2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)第十章異常分娩考點(diǎn)輔導(dǎo)

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　　第十章 異常分娩

　　異常分娩(難產(chǎn))原因：

　　(一)產(chǎn)力異常;(二)產(chǎn)道異常;(三)胎兒異常;(四)精神心理因素。

　　難產(chǎn)的概念：(一)狹義的難產(chǎn)：(二)廣義的難產(chǎn)：(三)頭位難產(chǎn)

　　第一節(jié) 產(chǎn)力異常

　　(一)原因：1.精神因素 2.子宮因素;3.頭盆不稱或胎位異常;4.藥物因素;5.內(nèi)分泌因素

　　(二)臨床表現(xiàn)與診斷：

　　1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(低張性)

　?、俟?jié)律性、對(duì)稱性、極性均正常，但宮縮強(qiáng)度低;

　?、跈z查宮縮持續(xù)時(shí)間短，間歇時(shí)間長(zhǎng)，宮縮時(shí)子宮不硬，壓之有凹陷

　?、蹖m腔壓力低，很難逼迫胎兒下降及娩出，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯(如超過(guò)24小時(shí)，稱“滯產(chǎn)”)。

　　2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(高張性)

　　①極性紊亂，無(wú)節(jié)律，不能產(chǎn)生有效宮縮(無(wú)效宮縮);

　　②宮縮間歇不能完全放松，產(chǎn)婦下腹持續(xù)性疼痛，拒按，煩躁不安

　?、蹖m口難以擴(kuò)張，先露下降停滯，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫

　?、軝z查：下腹劇痛，胎位不清、胎心不規(guī)則，產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng), 多伴有腸脹氣及尿潴留。

　　(三)處理

　　1. 協(xié)調(diào)性子收縮乏力的處理

　　(1)一般處理：精神鼓勵(lì)、消除焦慮、適當(dāng)休息(哌替啶、地西泮)、靜脈輸液、糾酸補(bǔ)鉀、排空膀胱、Doula

　　(2)加強(qiáng)子宮收縮 A. 溫肥皂水灌腸;B. 人工破膜 ;

　　目的：了解有無(wú)臍帶、宮縮間期破膜、了解羊水性狀，宮頸Bishop評(píng)分估計(jì)引產(chǎn)效果

　　≤3分——引產(chǎn)難以成功; 4~6分——成功率50%;

　　7~9分——成功率80%; >9分——成功率100%。

　　縮宮素(Oxytocin)

　　用法：2.5U+GS500ml，8d/min 。

　　要求:調(diào)節(jié)宮縮為40~60sec/2~3min。宮內(nèi)壓為50~60mmHg。

　　注意事項(xiàng)：A.僅用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，無(wú)明顯頭盆不稱，無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫;

　　B.專人守侯，觀察宮縮、胎心、BP，如BP↑、胎心異常、或?qū)m縮過(guò)強(qiáng)，應(yīng)減慢或停用;

　　C.縮宮素有抗利尿作用，警惕水中毒。

　　前列腺素(米索、卡孕栓)

　　A.用藥方法：口服、靜脈滴注、陰道后穹隆或直腸給藥;

　　B.副反應(yīng)：宮縮過(guò)強(qiáng)、惡心、嘔吐、頭痛、心率加快、視力模糊。

　　針灸：合谷、三陰交。

　　(3).軟化宮頸、促進(jìn)宮頸擴(kuò)張

　　地西泮10mg靜脈緩?fù)?，適用于宮頸擴(kuò)張緩慢、宮頸水腫，同時(shí)加用縮宮素效果更好。 (4).陰道助產(chǎn) ：會(huì)陰切開，胎頭吸引器或產(chǎn)鉗。

　　條件:A. 宮口開全; B. 胎頭雙頂徑通過(guò)坐骨棘平面; C. 已破膜。

　　(5)剖宮產(chǎn)：產(chǎn)程仍不進(jìn)展，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)。

　　(6)預(yù)防產(chǎn)后出血。

　　2.不協(xié)調(diào)性子收縮乏力的處理 目的：調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)節(jié)律性、極性及一致性。

　　(1). 鎮(zhèn)靜劑，肌注哌替啶100mg，解除精神緊張后，宮縮多能逐漸恢復(fù)協(xié)調(diào)。

　　(2) 禁用縮宮素，如宮縮恢復(fù)協(xié)調(diào)后才能用。

　　(3) 如仍不恢復(fù)，或胎兒窘迫發(fā)生，應(yīng)剖宮結(jié)束分娩。

　　(4) 宮縮轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)，但強(qiáng)度弱，可采取協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理辦法以加強(qiáng)宮縮。

　　3.子宮收縮過(guò)強(qiáng)的表現(xiàn)及處理

　　原因：精神緊張、亂用縮宮素、粗暴陰道操作;

　　(1)協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)特點(diǎn)：對(duì)稱性、極性、節(jié)律性正常，但收縮過(guò)頻、收縮力過(guò)強(qiáng)，產(chǎn)程明顯縮短;總產(chǎn)程<3h，稱“急產(chǎn)”

　　(2) 危害：A. 胎兒窘迫、擠壓致顱內(nèi)出血、骨折、墜地傷;

　　B.母親產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)后出血。

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　　(3) 預(yù)防：A.有急產(chǎn)史者，提前入院，臨產(chǎn)后禁灌腸、禁用縮宮素;

　　B.胎兒娩出時(shí)勿屏氣，以免會(huì)陰撕裂;

　　C.作好搶救新生兒準(zhǔn)備，墜地或來(lái)不及消毒者應(yīng)注射VitK1及破傷風(fēng)抗毒素;

　　D.檢查產(chǎn)婦有無(wú)軟產(chǎn)道損傷

　　(4) 處理：1.停用縮宮素，停止陰道檢查;

　　2.應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)靜劑(硫酸鎂、阿托品、哌替啶、嗎啡等);

　　3.經(jīng)以上處理無(wú)效、或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)立即剖宮產(chǎn);

　　4.胎兒已死可酌情毀胎或乙醚麻醉下經(jīng)陰道分娩。

　　第二節(jié) 產(chǎn)道異常

　　骨盆是產(chǎn)道的主要構(gòu)成部分，其大小和形狀與分娩的難易有直接關(guān)系。

　　一.骨產(chǎn)道異常

　　概念：骨盆形態(tài)異常，或徑線過(guò)短，骨盆腔小于胎兒先露部可通過(guò)的經(jīng)線，阻礙胎先露下降、影響產(chǎn)程進(jìn)展，稱為骨盆狹窄或狹窄骨盆。

　　(一) 臨床分類

　　1.入口平面狹窄(扁平型骨盆狹窄)特點(diǎn)：A. 入口前后徑縮短，橫徑正常。

　　B. 骶恥外徑<18cm;

　　C. 入口前后徑<10cm;

　　D. 對(duì)角徑<11.5cm。

　　2.中骨盆及出口平面狹窄

　　(1)漏斗型骨盆(男性骨盆狹窄) A.骨盆入口各徑線尚正常，僅中骨盆和出口徑線狹小;

　　B.坐骨棘間徑<10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑<7.5cm;

　　C.坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑<15cm;

　　D.恥骨弓角度 <90O ，骨盆向內(nèi)側(cè)傾斜，呈漏斗狀。

　　(2)橫徑狹窄骨盆(類人猿型骨盆) 各平面橫徑縮短，前后徑稍寬。

　　3.三個(gè)平面皆狹窄骨盆(均小骨盆)每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm以上。

　　4.畸形骨盆 ( 失去正常形態(tài))

　　骨軟化癥骨盆(小兒麻痹后遺癥、先天性畸形、骨盆外傷以及脊柱與骨關(guān)節(jié)結(jié)核病)

　　(二)診斷

　　1.病史:佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核病、過(guò)去分娩情況。

　　2.一般檢查： 一般發(fā)育情況。身材矮小、胎位異常、初產(chǎn)婦臨產(chǎn)前胎頭未入盆及(或)有 懸垂腹者，都表明骨盆可能狹窄。跛行者，骨盆可能傾斜。

　　3.骨盆測(cè)量：骶恥外徑<17cm，應(yīng)懷疑為扁平骨盆;各徑小于正常值1.5cm以上者為均小骨盆;坐骨結(jié)節(jié)間徑在7cm 以下者，多同時(shí)存在中段狹窄，應(yīng)進(jìn)一步骨盆內(nèi)測(cè)量：

　　4.X線骨盆測(cè)量

　　5.頭盆關(guān)系檢查(跨恥征) 跨恥征(一)：無(wú)頭盆不稱;

　　跨恥征可疑：輕度頭盆不稱;

　　跨恥征陽(yáng)性：明顯頭盆不稱 。

　　6.超聲檢查 胎頭雙頂徑、股骨長(zhǎng)度;陰道超聲(骨盆內(nèi)徑測(cè)量)。

　　(三).處理原則

　　1.選擇性剖宮產(chǎn) (1)重度狹窄骨盆。(2)畸形骨盆

　　2.試產(chǎn)：骨盆狹窄未達(dá)到選擇剖宮產(chǎn)程度時(shí)，可嚴(yán)密觀察下試產(chǎn)，出現(xiàn)先兆子宮破裂或胎心異常，應(yīng)剖宮產(chǎn)。

　　二.軟產(chǎn)道異常及處理原則：

　　1.先天發(fā)育異常：陰道橫隔、縱隔;

　　2.陳舊性損傷：宮頸、陰道瘢痕形成;

　　3.腫瘤梗阻：卵巢腫瘤、子宮下段或?qū)m頸肌瘤。

　　診斷：產(chǎn)前;產(chǎn)時(shí)。處理： 1.手術(shù)切除陰道縱膈及橫膈; 2. 剖宮產(chǎn)。

　　第三節(jié) 胎位異常

　　是造成難產(chǎn)的常見原因，其中以頭先露時(shí)胎頭位置異常多見

　　一.胎位異常的類型

　　(一)胎產(chǎn)式異常(軸位異常)肩先露(transverse lie)

　　1.概念;橫產(chǎn)式——胎兒縱軸與母體縱軸垂直;

　　肩先露——胎體橫臥于骨盆入口，先露 部為胎肩.

　　胎兒肩胛骨為指示點(diǎn)，可分為：肩左前、肩左后、肩右前、肩右后

　　2.臨床表現(xiàn)及診斷

　　(1)胎膜早破，導(dǎo)致臍帶或上肢脫垂

　　(2)胎體折疊，上肢脫出陰道，形成忽略性(嵌頓性)肩先露;

　　(3)病理性縮復(fù)環(huán)、子宮先兆破裂、子宮破裂;

　　(4)腹部檢查見胎頭、臀在腹兩側(cè)，恥骨聯(lián)合上方空虛。

　　(5)陰道檢查 捫上肢、胎肩、腋窩方向?yàn)樘ヮ^。

　　握手法判斷方位：肩右前-左手脫出; 肩左前-右手脫出;

　　肩右后-右手脫出; 肩左后-左手脫出。

　　3. 處理：剖宮產(chǎn)、斷頭或毀胎

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　　(二)胎先露異常

　　臀先露(breech presentation)后出頭困難;臍帶脫垂致胎嬰兒窒息死亡;新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率亦明顯增加。 胎兒骶骨為指示點(diǎn)，分為：LSA、LST、LSP;RSA、RST、RSP。

　　1.臀先露形成原因：(1)羊水過(guò)多、腹壁松弛(經(jīng)產(chǎn)婦)，胎兒活動(dòng)空間大;

　　(2)活動(dòng)空間小，羊水過(guò)少，子宮畸形，胎兒不易轉(zhuǎn)動(dòng);

　　(3)盆腔腫瘤、前置胎盤等，影響先露銜接而成臀先露。

　　2.臀先露分類：(1)單臀先露(腿直臀先露);(2)完全臀先露(混合臀先露);(3)不完全臀先露。

　　3.診斷 (1)四步捫診為縱產(chǎn)式，宮底可觸及圓而硬的胎頭，恥聯(lián)上則捫及較軟而不規(guī)則的胎臀，胎心音在臍上方聞及;

　　(2)肛門或陰道檢查可觸及胎臀或下肢;(3)超聲檢查。

　　4.臀先露分娩機(jī)制 (骶右前)

　　(1)胎臀娩出 胎兒骶骨位于母體的右前方;股骨粗隆間徑沿骨盆右斜徑入盆;下降達(dá)盆 底后，前髖向母體右側(cè)45º.內(nèi)旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)向恥骨聯(lián)合下方;后髖先娩出，前髖從恥骨弓下娩出，然后兩下肢娩出。

　　(2)上肢與肩娩出 臀娩出后，胎背將向母體左前方旋轉(zhuǎn)，使較寬的雙肩徑沿骨盆入口的右斜徑進(jìn)入骨盆。在胎肩下降娩出過(guò)程中，胎背又向著母體右方轉(zhuǎn)回，使雙肩徑與骨盆出口的前后徑一致。后上肢及后肩先娩出，繼之以前上肢及前肩娩出。

　　(3)胎頭娩出 肩娩出后，胎頭先是以其前后徑沿骨盆入口的左斜徑入盆，爾后胎頭向左前旋轉(zhuǎn)45O至恥骨聯(lián)合下方，以此為支點(diǎn)繼續(xù)俯屈，隨后頦、面、額相繼自會(huì)陰前緣娩出，枕部從恥骨聯(lián)合下方娩出。

　　(三)胎頭位置異常及分娩機(jī)制異常

　　1. 胎頭銜接異常

　　(1)枕后位：男性骨盆、類人猿骨盆，入口前半部狹窄，后半部較寬。

　　檢查;腹部前方捫及胎兒肢體;陰道檢查或B超檢查可確診。前囪在其前端，后囪在后。胎頭難以附屈。分娩經(jīng)過(guò)及結(jié)果：產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭銜接較晚，較早 出現(xiàn)屏氣及排便感。

　　(2)胎頭高直位：胎頭以不屈不仰姿勢(shì)銜接骨盆入口。此時(shí)胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致。A.高直前位：枕骨在前， 胎兒不大，骨盆正常，宮縮好，可以分娩;B.高直后位：枕骨在后。無(wú)法銜接，需剖宮產(chǎn)。

　　2.胎頭屈伸異常：正常胎頭以枕額徑(11.3)銜接，進(jìn)入骨盆后為枕下前囟徑。

　　異常情況：前頂先露→額先露→面先露，為逐漸仰伸過(guò)程，胎頭徑線逐漸加大。

　　前不均傾位：枕橫位的胎頭以前頂先入盆

　　3. 胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻 (1)持續(xù)性枕橫位：(2)持續(xù)性枕后位：

　　二. 胎位異常的處理原則：

　　1. 糾正胎位 ：臀位、枕后位;

　　2. 剖宮產(chǎn)： (1)橫產(chǎn)式;

　　(2)臀位：胎重≥3500g、骨盆狹窄、足先露;

　　(3)嚴(yán)重胎位異常：胎頭高直后位、前不均傾位、額先露。

　　3. 陰道助產(chǎn)：臀位助產(chǎn)、產(chǎn)鉗及胎頭吸引器助產(chǎn);

　　4. 斷頭術(shù)：忽略性橫位，胎兒死亡，宮口開大;

　　5. 內(nèi)旋轉(zhuǎn)術(shù);

　　6. 預(yù)防產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血及感染。

　　第四節(jié) 胎兒發(fā)育異常

　　1. 巨大胎兒：體重≥4000g。 可引起頭盆不稱，娩出困難，腦部受傷，產(chǎn)道損傷機(jī)會(huì)也較大，易并發(fā)產(chǎn)后出血及感染。

　　2. 胎兒畸形：腦積水、聯(lián)體胎兒、胎兒巨腹癥等

　　診斷：超聲或X線檢查。

　　處理：1. 巨大胎兒：無(wú)顯著頭盆不稱者可試產(chǎn)，時(shí)間不宜太久。頭盆不稱較顯或 試產(chǎn)失敗者，宜早剖宮分娩。

　　2. 腦積水：穿顱、引產(chǎn)

　　3. 聯(lián)體兒：毀胎、剖宮產(chǎn)。

　　第五節(jié) 難產(chǎn)對(duì)母兒的影響

　　一.對(duì)孕產(chǎn)婦的影響：

　　1、胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng);2、產(chǎn)傷宮頸、陰道、會(huì)陰裂傷、子宮破裂、子宮脫垂、膀胱及尿道損傷、直腸及膀胱膨出。3、產(chǎn)后出血、休克、感染、死亡

　　二.對(duì)胎嬰兒的影響：

　　1.產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎兒窘迫、死產(chǎn)、新生兒窒息、吸入性肺炎、顱內(nèi)出血、腦癱、新生兒死亡;

　　3. 手術(shù)損傷：骨折、臂叢神經(jīng)損傷、面神經(jīng)損傷、胸鎖乳頭肌損傷(斜頸)、眼球翻出。

　　主要外文專業(yè)詞匯:

　　Dystocia, persistent occipitoposterior position, persistent occipitotransverse position, sincipital presentation

　　例題：

　　1.初產(chǎn)婦活躍期停滯是指進(jìn)入活躍期后，宮頸口不再擴(kuò)張超過(guò)

　　A.1小時(shí)

　　B.1.5小時(shí)

　　C.2小時(shí)

　　D.2.5小時(shí)

　　E.3小時(shí)

　　答案：C

　　2.孕婦,29歲,C2P0,39周妊娠，產(chǎn)科檢查：宮高32cm。枕左橫位，胎心率128次/分，尿蛋白(-)。骨盆外測(cè)量：出口橫徑為7.5cm，應(yīng)進(jìn)一步檢查

　　A.出口后矢狀徑

　　B.對(duì)角徑

　　C.坐骨棘間徑

　　D.坐骨切跡寬度

　　E.骶骨前面彎曲度

　　答案：A

　　試題點(diǎn)評(píng)：骨盆外測(cè)量出口橫徑小于8cm，應(yīng)測(cè)量出口后矢狀徑，二者之和大于15cm，可試產(chǎn)。

　　3.測(cè)得初孕婦坐骨結(jié)節(jié)間徑7cm，出口后矢狀徑7cm，現(xiàn)妊娠39周，估計(jì)胎兒約3200g，宮縮正常，宮口開大2.5cm，正確的分娩方式應(yīng)是

　　A.自然分娩

　　B.會(huì)蔭側(cè)切，經(jīng)蔭道分娩

　　C.胎頭吸引術(shù)

　　D.產(chǎn)鉗術(shù)

　　E.剖宮產(chǎn)術(shù)

　　答案：E

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