡(jiǎn)稱CCT)診斷裝置軟盤。該技術(shù)運(yùn)用先進(jìn)的人工智能“腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模擬”數(shù)字新科技，對(duì)宮頸涂片的準(zhǔn)確性提高到97%，是傳統(tǒng)肉眼顯微鏡檢查的10倍，大大優(yōu)于巴氏涂片，把宮頸癌的早期診斷推向了新的高度和水平。

　　三、CCT臨床應(yīng)用

　　1.適應(yīng)征：宮頸糜爛(包括輕、中、重度)者，尤其是長(zhǎng)期糜爛者發(fā)現(xiàn)觸血史者，不管長(zhǎng)、短期);尖銳濕疣者(不管在女性生殖道何種部位出現(xiàn)，為排除宮頸癌及了解HPV浸潤(rùn)宮頸管程度);白帶增多而久治不愈者;要求查體者。當(dāng)報(bào)告提示異常細(xì)胞者，應(yīng)在陰道鏡下取活檢再進(jìn)一步明確診斷，為臨床處理提供科學(xué)可靠的依據(jù)。

　　2.臨床應(yīng)用價(jià)值

　　2.1 CCT技術(shù)對(duì)發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞具有高度敏感性。該法的陽(yáng)性率達(dá)50%。由此可見(jiàn)，CCT技術(shù)具有高度的敏感性。

　　2.2 CCT技術(shù)對(duì)發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞具有高度準(zhǔn)確性。國(guó)外報(bào)告CCT技術(shù)對(duì)衣原體、尖銳濕疣及癌100%敏感。

　　2.3 CCT技術(shù)具有多診斷用途

　　CCT技術(shù)不僅能提高細(xì)胞學(xué)的診斷率，還能從微生物學(xué)角度作出診斷。

　　主用于出現(xiàn)異常細(xì)胞，尚可認(rèn)別炎癥細(xì)胞及滴蟲、念球菌，比傳統(tǒng)檢查更全面，更實(shí)用，更具臨床應(yīng)用價(jià)值。

　　3.CCT技術(shù)適于大面積的眾多人口普查

　　由于CCT技術(shù)檢測(cè)準(zhǔn)確、迅速、靈敏、方便，適于宮頸癌普查工作，做到早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌或癌前病變，做到早治療。

　　四、子宮頸癌的病因：

　　人乳頭狀病毒(HPV)感染：與人乳頭瘤病毒的關(guān)系：目前研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸癌與HPV有直接的關(guān)系。其中，宮頸癌與高危型HPV16，18，33的感染有關(guān)。宮頸上皮內(nèi)瘤變主要與HPV6、11、42、43、44的感染有關(guān)。性行為，包括多性伴侶、初次性交年齡過(guò)早。早年分娩、密產(chǎn)、多產(chǎn)。男性性行為及相關(guān)因素;吸煙、口服避孕藥、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及職業(yè)、皰疹病毒Ⅱ型及其他。

　　五、組織發(fā)生和發(fā)展

　　1.正常宮頸上皮的生理　宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮共同組成，兩者交接部位在宮頸外口，稱原始鱗-柱交接部或鱗柱交界。但此交接部并非恒定，當(dāng)新生女嬰在母體內(nèi)受到胎兒-胎盤單位分泌的高雌激素影響時(shí)，柱狀上皮向外擴(kuò)展，占據(jù)一部分宮頸陰道部;當(dāng)幼女期由母體來(lái)的雌激素作用消失后，柱狀上皮退至宮頸管內(nèi)。青春期和生育期，尤其是妊娠期，雌激素增多使柱狀上皮又外移至宮頸陰道部，絕經(jīng)后雌激素水平低落，柱狀上皮再度內(nèi)移至宮頸管。這種隨體內(nèi)雌激素水平變化而移位的鱗-柱交接部稱生理性鱗-柱交接部。在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)。

　　在移行帶區(qū)形成過(guò)程中，其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代。替代的機(jī)制有：①鱗狀上皮化生：當(dāng)鱗柱交界位于宮頸陰道部時(shí)，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響，移行帶柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞開(kāi)始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀細(xì)胞所替代，此過(guò)程稱鱗狀上皮化生?；镊[狀上皮既不同于宮頸陰道部的正常鱗狀上皮，又不同于不典型增生，因此不能混淆。

　?、邝[狀上皮化：宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)人柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代，稱鱗狀上皮化。鱗狀上皮化多見(jiàn)于宮頸糜爛愈合過(guò)程中，愈合后的上皮與宮頸陰道部的鱗狀上皮無(wú)區(qū)別。

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　　2.宮頸癌的癌前病變 移行帶區(qū)成熟的化生鱗狀上皮(特征是細(xì)胞內(nèi)有糖原合成)對(duì)致癌物的刺激相對(duì)不敏感。但未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(zhì)(例如精子、精液組蛋白、陰道毛滴蟲、衣原體、單純皰疹病毒以及人乳頭瘤病毒等)的刺激下，可發(fā)生細(xì)胞分化不良，排列紊亂，細(xì)胞核異常，有絲分裂增加，形成宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)。根據(jù)異型細(xì)胞占據(jù)宮頸上皮層內(nèi)的范圍，CIN分為：CINⅠ級(jí)，異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3;CINⅡ且級(jí)，異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3-2/3;CINⅢ級(jí)，異型細(xì)胞幾乎累及或全部累及上皮層，即宮頸重度不典型增生及宮頸原位癌。各級(jí)CIN均有發(fā)展為浸潤(rùn)癌的趨向。級(jí)別越高發(fā)展為浸潤(rùn)癌機(jī)會(huì)越多;級(jí)別越低，自然退縮機(jī)會(huì)越多。

　　3.宮頸浸潤(rùn)癌的形成 當(dāng)宮頸上皮化生過(guò)度活躍，伴某些外來(lái)致癌物質(zhì)刺激，或CIN繼續(xù)發(fā)展，異型細(xì)胞突破上皮下基底膜，累及間質(zhì)，則形成宮頸浸潤(rùn)癌。病理：

　　(1)鱗狀細(xì)胞癌：占80%-85%。

　　1)巨檢：宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期宮頸浸潤(rùn)癌，肉眼觀察無(wú)明顯異常，或類似宮頸糜爛，隨著病變逐步發(fā)展，有以下4種類型：

　　①外生型：最常見(jiàn)。病灶向外生長(zhǎng)，狀如菜花又稱菜花型。組織脆，觸之易出血。

　?、趦?nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)，使宮頸擴(kuò)張并侵犯子宮峽部。

　?、蹪冃停荷鲜鰞尚桶┰罾^續(xù)發(fā)展，癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍或空洞樣形如火山口。

　?、茴i管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管;侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)，不同于內(nèi)生型，后者是由特殊的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)擴(kuò)散到宮頸管。

　　2)顯微鏡檢

　?、夔R下早期浸潤(rùn)癌。

　?、趯m頸浸潤(rùn)癌：根據(jù)細(xì)胞分化程度分3級(jí)：I級(jí)：高分化;II級(jí)：中分化;III級(jí)：低分化。

　　(2)腺癌：約占15%。

　　1)巨檢：來(lái)自宮頸管，并浸潤(rùn)宮頸管壁。

　　2)顯微鏡檢：有下列3型。

　　①粘液腺癌：最常見(jiàn)

　?、趯m頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。

　　③鱗腺癌：來(lái)源于宮頸粘膜柱狀細(xì)胞，較少見(jiàn)。

　　轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移極少見(jiàn)。

　　1.直接蔓延　最常見(jiàn)。

　　2.淋巴轉(zhuǎn)移　當(dāng)宮頸癌局部浸潤(rùn)后，即侵人淋巴管，形成瘤栓，隨淋巴液引流到達(dá)局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)擴(kuò)散。宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為一級(jí)組(包括宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié))及二級(jí)組(包括髂總，腹股溝深、淺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié))。

　　3.血行轉(zhuǎn)移　很少見(jiàn)?？赊D(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱等。

　　臨床分期：見(jiàn)書本。

　　六、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀　早期宮頸癌常無(wú)癥狀，也無(wú)明顯體征，與慢性宮頸炎無(wú)明顯區(qū)別。有些宮頸管癌患者，病灶位于宮頸管內(nèi)，宮頸陰道部外觀正常，易被忽略而漏診或誤診?；颊咭坏┏霈F(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為：

　　(1)陰道流血：年輕患者常表現(xiàn)為接觸性出血，發(fā)生在性生活后或婦科檢查后出血。出血量可多可少，根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況而定。早期流血量少，晚期病灶較大表現(xiàn)為多量出血，一旦侵蝕較大血管可能引起致命性大出血。年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短、經(jīng)量增多等。老年患者常主訴絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。一般外生型癌出血較早，血量也多;內(nèi)生型癌出血較晚。對(duì)年輕患者表現(xiàn)為接觸性出血，對(duì)年老患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。

　　(2)陰道排液：患者常訴陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。晚期因癌組織破潰，組織壞死，繼發(fā)感染有大量膿性或米湯樣惡臭白帶。

　　(3)晚期癌的癥狀：根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。

　　2.體征　宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期宮頸浸潤(rùn)癌，局部無(wú)明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛如一般宮頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤(rùn)癌的生長(zhǎng)發(fā)展，根據(jù)不同類型，局部體征亦不同。

　　七、診斷和鑒別診斷

　　診斷　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，尤其有接觸性出血者，應(yīng)想到宮頸癌的可能，需做詳細(xì)的全身檢查及婦科三合診檢查，并采用以下輔助檢查。

　　1.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查　普遍用于篩檢宮頸癌。必須在宮頸移行帶區(qū)刮片檢查。防癌涂片用巴氏染色或TCT的檢查。

　　2.碘試驗(yàn)　是將碘溶液涂在宮頸和陰道壁上，觀察其著色情況。正常宮頸陰道部和陰道鱗狀上皮含糖原豐富，被碘溶液染為棕色或深赤褐色。若不染色，為陽(yáng)性，說(shuō)明鱗狀上皮不含糖原。瘢痕、囊腫、宮頸炎或?qū)m頸癌等鱗狀上皮不含或缺乏糖原，均不染色，故本試驗(yàn)對(duì)癌無(wú)特異性。然而碘試驗(yàn)用于檢測(cè)CIN主要是識(shí)別宮頸病變的危險(xiǎn)區(qū)，以便確定活檢取材部位，提高診斷率。

　　3.陰道鏡檢查　宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上，或腫瘤固有熒光檢測(cè)陽(yáng)性患者，應(yīng)在陰道鏡檢查下，觀察宮頸表面有無(wú)異型上皮或早期癌變;并選擇病變部位進(jìn)行活組織檢查，以提高診斷正確率。

　　4.宮頸和宮頸管活組織檢查　是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法。選擇宮頸鱗-柱交接部的3、6、9、12點(diǎn)處取4點(diǎn)活檢，或在碘試驗(yàn)、腫瘤固有熒光檢測(cè)、陰道鏡觀察到的可疑部位取活組織作病理檢查。

　　5.宮頸錐切術(shù)　當(dāng)宮頸刮片多次檢查為陽(yáng)性，而宮頸活檢為陰性;或活檢為原位癌，但不能排除浸潤(rùn)癌時(shí)，均應(yīng)作宮頸錐切術(shù)，并將切下的宮頸組織分成12塊，每塊作2-3張切片檢查以確診。

　　確診宮頸癌后，根據(jù)具體情況，進(jìn)行胸部X線攝片、淋巴造影、膀胱鏡、直腸鏡檢查等，以確定其臨床分期。

　　鑒別診斷　宮頸糜爛或?qū)m頸息肉均可引起接觸性出血，外觀難與CIN及Ia期宮頸癌相區(qū)別，應(yīng)作宮頸刮片、陰道鏡;熒光檢查等，最后作活檢以除外癌變。宮頸結(jié)核偶表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和白帶增多，局部見(jiàn)多個(gè)潰瘍，甚至菜花樣贅生物，需與宮頸癌鑒別，宮頸活檢是唯一可靠的鑒別方法。宮頸乳頭狀瘤為良性病變，多見(jiàn)于妊娠期，表現(xiàn)為接觸性出血和白帶增多，外觀乳頭狀或菜花狀，經(jīng)活檢除外癌變，即可確診。子宮內(nèi)膜異位癥有時(shí)宮頸有多個(gè)息肉樣病變，甚至波及穹隆部，肉眼不易鑒別，需經(jīng)病理檢查才可確診。此外，子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸必須與原發(fā)性宮頸腺癌相鑒別。

　　八、預(yù)防主要應(yīng)做好以下工作

　　1.普及防癌知識(shí)，提倡晚婚、少育，開(kāi)展性衛(wèi)生教育，是減少宮頸癌發(fā)病率的有效措施。

　　2.發(fā)揮婦女防癌保健網(wǎng)作用，定期開(kāi)展宮頸癌的普查普治，每1～2年一次，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。凡30歲以上婦女至婦科門診就診者，應(yīng)常規(guī)作宮頸刮片檢查，有異常者應(yīng)進(jìn)一步處理。

　　3.積極治療中、重度宮頸糜爛;及時(shí)診斷和治療CIN ，以阻斷宮頸癌的發(fā)生。

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　　九、治療：

　　根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施，常用的方法有手術(shù)、放療及化療等綜合應(yīng)用。

　　1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變 確診為CIN Ⅰ級(jí)者，暫時(shí)按炎癥處理，每3～6個(gè)月隨訪刮片，必要時(shí)再次活檢，病變持續(xù)不變者繼續(xù)觀察。確認(rèn)為CIN Ⅱ級(jí)者，應(yīng)選用電熨、激光、冷凝或?qū)m頸錐切術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后每3～6個(gè)月隨訪一次。確診為CINⅢ級(jí)者，主張行子宮全切術(shù)。年輕患者若迫切要求生育，可行宮頸錐切術(shù)，術(shù)后定期隨訪。

　　2.宮頸浸潤(rùn)癌

　　(1)手術(shù)治療：適應(yīng)證：Ⅰa～Ⅱa期患者，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，無(wú)手術(shù)禁忌證，年齡不限，需根據(jù)全身情況能否耐受手術(shù)而定;肥胖患者根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及麻醉?xiàng)l件而定。

　?、馻1期：采用經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。

　?、馻2期：子宮根治術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，應(yīng)清除盆腔淋巴結(jié)。

　?、馼～Ⅱa期：采用子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。

　　(2)放射治療：包括腔內(nèi)及體外照射兩方面。

　　(3)手術(shù)及放射綜合治療：適用于較大病灶，術(shù)前先放療，待癌灶縮小后再行手術(shù)?；蛐g(shù)后證實(shí)淋巴結(jié)或?qū)m旁組織有轉(zhuǎn)移或切除殘端有癌細(xì)胞殘留，放療作為手術(shù)后的補(bǔ)充治療。

　　(4)化療：宮頸癌的化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。近年也采用化療作為手術(shù)或放療的輔助治療，用以治療局部巨大腫瘤。

　　預(yù)后與臨床期別、病理類型及治療方法有關(guān)。早期時(shí)手術(shù)與放療效果相近，腺癌放療效果不如鱗癌。淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者，預(yù)后好。

　　晚期病例的主要死因有

　　①尿毒癥：腫瘤壓迫雙側(cè)輸尿管引起;

　?、诔鲅喊┰钋址复笱芏?

　?、鄹腥荆壕植炕蛉砀腥?

　　④惡病質(zhì)：全身重要器官轉(zhuǎn)移或全身衰竭而死亡。

　　隨訪：頸癌患者治療后出院時(shí)，應(yīng)向其說(shuō)明隨訪的重要性。隨訪時(shí)間：一般在出院后第1年內(nèi)，出院后1個(gè)月行第1次隨訪，以后每隔2～3個(gè)月復(fù)查1次。出院后第2年每3～6個(gè)月復(fù)查1次。出院后第3～5年，每半年復(fù)查1次。第6年開(kāi)始每年復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容除臨床檢查外，應(yīng)定期進(jìn)行胸透和血常規(guī)檢查。

　　宮頸癌合并妊娠較少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)報(bào)道占宮頸癌的9.2～70.5‰。

　　宮頸癌?、馼期合并妊娠一經(jīng)確診，盡快行子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　宮頸癌Ⅱ～Ⅳ期合并早期妊娠者，先行體外照射，待胎兒自然流產(chǎn)后再給腔內(nèi)放療;中、晚期妊娠者，應(yīng)先剖宮取胎，然后給予常規(guī)體外及腔內(nèi)放療。

　　例題：

　　1.宮頸鱗狀上皮化提示為 (答案：D)

　　A.宮頸原位癌 　　B.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變 　　C.宮頸未分化儲(chǔ)備細(xì)胞增生

　　D.宮頸糜爛愈合過(guò)程 　E.人乳頭狀瘤病毒感染

　　2.宮頸癌的臨床表現(xiàn)不包括 (答案：D)

　　A.絕經(jīng)后陰道出血　　B.陰道排液 　　C.接觸性陰道出血 　　D.不孕 　　E.血性白帶

　　3.宮頸活檢的病理報(bào)告為“鱗狀上皮化生”，臨床上應(yīng)認(rèn)為是(答案：B)

　　A.無(wú)病變 　　B.良性病變 　　C.癌前病變 　　D.低度惡性病變 　　E.高度惡性病變

　　4.50歲女性，孕5產(chǎn)5，絕經(jīng)3年，陰道不規(guī)則流血1月。婦科檢查：外陰陰道正常，宮頸肥大、糜爛、觸之易出血，子宮后屈、稍小，雙側(cè)附件未見(jiàn)異常。

　　(1)該病人絕經(jīng)后最可能的出血原因是 (答案：B)

　　A.子宮頸炎 　　B.子宮頸癌 　　C.子宮內(nèi)膜癌 　　D.子宮頸尖銳濕疣

　　(2)進(jìn)一步確診時(shí)需做(答案：C)

　　A.B型超聲檢查 　　B.宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查 　　C.宮頸活組織檢查

　　D.子宮頸碘試驗(yàn) 　　E.陰道鏡檢查

　　(3)若以上檢查未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，下一步最恰當(dāng)?shù)奶幚硎?(答案：A)

　　A.分段刮宮 　　B.子宮鏡+子宮內(nèi)膜活檢 　　C.宮頸激光 　　D.宮頸錐切術(shù)

　　5.28歲婦女，主訴白帶增多，檢查宮頸陰道部宮口周圍外觀呈細(xì)顆粒狀紅色區(qū)，占整個(gè)宮頸面積的2/3，宮頸刮片巴氏染色I(xiàn)I級(jí)。本例恰當(dāng)處置應(yīng)是(答案：B)

　　A.涂硝酸銀腐蝕 　　B.陰道內(nèi)放置藥物 　　C.物理治療 　　D.宮頸錐形切除 　　E.宮頸切除

　　6.早期浸潤(rùn)性宮頸癌是指宮頸上皮癌變，癌組織(答案：A)

　　A.達(dá)基底膜 　　B.已延伸至宮頸腺體 　　C.累及宮體內(nèi)膜腺體 　　D.穿透基底膜，深度<5mm

　　E.累及腺體穿透基底膜至淺肌層

　　7.普查宮頸癌時(shí)最有實(shí)用價(jià)值的檢查方法是(答案：D)

　　A.陰道鏡檢查 　　B.婦科三合診檢查 　　C.宮頸碘試驗(yàn)

　　D.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 　　E.宮頸活組織檢查

　　8.子宮頸原位癌累及腺體是指(答案：E)

　　A.子宮頸腺體充滿癌細(xì)胞　　B.子宮頸表面發(fā)生的原位癌影響腺體分泌排出

　　C.子宮頸表面和腺體先后發(fā)生了原位癌，并侵及腺體周圍間質(zhì) 　　D.子宮頸原位癌突破基底膜侵及腺體

　　E.子宮頸原位癌沿基底膜伸入腺體內(nèi)致腺管上皮為癌細(xì)胞所取代，腺體基底膜完整

　　9.女，38歲，接觸性出血1月余，白帶有惡臭，婦科檢查，宮頸Ⅱ度糜爛，前唇有5cm *3cm的質(zhì)地脆贅生物，易出血。子宮正常大，三合診(-)。

　　(1)最可能的診斷是(答案：C)

　　A.子宮頸息肉 　　B.子宮頸結(jié)核 　　C.子宮頸癌 　　D.子宮內(nèi)膜異位癥 　　E.宮頸絨癌

　　(2)為確定診斷，最可靠的診斷方法為(答案：E)

　　A.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查

　　B.碘試驗(yàn) 　　C.陰道鏡檢查 　　D.氮激光腫瘤固有熒光診斷法 E.宮頸活檢

　　(3)確診后，其臨床期別為(答案：C)

　　A.Ia期 　　B.Ib1期 　　C.Ib2期 　　D.Ⅱa期 　　E.Ⅱb期

　　(4)最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?(答案：E)

　　A.宮頸錐切術(shù) 　　B.放射治療 　　C.全子宮切除術(shù)

　　D.次廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)　　E.廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)

　　10.宮頸癌最常見(jiàn)的病理類型是(答案：E)

　　A.鱗腺癌　　B.腺癌　　C.惡性腺癌 D.粘液腺癌　　E.鱗狀細(xì)胞癌

　　11.女性，45歲，血性白帶2個(gè)月，婦檢陰道未受腫瘤侵犯，宮頸菜花樣，宮體正常大小，宮旁明顯增厚，未達(dá)盆腔，宮頸活檢為鱗癌，其分期是(答案：D)

　　A.Ⅰb期　　B.Ⅰc期　　C.Ⅱa期　　D.Ⅱb期 E.Ⅲa期

　　12.檢查結(jié)果證實(shí)為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變，異型細(xì)胞占宮頸上皮全程2/3以上，伴HPV感染，此例應(yīng)診斷為(答案C)

　　A.CIN1　　B.CIN2　　C.CIN3 D.慢性宮頸炎　　E.宮頸浸潤(rùn)癌

　　13.女性，55歲，白帶多，接觸性出血3月余，3年前曾因?qū)m頸糜爛行宮頸冷凍治療，婦科檢查：外陰陰道未見(jiàn)異常，宮頸肥大糜爛、質(zhì)脆，子宮及雙附件未見(jiàn)異常

　　(1)為明確診斷，首先檢查項(xiàng)目應(yīng)是(答案：E)

　　A.分段診刮　　B.宮腔鏡檢查　　C.腹腔鏡檢查 D.宮頸椎切術(shù)　　E.宮頸多點(diǎn)活檢

　　(2)此例的合適治療為(答案：D)

　　A.局部用藥3個(gè)月后復(fù)查　　B.激光治療3個(gè)月后復(fù)查　　C.隨診

　　D.行全子宮切除術(shù)　　E.局部用藥+口服消炎藥

　　A.單層高柱狀上皮　　B.有纖毛的高柱狀上皮　　C.復(fù)層鱗狀上皮　　D.鱗狀上皮化生　　E.生發(fā)上皮

　　(1)陰道粘膜上皮為(答案：C)

　　(2)宮頸粘膜上皮為(答案：A)

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　　第四節(jié) 子宮肌瘤

　　一、子宮肌瘤概述

　　子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，多發(fā)生于30～50歲。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，35歲以上婦女約20%發(fā)生子宮肌瘤，但多數(shù)患者因肌瘤小、無(wú)癥狀,臨床上報(bào)告肌瘤發(fā)生率遠(yuǎn)比其真實(shí)的要低。

　　二、 病因

　　確切病因尚不清楚。

　　1.細(xì)胞遺傳學(xué)研究：染色體的互換、重排、缺失等等。

　　2.分子生物學(xué)研究結(jié)果提示：?jiǎn)慰寺∑交〖?xì)胞增殖而成。

　　3.雌、孕激素的作用。

　　三、分類

　　按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤(占92%)和宮頸肌瘤(占8%)。肌瘤原發(fā)于子宮肌層，根據(jù)肌瘤發(fā)展過(guò)程中與子宮肌壁的關(guān)系分3類。

　　1.肌壁間肌瘤：肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，周圍均被肌層包圍。占60～70%。

　　2.漿膜下肌瘤：肌瘤的表面完全被子宮的漿膜所包繞，約占20%。

　　3.粘膜下肌瘤：位于宮腔內(nèi)，肌瘤完全被子宮粘膜所覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。占10-15%。如果粘膜下肌瘤蒂較長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)宮腔的擠壓，肌瘤容易突出陰道口，脫出陰道。

　　子宮肌瘤的病理大致分為：肉體觀和鏡下觀兩個(gè)方面。

　　術(shù)中可以見(jiàn)到，子宮雖然沒(méi)有包膜，但是子宮肌瘤表面有一層假包膜，假包膜與肌瘤間有網(wǎng)狀疏松的區(qū)域，一般在手術(shù)中，可以撥開(kāi)假包膜，剔除子宮肌瘤。

　　鏡下可以看到子宮肌瘤完全是平滑肌細(xì)胞或者是肌層血管壁的平滑肌細(xì)胞所組成。

　　四、肌瘤的變性

　　肌瘤的變性：在肌瘤的發(fā)展過(guò)程中，肌瘤往往被撕去原有的典型結(jié)構(gòu)，這個(gè)時(shí)候稱為肌瘤變性，常見(jiàn)的變性有以下幾個(gè)方面：

　　1.玻璃樣變最多見(jiàn)。

　　2.囊性變繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死、液化形成多個(gè)囊腔，其間有結(jié)締組織相隔，也可融合成一個(gè)大囊腔，囊內(nèi)含清澈無(wú)色液體，也可自然凝固成膠凍狀。

　　3.紅色變多見(jiàn)于妊娠期或產(chǎn)褥期，為一種特殊類型的壞死，其發(fā)生原因尚不清楚。

　　4.肉瘤變肌瘤惡變即為肉瘤變。肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或伴不規(guī)則陰道流血者，應(yīng)考慮有肉瘤變可能，若絕經(jīng)后婦女肌瘤增大，更應(yīng)警惕發(fā)生惡變。

　　5.鈣化多見(jiàn)于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。

　　五、子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀多無(wú)明顯癥狀，僅于盆腔檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長(zhǎng)速度及肌瘤變性關(guān)系密切，與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系不大。

　　(1)月經(jīng)改變：為最常見(jiàn)癥狀。大的肌壁間肌瘤使宮腔及內(nèi)膜面積增大，宮縮不良或子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)等致使周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經(jīng)過(guò)多，隨肌瘤漸大，經(jīng)期延長(zhǎng)。漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤常無(wú)明顯月經(jīng)改變。

　　(2)腹塊：患者常自訴腹部脹大，下腹正中捫及塊物。質(zhì)地堅(jiān)硬，形態(tài)不規(guī)則。

　　(3)白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多;懸吊于陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤，其表面易感染、壞死，產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。 (4)腹痛、腰酸、下腹墜脹：患者通常無(wú)腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)急性腹痛。肌瘤紅色變時(shí)，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。

　　(5)壓迫癥狀：肌瘤壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿障礙、尿潴留等。

　　(6)不孕：文獻(xiàn)報(bào)道占25%～40%?？赡苁羌×鰤浩容斅压苁怪で?，或使宮腔變形，妨礙受精卵著床。

　　(7)繼發(fā)性貧血：長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。

　　2.體征與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無(wú)變性有關(guān)。肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀塊物。婦科檢查時(shí)，肌壁間肌瘤子宮常增大，表面不規(guī)則、單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起;漿膜下肌瘤可捫及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細(xì)蒂相連，活動(dòng);粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時(shí)宮口擴(kuò)張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi)，呈紅色、實(shí)質(zhì)、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。

　　六、診斷及鑒別診斷

　　根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷多無(wú)困難。但對(duì)小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤有時(shí)診斷困難?？山柚鶥型超聲、探針探測(cè)宮腔深度及方向或采用子宮鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助確診。子宮肌瘤需與下列疾病鑒別。

　　1.妊娠子宮妊娠時(shí)有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大、質(zhì)軟等;而子宮肌瘤無(wú)停經(jīng)史，有月經(jīng)改變，子宮增大、質(zhì)硬、表面不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產(chǎn)也可被誤認(rèn)為子宮肌瘤。借助尿或血HCG測(cè)定、B型超聲、多普勒超聲檢查可確診。

　　2.卵巢腫瘤一般無(wú)月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開(kāi)。

　　3.子宮腺肌病及腺肌瘤兩者均可使子宮增大，經(jīng)量增多，但子宮腺肌病時(shí)，子宮常均勻性增大，子宮肌瘤則表現(xiàn)子宮有局限性、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數(shù)有繼發(fā)性痛經(jīng)，且進(jìn)行性加重;子宮很少超過(guò)2～3月妊娠大小，且有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)后縮小的特征。

　　4.盆腔炎性塊物常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉(zhuǎn)。

　　5.子宮畸形雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無(wú)月經(jīng)改變等。

　　七、治療

　　治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。

　　1.隨訪觀察

　　2.藥物治療肌瘤在2個(gè)月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對(duì)癥治療。

　　(1)雄激素：可對(duì)抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。常用藥物:丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過(guò)300mg，以免引起男性化。

　　(2)黃體生成激素釋放激素類似物(LHRHα)：主要用于小的子宮肌瘤。

　　(3)拮抗孕激素藥物：米非司酮：與孕激素競(jìng)爭(zhēng)抗體，拮抗孕激素的作用。

　　3.手術(shù)治療若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術(shù)治療，手術(shù)方式有：

　　(1)肌瘤切除術(shù);

　　(2)子宮切除術(shù);

　　八、子宮肌瘤合并妊娠

　　子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0.5～1%，占妊娠的0.3-0.5%。妊娠合并子宮肌瘤對(duì)妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產(chǎn)。較大肌壁間肌瘤合并妊娠時(shí)由于機(jī)械性阻礙或?qū)m腔畸形也易流產(chǎn)。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發(fā)生紅色變性，出現(xiàn)劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。確診后采用保守治療，不作手術(shù)。產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色變性，采用保守治療，對(duì)癥處理后幾乎均能自行緩解。

　　例題：

　　1.某女，28歲，孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠20周，合并子宮壁間肌瘤，主訴下腹痛7天，合并低熱，無(wú)陰道流血，血象：WBC 10X109/L，N 0.70。最可能的診斷是：(答案：B)

　　A.子宮肌瘤合并感染B.子宮肌瘤紅色變性C.子宮肌瘤囊性變D.子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)

　　E.妊娠合并闌尾炎

　　2.某女，40歲，月經(jīng)量增多5年，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量多，如小便樣外流，婦查：子宮如孕3個(gè)月妊娠大小，表面凹凸不平，子宮左側(cè)可捫及6X6X6cm大小包塊，質(zhì)硬與子宮分不開(kāi)，無(wú)壓痛，血色素6g。

　　1)根據(jù)上述癥狀應(yīng)考慮下述何種診斷?(答案：C)

　　A.子宮內(nèi)膜異位癥B.卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤C.多發(fā)性子宮肌瘤D.盆腔炎性包塊E.巧克力囊腫

　　2)進(jìn)一步治療為：(答案：C)

　　A.藥物保守治療B.單附件切除術(shù)C.子宮全切術(shù)D.廣泛根治術(shù)

　　3.一女性患者，32歲，不規(guī)則陰道出血，內(nèi)診查：陰道內(nèi)可捫及自宮頸口脫出的4X5cm腫物，最適宜的處理為：(答案：B)

　　A.推至宮腔內(nèi)后，立即開(kāi)腹切除子宮B.經(jīng)陰道摘除C.抗感染治療，等待其自然還納

　　D.立即行開(kāi)腹探察術(shù)E.全子宮切除術(shù)

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