2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)第八章病理妊娠考點(diǎn)輔導(dǎo)

更新時(shí)間：2017-04-07 14:55:33 來源：環(huán)球網(wǎng)校

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　　第八章病理妊娠

　　第一節(jié) 流產(chǎn)

　　一、概念

　　流產(chǎn)— 凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。

　　早期流產(chǎn)——妊娠12周以前。

　　晚期流產(chǎn)——妊娠12周至不足28周者。

　　1.自然流產(chǎn)占15%

　　2.人工流產(chǎn)

　　二、病因

　　1.遺傳基因缺陷：染色體異常(占50-60%)——數(shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常。

　　2.外界不良因素：有害化學(xué)物質(zhì)(如鎘、鉛、有機(jī)汞等)和物理因素(如放射性物質(zhì)、噪音及高溫等)。

　　3.母體因素

　　(1)全身性疾�。�

　�、偌毙愿腥拘约膊�

　�、诟邿峄蚣�(xì)菌毒素

　�、蹏�(yán)重內(nèi)科疾�。盒牧λソ�、嚴(yán)重貧血，慢性腎炎、高血壓。

　　(2)生殖器官疾�。鹤訉m畸形、盆腔腫瘤，宮頸內(nèi)口松弛、胎膜破裂多發(fā)生晚期流產(chǎn)。

　　(3)內(nèi)分泌功能失調(diào)：黃體功能不足。

　　(4)創(chuàng)傷：手術(shù)、外傷。

　　4.胎盤內(nèi)分泌功能不足及免疫因素：孕激素、β～HCG、胎盤生乳素及雌激素等。免疫因素：母兒雙方免疫不適應(yīng)。

　　三、流產(chǎn)的臨床類型及臨床表現(xiàn)

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　停經(jīng)后陰道流血和腹痛。晚期流產(chǎn)的全過程為先腹痛后流血。

　　(二)臨床類型：

　　1.先兆流產(chǎn)：少量陰道出血，下腹痛，無組織物排出。宮口未開，子宮與停經(jīng)周數(shù)相符。休息及治療，癥狀消失。

　　2.難免流產(chǎn)：流產(chǎn)不可避免，陰道流血量增多，陰道流水。下腹痛加重。宮口擴(kuò)張，胚胎組織堵塞宮頸口內(nèi)。子宮大小與孕周相符或略小。

　　3.不全流產(chǎn)：有妊娠物排出，部分殘留宮腔，大量出血，可發(fā)生失血性休克。宮口擴(kuò)張，有妊娠物堵塞及持續(xù)流血，子宮小于孕周。

　　4.完全流產(chǎn)：妊娠物全部排出，陰道流血減少，腹痛消失。宮口關(guān)閉，子宮接近正常大小。

　　四、特殊類型流產(chǎn)

　　(一)稽留流產(chǎn)—— 胚胎或胎兒死亡滯留宮腔內(nèi)尚未排出者。

　　早孕反應(yīng)和胎動消失。宮口關(guān)閉，子宮小于孕周。宮口未開，子宮小于孕周。

　　(二)習(xí)慣性流產(chǎn)——連續(xù)自然流產(chǎn)3次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份。其臨床過程與一般流產(chǎn)相同。

　　1.早期流產(chǎn)原因：

　　(1)胚胎染色體異常

　　(2)免疫因素異常

　　(3)黃體功能不足

　　(4)甲狀腺功能低下

　　2.晚期流產(chǎn)原因：

　　(1)子宮畸形或發(fā)育不良

　　(2)宮頸內(nèi)口松弛

　　(3)子宮肌瘤

　　3.流產(chǎn)感染

　　陰道流血時(shí)間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，引起宮腔感染，嚴(yán)重時(shí)感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔并發(fā)盆、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。

　　五、診斷及鑒別診斷

　　(一)病史

　　停經(jīng)史和流產(chǎn)史，早孕反應(yīng)、陰道流血量及持續(xù)時(shí)間，腹痛，陰道排液及妊娠物排出。

　　(二)查體

　　消毒內(nèi)診，宮口有無妊娠物堵塞;子宮與停經(jīng)月份是否符合，壓痛，附件壓痛、增厚或包塊。本文來自于(三)輔助檢查

　　1.B超檢查：妊娠囊的形態(tài)、胎心及胎動。B超檢查可確定不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等。

　　2.妊娠試驗(yàn)：血β-HCG測定。

　　3.激素測定：測血清孕酮水平，判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。

　　(四)鑒別診斷

　　1.異位妊娠 2.葡萄胎 3.功能失調(diào)性子宮出血 4.子宮肌瘤

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　　六、處理

　　根據(jù)流產(chǎn)的不同類型處理：

　　(一)先兆流產(chǎn)

　　1.休息，免房事 2.黃體酮肌注 3.維生素E 4.小劑量甲狀腺粉治療兩周行B超檢查及β～HCG測定。

　　(二)難免流產(chǎn)

　　一旦確診，盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。

　　早期流產(chǎn)——刮宮，送病理檢查。

　　晚期流產(chǎn)——催產(chǎn)素10單位靜脈滴注，必要時(shí)刮宮。

　　(三)不全流產(chǎn)

　　行吸宮或鉗刮術(shù)，流血多同時(shí)輸血輸液，出血時(shí)間長，給抗生素預(yù)防感染。

　　(四)完全流產(chǎn)

　　B超檢查宮腔內(nèi)有無殘留，無感染不需特殊處理。

　　(五)稽留流產(chǎn)

　　處理困難，因胚胎組織機(jī)化，稽留時(shí)間過久，可發(fā)生凝血機(jī)制障礙，嚴(yán)重可導(dǎo)致DIC。

　　(1)查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血塊觀察試驗(yàn)及3P試驗(yàn)等，作好輸血準(zhǔn)備。

　　(2)凝血功能正常者，口服已烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日。子宮小于12孕周者，行刮宮術(shù)。子宮大于12孕周者，可靜脈滴注催產(chǎn)素，也可前列腺素或利凡諾進(jìn)行引產(chǎn)。

　　(3)凝血功能障礙，盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行引產(chǎn)或刮宮。

　　(六)習(xí)慣性流產(chǎn)

　　在孕前進(jìn)行必要檢查，包括生殖道檢查及卵巢功能檢查、男方的精液及夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定。

　　(七)流產(chǎn)感染

　　治療原則：控制感染。

　　1.流血少：控制感染后刮宮。

　　2.流血多：給予廣譜抗生素、輸血，鉗夾，盡量不搔刮宮腔，避免感染擴(kuò)散;術(shù)后感染控制再行刮宮。

　　3.感染性休克：糾正休克，手術(shù)引流，必要時(shí)切除子宮。

　　第二節(jié) 異位妊娠

　　一、病因

　　婦科常見的急腹癥之一。受精卵于子宮體腔外著床。

　　妊娠部位：輸卵管、卵巢、腹腔及宮頸妊娠。以輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右。壺腹部占60%，其次峽部，占25%，傘部及間質(zhì)部妊娠少見。

　　(一)病因：

　　1.輸卵管炎癥輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎。

　　2.輸卵管手術(shù)史絕育術(shù)、輸卵管粘連分離術(shù)及成形術(shù)。

　　3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、憩室或有副傘等。

　　4.輔助生殖技術(shù) 近年來隨著輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，使輸卵管妊娠的發(fā)生率增加。

　　5.避孕失敗 6.其他子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥。

　　二、病理

　　(一)輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

　　1.流產(chǎn)型：多見于輸卵管壺腹部妊娠，妊娠8～12周。

　　完全流產(chǎn)：出血不多。

　　不全流產(chǎn)：反復(fù)出血，形成盆腔血腫。

　　2.破裂型：峽部妊娠，在妊娠6周左右。出血較多，短期內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血;亦反復(fù)出血，在盆腹腔內(nèi)形成血腫。

　　間質(zhì)部妊娠少，后果嚴(yán)重。可維持妊娠4個(gè)月左右發(fā)生破裂，短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致失血性休克。

　　3.繼發(fā)腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后，繼續(xù)生長成繼發(fā)性腹腔妊娠。

　　(二)子宮的變化

　　有停經(jīng)史，子宮增大、軟。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)或增生期改變，有時(shí)可見Arias-Stell(A-S)反應(yīng)，診斷有一定價(jià)值。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時(shí)間長短有關(guān)。

　　(一)停經(jīng)

　　1.停經(jīng)：6～8周停經(jīng)。 2.腹痛：主要癥狀。伴有惡心嘔吐、肛門墜脹感。 3.陰道流血：不規(guī)則陰道流血，一般不超過月經(jīng)量。 4.暈厥與休克：腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，與陰道流血量不成比例。 5.下腹部包塊(盆腔或附件區(qū)血腫)。

　　(二)體征

　　貧血貌，血壓下降及休克表現(xiàn)。下腹有壓痛及反跳痛，叩診有移動性濁音，下腹可觸及包塊。

　　子宮略大，附件壓痛。后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯;附件區(qū)可觸及囊性腫塊，明顯觸痛。

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　　四、診斷和鑒別診斷

　　(一)病史與體征

　　輸卵管妊娠在未發(fā)生流產(chǎn)與破裂，停經(jīng)及腹痛病史很重要。

　　(二)輔助檢查

　　1.陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：簡單可靠的診斷方法。經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液，為暗紅色不凝固血液。

　　2.妊娠試驗(yàn)：β-HCG檢測(多采用放射免疫法測定血β-HCG，或酶聯(lián)免疫法測定尿β-HCG)。

　　3.超聲診斷：特點(diǎn)：子宮增大但宮腔內(nèi)無孕囊;宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，有胚芽及原始心管搏動。

　　4.子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮的目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。刮出物作病理檢查。

　　5.腹腔鏡檢查：提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性。休克禁作腹腔鏡檢查。

　　(三)鑒別診斷

　　與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別�？蓮耐＝�(jīng)史、腹痛、陰道流血、有無休克及程度、體溫、盆腔檢查等情況及血紅蛋白(血色素)、后穹窿穿刺、β-HCG、B超等輔助檢查進(jìn)行鑒別診斷。

　　五、治療

　　治療原則以手術(shù)治療為主，其次是非手術(shù)治療。

　　(一)手術(shù)治療

　　自體輸血條件：妊娠<12周、胎膜未破、出血時(shí)間<24小時(shí)、血液未受污染，鏡下紅細(xì)胞破壞率<30%。

　　(二)藥物治療

　　1.化學(xué)藥物治療：主要早期輸卵管妊娠。 ①無藥物治療的禁忌證; ②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn); ③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm;

　�、苎�β～HCG<2000U/L; ⑤無明顯內(nèi)出血。

　　常用藥：甲氨蝶呤——用藥后14日尿HCG下降，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為顯效。

　　2.中藥治療：以活血化淤、消癥為治則。

　　(三)期待療法

　　適用于：①腹痛輕，出血少;②血HCG低于l000U/L;③輸卵管妊娠包塊<3cm或未探及;④無腹腔內(nèi)出血。

　　第三節(jié) 早產(chǎn)

　　妊娠滿28周至不滿37足周(196～258日)間分娩者稱早產(chǎn)。

　　一、原因

　　(1)下生殖道及泌尿道感染，急性腎盂腎炎等;

　　(2)胎膜早破、絨毛膜羊膜炎;

　　(3)子宮膨脹過度及胎盤因素：羊水過多、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝等;

　　(4)妊娠合并癥與并發(fā)癥：妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，妊娠合并心臟病、慢性腎炎、病毒性肝炎、急性腎盂腎炎、急性闌尾炎、嚴(yán)重貧血、重度營養(yǎng)不良等。

　　(5)子宮畸形

　　(6)宮頸內(nèi)口松弛。

　　(7)吸煙≥10支/d，酗酒。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　主要是子宮收縮，伴有少許陰道流血。

　　三、診斷

　　既往有晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)史及產(chǎn)傷史。孕28周后出現(xiàn)至少10分鐘二次的規(guī)律宮縮，伴頸管縮短，可診斷先兆早產(chǎn)。

　　四、治療

　　治療原則：抑制宮縮。胎膜已破，早產(chǎn)不可避免時(shí)，設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。

　　(1)臥床休息。

　　(2)抑制宮縮藥物常用的藥物有：利托君、沙丁胺醇、硫酸鎂、鈣拮抗劑(硝苯地平)、前列腺素合成酶抑制劑(吲哚美辛)。

　　(3)控制感染。

　　(4)預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征：地塞米松5mg肌內(nèi)注射，每日3次，連用3日。

　　第四節(jié) 妊娠高血壓疾病

　　一、概念

　　發(fā)生在妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。

　　二、發(fā)病因素

　　(一)精神緊張 (二)寒冷季節(jié) (三)年輕或高齡初產(chǎn)婦 (四)慢性高血壓 (五)營養(yǎng)不良 (六)體形矮胖 (七)子宮張力過高：羊水過多、雙胎、巨大兒 (八)家族史：高血壓、糖尿病

　　三、基本病變

　　(一)全身小血管痙攣

　　1.腦：腦血管痙攣，水腫、缺血。

　　2.腎臟：腎小球梗死，腎小球前動脈痙攣。

　　3.肝臟：肝血管缺血痙攣，各種轉(zhuǎn)氨酶水平升高，血漿堿性磷酸酶升高。

　　4.心血管：血管痙攣→血壓升高→肺水腫→心力衰竭。

　　5.血液：紅細(xì)胞比容上升、高凝、溶血等。

　　6.子宮胎盤血流灌注：血管痙攣胎盤灌流下降。胎盤功能下降，胎兒生長受限，胎兒窘迫。胎盤床血管破裂→胎盤早剝→母兒死亡。

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　　四、臨床表現(xiàn)

　　(一)輕度妊高征

　　1.高血壓：未孕時(shí)或妊娠20周前，血壓(即基礎(chǔ)血壓)正常。妊娠20周后血壓升至≥140/90mmHg，<150/100mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg。

　　2.蛋白尿：微量，或無。

　　3.水腫：體重增加(隱性水腫)每周超過0.5kg。休息后下肢水腫不消退。

　　(二)中度妊高征

　　血壓≥150/100mmHg，<160/110mmHg;尿蛋白(+)表現(xiàn)24小時(shí)尿蛋白>0.5g;無自覺癥狀狀或有輕度頭暈等。

　　(三)重度妊高征

　　血壓≥160/100mmHg，尿蛋白++～++++;24小時(shí)尿蛋白≥5g;可有不同程度的水腫，伴有自覺癥狀。

　　1.先兆子癇：除高血壓及蛋白尿外，出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀，預(yù)示即將發(fā)生抽搐。

　　2.子癇——先兆子癇基礎(chǔ)上有抽搐發(fā)作或伴昏迷。

　　(1)產(chǎn)前子癇——發(fā)生于妊娠晚期臨產(chǎn)前。 (2)產(chǎn)時(shí)子癇——發(fā)生于分娩過程中。

　　(3)產(chǎn)后子癇——發(fā)生于產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)。

　　五、輔助檢查

　　(一)血液檢查

　　測血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿粘度比值、全血粘度比值，了解血液有無濃縮;測血小板數(shù)、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原和3P試驗(yàn)。

　　(二)肝腎功能測定

　　(三)眼底檢查

　　視網(wǎng)膜動靜脈管徑比由2：3變1：2～1：4。嚴(yán)重視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜剝離，棉絮狀滲出物及出血，出現(xiàn)視力模糊或突然失明。

　　(四)其他檢查

　　心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查等，視病情而定。

　　六、鑒別診斷

　　與原發(fā)性高血壓和慢性腎炎相鑒別。

　　(一)診斷

　　根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查即可作出診斷，同時(shí)應(yīng)注意有無并發(fā)癥及凝血機(jī)制障礙。

　　1.血液檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血粘度、凝血功能。

　　2.肝腎功能測定：

　　3.尿液檢查：應(yīng)測尿比重、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白含量。

　　4.眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度。通常眼底檢查可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

　　5.其它：心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查;腦血流圖檢查等。

　　(二)鑒別診斷

　　與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別。

　　七、對母兒的影響

　　(一)對孕產(chǎn)婦的影響

　　發(fā)生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎衰竭、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后循環(huán)衰竭等，嚴(yán)重者可致死亡。

　　(二)對胎兒的影響

　　胎盤供血不足功能減退，可致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。

　　八、預(yù)測性診斷

　　在妊娠中期。

　　(一)平均動脈壓

　　公式：(收縮壓+舒張壓×2)÷3≥85mmHg提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。

　　(二)翻身試驗(yàn)

　　仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。

　　(三)血液流變學(xué)試驗(yàn)

　　低血容量(血細(xì)胞比容≥0.35)及血液粘度高(全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6)，提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。

　　(四)尿鈣排泄量

　　妊娠24～34周，測定尿鈣/肌酐(Ca/Cr)比值可預(yù)測妊高征, ≥0.04有預(yù)測價(jià)值。

　　九、處理、并發(fā)癥及其預(yù)防

　　(一)輕度妊高征

　　1.休息，保證睡眠，必要時(shí)住院治療。 2.飲食：全身水腫應(yīng)限制食鹽。

　　3.藥物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服。

　　(二)中、重度妊高征

　　住院治療。

　　治療原則：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴(kuò)容及利尿，適時(shí)終止妊娠。

　　1.解痙藥物：硫酸鎂首選。

　　(1)用藥方法：肌注或靜脈給藥。首次25%硫酸鎂20ml加2%普魯卡因2ml，深部臀肌注射，每6小時(shí)1次;或首次25%硫酸鎂16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，緩慢靜推，繼以25%硫酸鎂60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中靜滴，滴速以每小時(shí)1g-2g，日量15～20g。

　　(2)毒性反應(yīng)：首先為膝反射消失，隨后全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳突然停止。

　　(3)注意事項(xiàng)：

　�、儆盟幥凹坝盟幹袝r(shí)查膝反射;

　　②呼吸每分鐘不少于16次;

　�、勰蛄棵�24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml;

　�、苕V中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。

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　　2.鎮(zhèn)靜藥物

　　(1)安定： (2)冬眠藥物：現(xiàn)已少用。硫酸鎂治療效果不佳仍可應(yīng)用。常用冬眠1號合劑。

　　(3)降壓藥：用于血壓過高,舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg應(yīng)用降壓藥。常用的藥物有：

　�、匐卤竭_(dá)嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml靜滴。

　　②卡托普利或稱巰甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。

　�、巯醣降仄剑�10mg口服，每日4次，24小時(shí)總量不超過60mg。

　�、芗谆喟停�250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，每日1次。

　�、菹跗这c：60mg加于10%葡萄糖液1000ml內(nèi)，緩慢靜滴。用藥不超過72小時(shí)，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓及心率。

　　(4)擴(kuò)容治療：擴(kuò)容治療的指征:血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血漿粘度比重≥1.6，及尿比重>1.020。

　　擴(kuò)容劑:血清蛋白、血漿、全血、右旋糖酐。

　　(5)利尿藥：用于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫。

　　①速尿：20～40mg緩慢靜注;

　　②甘露醇：腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無尿或需降顱壓時(shí)效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴15～20分鐘內(nèi)滴完。心衰、肺水腫者忌用。

　　(6)終止妊娠：經(jīng)治療適時(shí)終止妊娠是重要措施。

　　1)終止妊娠指征：

　�、傧日鬃影B孕婦經(jīng)積極治療24～48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn);

　　②先兆子癇孕婦，胎齡超過36周，治療好轉(zhuǎn);

　�、巯日鬃影B孕婦，胎齡不足36周，胎盤功能減退，胎兒已成熟;

　�、茏影B控制后6～12小時(shí)的孕婦。

　　2)終止妊娠的方式：

　　引產(chǎn)：催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)或人工破膜后加用催產(chǎn)素靜滴。

　　剖宮產(chǎn)：短期不能經(jīng)陰道分娩;引產(chǎn)失敗;胎盤功能明顯減退，有胎兒窘迫征象。

　　(7)子癇的處理：除上述治療外，還應(yīng)做到：

　　控制抽搐：首選硫酸鎂，解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿。

　　第五節(jié) 雙胎妊娠

　　一、定義

　　一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)胎兒。

　　二、分類及其特點(diǎn)：分為雙卵雙胎和單卵雙胎兩類。

　　(一)雙卵雙胎：兩個(gè)卵子分別受精。占雙胎妊娠的2/3。發(fā)生與種族、遺傳、胎次及促排卵藥物有關(guān)。

　　兩個(gè)獨(dú)立的胎盤和胎囊。由兩層羊膜及兩層絨毛膜四層組成。

　　(二)單卵雙胎：一個(gè)受精卵分裂而成。約占雙胎妊娠的1/3。其發(fā)生不受種族、遺傳、年齡或胎次影響，也與促排卵藥物的應(yīng)用無關(guān)。兩胎兒的基因相同，性別相同，容貌極相似。

　　三、臨床表現(xiàn)及對母兒的影響

　　(一)妊娠期：早孕反應(yīng)較重。子宮明顯增大。妊娠晚期可出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫及靜脈曲張等壓迫癥狀及缺鐵性貧血。易并發(fā)妊高征、羊水過多、胎兒畸形和前置胎盤。容易發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)。

　　(二)分娩期：可能出現(xiàn)的異常：

　　1.產(chǎn)程延長

　　2.胎位異常

　　3.胎膜早破及臍帶脫垂

　　4.胎盤早剝

　　5.雙胎胎頭交鎖及雙頭嵌頓

　　6.產(chǎn)后出血

　　雙胎妊娠的并發(fā)癥多，貧血，抵抗力差，分娩時(shí)常需助產(chǎn)，容易發(fā)生產(chǎn)褥感染。

　　四、診斷

　　(一)病史：家族有雙胎妊娠史，妊娠前接受過促排卵藥物治療及早孕反應(yīng)重病史。

　　(二)產(chǎn)前檢查：

　　1.子宮比單胎妊娠明顯增大; 2.可觸及多個(gè)小肢體和兩個(gè)胎頭; 3.聽到兩個(gè)胎心音，胎心率相差10次以上。

　　(三)輔助檢查：

　　1.B型超聲檢查 2.多普勒胎心儀：妊娠12周后。

　　五、鑒別診斷

　　與單胎合并羊水過多、巨大胎兒、妊娠合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤相鑒別。

　　六、處理

　　(一)妊娠期：定期行產(chǎn)前檢查。增加營養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑、鈣劑，預(yù)防貧血和妊高征。妊娠30周后多臥床休息，減少早產(chǎn)發(fā)生率和圍生兒死亡率。

　　(二)分娩期：多能經(jīng)陰道分娩。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心率。

　　第六節(jié) 巨大胎兒

　　1.定義

　　巨大胎兒—— 胎兒體重達(dá)到或超過4000g。巨大胎兒約占出生總數(shù)的6.49%，超過4500g胎兒僅占1.04%。

　　2.病因

　　母親糖尿病、肥胖。相關(guān)因素：雙親身材高大，尤其是母親;某些經(jīng)產(chǎn)婦胎兒體重隨分娩次數(shù)增多而增加;部分過期妊娠。

　　3.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：妊娠晚期出現(xiàn)呼吸困難、腹部沉重及兩肋脹痛等癥狀，孕期體重增加迅速。

　　(2)腹部檢查：腹部明顯膨隆，胎體大，宮底明顯升高，子宮長度大于35cm，先露部高浮，若為頭先露胎頭跨恥征陽性。

　　(3)B型超聲檢查：胎體大，測胎頭雙頂徑>10cm、股骨長度≥8.0cm，同時(shí)排除雙胎、羊水過多等情況。

　　4.處理

　　根據(jù)胎兒成熟度及胎盤功能及糖尿病情況，擇期行剖宮產(chǎn)。臨產(chǎn)后，由于胎頭大且硬不易變形，不宜試產(chǎn)過久。第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程延長，估計(jì)胎兒體重大于4000g，胎頭停滯在中骨盆者也以剖宮產(chǎn)為宜。若胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平以下、第二產(chǎn)程延長時(shí)，應(yīng)做較大的會陰側(cè)切以產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時(shí)做好處理肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備工作。分娩后應(yīng)行宮頸及陰道檢查。

　　第七節(jié) 肩難產(chǎn)

　　1.定義及可能發(fā)生的條件

　　肩難產(chǎn)——巨大胎兒的胎頭娩出后，顯著增大的雙肩娩出困難，前肩嵌頓在恥骨聯(lián)合上方。肩難產(chǎn)發(fā)生率與胎兒體重成正比，>4000g發(fā)生率為3%～12%，4500g或以上發(fā)生率為8.4%～14.6%。胎兒肩圍>頭圍4.8cm→發(fā)生肩難產(chǎn)。

　　2.診斷

　　肩難產(chǎn)多因巨大胎兒。較大胎頭娩出后，胎頸回縮，雙肩徑位于骨盆出口前后徑，使胎兒頦部緊壓會陰，胎肩娩出受阻，此時(shí)應(yīng)診斷為肩難產(chǎn)。

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　　3.處理措施

　　估計(jì)胎兒過大應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。若已發(fā)生肩難產(chǎn)，應(yīng)采取以下措施助產(chǎn)：

　　(1)屈大腿法：讓產(chǎn)婦雙腿向上盡可能屈曲緊貼腹部，雙手抱膝，減小骨盆傾斜度，使前肩自然松解，適當(dāng)用力向下牽拉胎頭，前肩即娩出。

　　(2)壓前肩法：在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓，有助于嵌頓的前肩娩出。