2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)學(xué)心理學(xué)考點(diǎn)精講第七章

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　　第七章 醫(yī)患關(guān)系

　　第一節(jié)　醫(yī)患關(guān)系的概念

　　醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的特殊關(guān)系，是人際關(guān)系在醫(yī)療情境中的一種具體化形式，不僅涉及到醫(yī)務(wù)人員與病人之間的聯(lián)系，還關(guān)系到整個(gè)社會(huì)。

　　一、人際關(guān)系的基本理論

　　人際關(guān)系(interpersonal relationship)是指人們?cè)谏鐣?huì)活動(dòng)交往過程中形成的，建立在個(gè)人情感基礎(chǔ)上的相互聯(lián)系，反映個(gè)人或團(tuán)體尋求社會(huì)需要的滿足的心理狀態(tài)。人際關(guān)系的變化與發(fā)展受人際互動(dòng)雙方社會(huì)需要滿足程度的影響。如果互動(dòng)雙方在交往中都獲得各自社會(huì)需要的滿足，相互之間才能發(fā)生并保持接近的心理關(guān)系，產(chǎn)生友好的情感。相反，如果其中一方做出不利于另一方的行為，就會(huì)引起另一方的不滿，這時(shí)雙方則出現(xiàn)疏遠(yuǎn)或敵對(duì)的關(guān)系。不論是親密關(guān)系、疏遠(yuǎn)關(guān)系或是敵對(duì)關(guān)系，都是反映人與人之間心理距離的人際關(guān)系。

　　人際關(guān)系是社會(huì)關(guān)系的一個(gè)側(cè)面，其外延很廣，包括朋友關(guān)系、親子關(guān)系、同學(xué)關(guān)系、師生關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系等等，它對(duì)團(tuán)體內(nèi)聚力的大小和心理環(huán)境的好壞起重要作用，直接影響個(gè)人的微觀世界。人際關(guān)系包含認(rèn)知、情緒、行為三部分：認(rèn)知成分，是構(gòu)成人際關(guān)系的基礎(chǔ);情感成分，是主體的情緒狀態(tài)和體驗(yàn);行為成分，為人際關(guān)系的外在表現(xiàn)。三部分互為影響，互相聯(lián)系。在社會(huì)心理學(xué)中社會(huì)認(rèn)知與人際吸引是理解人際關(guān)系的基礎(chǔ)。

　　(一)社會(huì)認(rèn)知

　　社會(huì)認(rèn)知(social cognition)是個(gè)體對(duì)他人的心理狀態(tài)、行為動(dòng)機(jī)和意向做出推測(cè)與判斷的過程。社會(huì)認(rèn)知是人們社會(huì)行為的基礎(chǔ)，它包括感知、判斷推測(cè)和評(píng)價(jià)等一系列心理過程。

　　1. 社會(huì)認(rèn)知的特點(diǎn)

　　(1)社會(huì)認(rèn)知行為的選擇性 在人際交往中，人們是根據(jù)社會(huì)刺激物的社會(huì)意義的性質(zhì)及其價(jià)值大小而有選擇地進(jìn)行社會(huì)認(rèn)知的。每個(gè)人通過其外表、神態(tài)、言語和行為等，時(shí)刻向他人傳遞著豐富多彩的信息，但是個(gè)體并非對(duì)所有的信息進(jìn)行加工形成對(duì)他人的印象，對(duì)知覺信息的選擇性是由于個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)、興趣、態(tài)度文化背景等方面的差異造成的。如對(duì)一個(gè)學(xué)生的評(píng)價(jià)，老師多注重學(xué)業(yè)，學(xué)生則看重品格。

　　(2)社會(huì)認(rèn)知行為的一致性：人們對(duì)他人的總體印象，往往是根據(jù)所獲得的一些零散的信息資料，形成對(duì)他人特征的一致性印象。在評(píng)價(jià)人物時(shí)，不會(huì)既看成好的又是壞的，既是熱情的又是冷酷的。當(dāng)來自兩個(gè)不同方面的信息存在矛盾時(shí)，認(rèn)識(shí)者常歪曲或重新組合來自外面的不同信息，以便減少或消除不一致性。

　　(3)社會(huì)認(rèn)知行為的文飾性 被認(rèn)知者通過對(duì)自己的裝束、語言、表情以及行為動(dòng)作的選擇，來影響或改變認(rèn)知者對(duì)自己的印象，我們將這種有意識(shí)地控制他人對(duì)自己形成各種印象的過程，叫做認(rèn)知行為的文飾性。例如參加宴會(huì)前，人們刻意的修飾打扮，護(hù)士的儀表體態(tài)及規(guī)范化行為等。

　　2. 影響社會(huì)認(rèn)知的因素

　　⑴ 客觀因素 包括認(rèn)知對(duì)象的特點(diǎn)和環(huán)境的特點(diǎn)。認(rèn)知對(duì)象可以是某個(gè)人，某個(gè)團(tuán)體或具有社會(huì)意義的事物，認(rèn)知對(duì)象的特點(diǎn)是指對(duì)象對(duì)于認(rèn)知者的價(jià)值及其社會(huì)意義的大小。一個(gè)人的外部表情、音容相貌、行為舉止，言語聲調(diào)等活動(dòng)中都含有社會(huì)認(rèn)知的重要信息。如一個(gè)陌生人，當(dāng)所處的情境無特殊之處時(shí)，他的外表是認(rèn)知的重要因素;如果是一個(gè)熟悉的人，因?yàn)樯杏性S多其他信息作參考，認(rèn)知活動(dòng)則會(huì)深入到他的內(nèi)在本質(zhì)，而不限于他的外表。環(huán)境的特點(diǎn)是指認(rèn)識(shí)他人的行為善惡、是非、真?zhèn)蔚倪^程，總是離不開對(duì)當(dāng)時(shí)的社交情境的分析。例如人們總是對(duì)那些插隊(duì)搶先的不文明行為不滿，但有時(shí)又能夠諒解一些年事已高的老人的插隊(duì)行為。

　?、?主觀因素 指認(rèn)知者本人的文化背景、生活經(jīng)驗(yàn)、生活方式以及個(gè)人需要、價(jià)值取向。認(rèn)知者的經(jīng)驗(yàn)是否豐富決定了其認(rèn)知結(jié)構(gòu)是簡(jiǎn)單還是復(fù)雜。年齡小的孩子，認(rèn)知結(jié)構(gòu)比較簡(jiǎn)單，認(rèn)知他人采用或好人或壞人的兩分法;而生活經(jīng)驗(yàn)豐富的人認(rèn)知客觀事物呈現(xiàn)出多樣性，他們既能看到事物的現(xiàn)象，又能看到事物的本質(zhì)。認(rèn)知者的性格特點(diǎn)，如自信心、獨(dú)立性、暗示性等，對(duì)認(rèn)知結(jié)果也會(huì)產(chǎn)生重要的影響。具有猜疑性格特征的人，對(duì)他人動(dòng)作和言語的認(rèn)知，往往從猜疑的立場(chǎng)加以判斷;具有內(nèi)傾性格的人，判斷交往的對(duì)方，總是以自己內(nèi)傾性格去看待。另外，認(rèn)知者的個(gè)人需要也會(huì)影響認(rèn)知結(jié)果。一般地說，認(rèn)知對(duì)象越是能夠滿足認(rèn)知者的主觀需要，對(duì)認(rèn)知者越是具有重要價(jià)值和意義，認(rèn)知對(duì)象也就越能被獲得最清晰、最深刻的認(rèn)識(shí)。

　　3. 社會(huì)認(rèn)知的偏差

　　人與人之間的社會(huì)認(rèn)知的過程，是依據(jù)認(rèn)知者的過去經(jīng)驗(yàn)及對(duì)有關(guān)線索的分析而進(jìn)行的，對(duì)人的認(rèn)知不僅停留在人的外表、性別、言談舉止等外顯行為方面，而且要透過這些外顯行為去推測(cè)其內(nèi)心世界，這一過程往往受個(gè)體主觀經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)因素的制約而發(fā)生偏差。

　　(1)第一印象與首因效應(yīng) 第一印象(first impression)是指交往雙方初次見面時(shí)彼此間產(chǎn)生的印象，它是根據(jù)對(duì)方的身材相貌及外顯行為所得的綜合性與評(píng)鑒性判斷。首因效應(yīng)(primary effect)是指交往雙方形成的第一印象對(duì)今后交往活動(dòng)的影響，即是“先人為主”的效果。

　　(2)暈輪效應(yīng)(halo effect)又叫光環(huán)效應(yīng) 當(dāng)一個(gè)人對(duì)另一個(gè)人的某些主要品質(zhì)有一個(gè)良好的印象之后，他會(huì)認(rèn)為這個(gè)人一切都好;反之，他就會(huì)認(rèn)為這個(gè)人一切都不好。比如人們常說的“愛屋及烏”、“一好百好”。暈輪效應(yīng)實(shí)際上是人際交往過程中個(gè)人主觀判斷的泛化、擴(kuò)張的結(jié)果，會(huì)導(dǎo)致社會(huì)認(rèn)知的偏差。

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　　(3)近因效應(yīng)(recently effect) 在間隔不同時(shí)間獲得的信息中，最后獲得的信息對(duì)印象形成起著主要作用，這叫近因效應(yīng) 。近因效應(yīng)主要產(chǎn)生于“熟人之間”，他影響已經(jīng)發(fā)展著的交往。如多年的朋友會(huì)因?yàn)橐淮涡⌒〉膭e扭而從此結(jié)束彼此的友好關(guān)系。

　　(4)社會(huì)刻板效應(yīng)(social stereotype) 指對(duì)某一類事物或人物所持的一套共同的、固定的看法，并依此作為判斷評(píng)價(jià)其人格的依據(jù)。例如人們常說，知識(shí)分子一般文質(zhì)彬彬，護(hù)理人員大多比較溫柔體貼等等，這些相似的特點(diǎn)被概括地反映到人們的社會(huì)認(rèn)知中，并被固定化，形成社會(huì)刻板印象。社會(huì)刻板印象有一定的合理性，但籠統(tǒng)性和局限性是很明顯的，并非都是準(zhǔn)確的。

　　(二)人際吸引

　　人際吸引(interpersonal attraction)是指人與人之間用肯定或否定的方式去評(píng)價(jià)他人的傾向。是彼此注意、欣賞、傾慕等心理上的好感，并進(jìn)而彼此接近以建立感情關(guān)系的歷程。如果一個(gè)人缺乏吸引他人之處，就不易引起別人對(duì)自己的注意;如果兩人彼此之間不能相互吸引，就不可能進(jìn)一步建立親密的感情關(guān)系。人際吸引的規(guī)律有以下幾種。

　　1.相近吸引

　　人與人之間因在生活空間里彼此接近而產(chǎn)生的吸引。時(shí)空上的鄰近促進(jìn)了相互了解，發(fā)現(xiàn)共同之處或相容之處，互相吸引，是人與人之間最自然的一種接觸。如同學(xué)、同事、鄰居以及同行的旅客等。

　　2.相似吸引

　　因年齡、性別、民族、文化教育水平、興趣愛好等，在此基礎(chǔ)上的態(tài)度、信念、價(jià)值觀和追求目標(biāo)上相似，因而互相吸引形成小群體，就是俗話所說的“物以類聚，人以群分”。在實(shí)際交往中，我們常以自己對(duì)交往對(duì)象的角色期待與對(duì)象的實(shí)際角色行為相比較，來判斷類似與相符程度。

　　3.相悅吸引

　　由于雙方在心理上接近與相互肯定，因而減少了人際間的摩擦與心理沖突，雙方在交往中能夠感受到心理上愉快與滿足，這種相互間的贊許與接納，是彼此間建立良好人際關(guān)系的心理?xiàng)l件。

　　4.互補(bǔ)吸引

　　當(dāng)雙方的需要以及對(duì)對(duì)方的期望正好成為互補(bǔ)關(guān)系時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的吸引力。如男女之間剛?cè)嵯酀?jì)的自然相補(bǔ);脾氣急躁的人與脾氣溫和的人相處，從而使雙方的關(guān)系更為協(xié)調(diào)，各人的特點(diǎn)正好適合對(duì)方的需要，各得其所。

　　5.儀表吸引

　　個(gè)人的身材相貌、衣著、言談舉止等，會(huì)影響人與人之間的吸引。儀表在人際關(guān)系中形成了“先入為主”的作用，在判斷人時(shí)是一種難以消除的因素。

　　6.敬仰性吸引

　　有才華、名氣或具有特長(zhǎng)者因受人敬仰而具有吸引力。如球迷、歌迷對(duì)球星或歌星的愛慕。受人敬仰者即使發(fā)生意外的差錯(cuò)也較少影響人們對(duì)他的評(píng)價(jià)。

　　二、醫(yī)療中的人際關(guān)系

　　醫(yī)療中的人際關(guān)系可概括為兩大類，即醫(yī)際關(guān)系與醫(yī)患關(guān)系。是人們?cè)卺t(yī)療保健活動(dòng)中可被直接感知的人與人之間的心理關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最為突出，醫(yī)務(wù)人員之間則表現(xiàn)為醫(yī)際關(guān)系、醫(yī)護(hù)關(guān)系、護(hù)際關(guān)系、醫(yī)技關(guān)系、醫(yī)管關(guān)系等。

　　1. 醫(yī)際關(guān)系

　　通常指醫(yī)療與預(yù)防工作中的醫(yī)務(wù)人員之間的相互關(guān)系，由于專業(yè)的分工和互相協(xié)作，具體在醫(yī)療工作范圍內(nèi)則有醫(yī)生與醫(yī)生之間的社會(huì)關(guān)系、醫(yī)生與護(hù)士之間的醫(yī)護(hù)關(guān)系、護(hù)士之間的護(hù)際關(guān)系、醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)技科室人員之間的醫(yī)技關(guān)系、醫(yī)護(hù)人員與管理人員之間的醫(yī)管關(guān)系等多種復(fù)雜的人際關(guān)系。

　　2. 醫(yī)護(hù)關(guān)系

　　醫(yī)護(hù)關(guān)系(doctor-nurse relationship)是醫(yī)療工作中醫(yī)生與護(hù)士之間的人際關(guān)系。醫(yī)生在診治過程中每個(gè)環(huán)節(jié)都得到護(hù)士的協(xié)作，每項(xiàng)醫(yī)囑都由護(hù)士去執(zhí)行，病人的信息由護(hù)士反映給醫(yī)生，以協(xié)助醫(yī)生調(diào)整醫(yī)囑。醫(yī)護(hù)關(guān)系具有保證醫(yī)療過程的順利和完整，并且適應(yīng)于醫(yī)療工作具體化和靈活性的需要，而且醫(yī)護(hù)之間在分工合作的基礎(chǔ)上，還起到了互相監(jiān)督的作用。

　　3. 護(hù)護(hù)關(guān)系

　　護(hù)護(hù)關(guān)系(nurse-nurse relationship)是各類護(hù)理人員之間的人際交往關(guān)系，各類護(hù)理人員在臨床護(hù)理實(shí)踐中，雖然職責(zé)分工不同，但她們的服務(wù)對(duì)象和目的是一致的。

　　4. 醫(yī)患關(guān)系

　　醫(yī)患關(guān)系(doctor-patient relationship)是指以醫(yī)生、護(hù)士為主的職業(yè)群體與以病人為中心的社會(huì)群體在臨床診療活動(dòng)中形成和建立起來的人際關(guān)系。廣義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)務(wù)人員包括：醫(yī)生、護(hù)士、藥房、醫(yī)技科室人員、行政管理者及其他醫(yī)務(wù)工作人員與病人包括：病人家屬、工作單位、朋友和同事之間的關(guān)系。狹義的醫(yī)患關(guān)系就是指醫(yī)生與病人之間的人際關(guān)系。

　　5.護(hù)患關(guān)系

　　廣義的護(hù)患關(guān)系(nurse-patient relationship)是指護(hù)理人員與病人及其家屬、陪護(hù)、監(jiān)護(hù)人的關(guān)系，狹義的護(hù)患關(guān)系是單指護(hù)理人員與病人的關(guān)系。護(hù)患關(guān)系是護(hù)理人員職業(yè)生活中最經(jīng)常的人際關(guān)系，特點(diǎn)是幫助患者解決困難，通過執(zhí)行護(hù)理程序，使患者能夠克服病痛，生活得更舒適。和諧的人際關(guān)系是良好的護(hù)理人員人際關(guān)系的核心并影響其他人際關(guān)系。

　　三、醫(yī)患關(guān)系在醫(yī)療過程中的重要性

　　醫(yī)患關(guān)系的建立與發(fā)展并非源于醫(yī)患之間的相互吸引，而是為了滿足患者的健康需要，以醫(yī)療活動(dòng)為中心的特殊人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系形成的過程，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)護(hù)人員以自己的專業(yè)知識(shí)和技能，幫助病人擺脫病痛，預(yù)防疾病，保持健康的過程，是一種幫助性的人際關(guān)系。并且，所有的醫(yī)療過程和醫(yī)患交往都要作用于患者，是以患者為中心的人際關(guān)系，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)也主要以對(duì)患者的作用和影響為標(biāo)準(zhǔn)。因此，病人就醫(yī)是尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助解除病痛，救死扶傷是醫(yī)護(hù)人員一切行為的根本點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)，雙方的目標(biāo)不僅一致，同時(shí)又相互依存。醫(yī)生依靠病人生存，依靠病人取得成就，沒有病人，也就沒有醫(yī)生這一職業(yè)。病人依靠醫(yī)生拯救和延續(xù)生命，沒有醫(yī)生，病人就沒有良好的生活質(zhì)量，實(shí)際上醫(yī)患關(guān)系是利益的共同體。醫(yī)患關(guān)系的建立與發(fā)展，醫(yī)生處于相對(duì)主動(dòng)的地位，其行為起決定性作用。醫(yī)患關(guān)系在醫(yī)療過程中的重要性體現(xiàn)在兩個(gè)方面：

　　1. 良好醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動(dòng)順利開展的前提

　　從疾病的診斷、治療到疾病預(yù)防措施的實(shí)施，都需要病人的密切合作，病人的合作來源于對(duì)醫(yī)生的尊重和信任，信任關(guān)系是完成醫(yī)療工作所必需的。由于信任醫(yī)患之間可以充分交往，采集到明確的病情資料;醫(yī)生在將診療的信息傳遞給病人或病人家屬時(shí)，源于信任和理解，病人遵從醫(yī)囑率高，特別是在藥物治療和改變病人與疾病相關(guān)的生活方式的醫(yī)囑上，如果沒有病人及家屬的積極配合是難以獲得預(yù)期效果的。同時(shí)，病人也會(huì)把自身的感受、情緒體驗(yàn)、療效信息傳遞給醫(yī)護(hù)人員，使醫(yī)護(hù)人員做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，調(diào)整治療方案、實(shí)施相應(yīng)的技術(shù)處理，促進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)順利開展。

　　2. 良好醫(yī)患關(guān)系可調(diào)節(jié)和促進(jìn)健康

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　　良好的醫(yī)患關(guān)系對(duì)醫(yī)患雙方的心理健康有維護(hù)和增進(jìn)作用，醫(yī)患雙方把情感、意見、要求等及時(shí)表達(dá)，特別是病人表達(dá)與宣泄了因疾病帶來的不良情緒，感受到醫(yī)護(hù)人員提供的理解、關(guān)心、體貼，使病人獲得心理需要上的滿足，有益于增進(jìn)病人的心理健康。醫(yī)護(hù)人員從醫(yī)患交往中獲得有關(guān)信息，改善了病人的病情，提高了病人的遵醫(yī)行為，從中體驗(yàn)到工作的成就感，也獲得心理上的滿足，帶來的積極情緒反應(yīng)有益于心理健康。反之醫(yī)患關(guān)系不良或交往受阻無疑會(huì)影響雙方心情帶來身體反應(yīng)。

　　第二節(jié)　醫(yī)患交往中的問題

　　交往(communication)是人與人之間交流的過程。不僅包括人與人之間的信息交流，而且包括物質(zhì)的交換。在醫(yī)患交往中，醫(yī)務(wù)人員一般應(yīng)避免與病人之間的物質(zhì)交換，這里主要討論信息交流，是指人們?yōu)榱藗鬟_(dá)思想、表達(dá)情感、滿足需要等目的，運(yùn)用語言符號(hào)而實(shí)現(xiàn)的交流過程，也稱人際溝通。

　　醫(yī)患之間要把各自的有關(guān)信息準(zhǔn)確地傳遞給對(duì)方，接受信息后要進(jìn)行加工、概括、評(píng)價(jià)，由此做出相應(yīng)的反應(yīng)。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會(huì)導(dǎo)致交往的偏差或失敗。

　　一、醫(yī)患交往方式

　　醫(yī)患交往的形式一般有兩種：

　　1. 言語溝通形式

　　即利用語言符號(hào)來傳遞信息。在人類社會(huì)交往中，言語溝通是最廣泛使用的一種溝通方式，它不受時(shí)間和空間的限制，是其他任何溝通方式不可替代的。言語溝通可分為口頭溝通和書面溝通?？陬^溝通方式如交談、討論、開會(huì)、講課、電話等?？陬^溝通可以直接、迅速、清楚地轉(zhuǎn)達(dá)信息，獲取病情資料，并可及時(shí)獲得對(duì)方的反饋，客觀評(píng)價(jià)并據(jù)此對(duì)溝通過程進(jìn)行調(diào)整。除了語詞信息的傳遞，其他非言語的信息如表情、姿勢(shì)、輔助語言等，也有助于理解溝通的內(nèi)容，同時(shí)還是醫(yī)患間交流思想、感情的主要方式。

　　書面溝通是借助書面文字材料實(shí)現(xiàn)的一種溝通方式，如通知、廣告、醫(yī)療文件、信函等。書面溝通可以傳遞復(fù)雜完整的信息，當(dāng)臨床某些病人因疾病或診療的原因不能說話，采用書面溝通是一種非常有效的方式，如聾啞病人通過書面溝通及手勢(shì)，了解病人的狀況和需要。

　　2. 非言語溝通形式

　　又稱為體勢(shì)語言，包括面部表情、身體姿勢(shì)、眼神、手勢(shì)類語言等。在某種情況下，許多不能用言語來形容和表達(dá)的思想感情，可以通過非言語形式得以流露和傳遞。非言語形式在交往中起到支持、修飾、替代或否定言語形式的作用。在醫(yī)患溝通過程中，病人的非言語行為包含了豐富的信息，它有助于醫(yī)務(wù)人員了解病人的真實(shí)感覺和需要。同樣，醫(yī)務(wù)人員的儀表、動(dòng)作、手勢(shì)與表情，也為病人提供了豐富的信息。因此，在注意自己非言語作用的同時(shí)，還要正確理解病人的體勢(shì)語言，使其能為建立良好的醫(yī)患關(guān)系起到促進(jìn)作用。

　　二、交往水平

　　醫(yī)患交往和相互作用，體現(xiàn)在技術(shù)性與非技術(shù)性兩個(gè)水平上：

　　1. 技術(shù)水平

　　醫(yī)務(wù)人員憑借自己的技術(shù)性的醫(yī)學(xué)知識(shí)，為病人做出診斷與治療，醫(yī)務(wù)人員的言語指導(dǎo)和解釋雖然是采用非技術(shù)性的語言向病人傳達(dá)的，但醫(yī)患交往的基礎(chǔ)仍是醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的應(yīng)用，技術(shù)水平體現(xiàn)了醫(yī)技與診療效果。

　　2. 非技術(shù)水平

　　主要反映醫(yī)患雙方在心理和社會(huì)等方面的關(guān)系，表現(xiàn)在道德關(guān)系、利益關(guān)系、法律關(guān)系、價(jià)值關(guān)系等，其中最重要的是道德關(guān)系。事實(shí)上，大多數(shù)病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的評(píng)價(jià)，是以服務(wù)態(tài)度的優(yōu)劣、診斷過程是否認(rèn)真、醫(yī)德高尚與否為依據(jù)的。

　　在實(shí)際的醫(yī)療活動(dòng)中，兩種水平的交往是相互依賴、相互影響的。技術(shù)水平的交往是非技術(shù)水平交往的基礎(chǔ)，沒有技術(shù)水平的交往，也就不能產(chǎn)生其他醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容。而非技術(shù)水平交往的成功又會(huì)有利于診療工作的落實(shí)，促進(jìn)技術(shù)水平上的交往。如非技術(shù)水平的交往的成功有利于病人的依從性，病人的依從性不高是醫(yī)患交往不良的直接結(jié)果;技術(shù)水平的交往失敗，如醫(yī)生的誤診和無效處置等，則會(huì)損害非技術(shù)水平的交往。有一個(gè)公式說明他們之間的關(guān)系及病人的依從性的重要性：

　　治療效果=醫(yī)生的臨床知識(shí)×病人的依從性

　　三、交往中的問題

　　交往的目的是要增加相互了解，但由于信息傳遞與理解的問題，使醫(yī)患雙方在交往中常常不盡如人意，影響良好的醫(yī)患關(guān)系的建立與鞏固。交往中的問題則可以來自醫(yī)患雙方，病人方面的主要有缺乏信息、交往空隙、回憶不良、同情心不夠、主動(dòng)性未能發(fā)揮;醫(yī)生方面主要有順從性低和信息不足。

　　1. 缺乏信息或信息不足

　　(1)醫(yī)學(xué)模式因素 病人就醫(yī)的動(dòng)機(jī)、主要是希望從醫(yī)生處了解：患什么病?會(huì)引起什么變化?用什么治療手段?效果如何?預(yù)后怎樣?但由于醫(yī)療氛圍停留在單純的生物醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)生缺乏心理和社會(huì)內(nèi)容方面的溝通，病人往往不能從醫(yī)生處獲得確切的信息。病人的知情權(quán)得不到有效的維護(hù)，即使是危重病人要想得到與病情有關(guān)的信息也是難以滿足，對(duì)病人來說“沒有消息就不是，是產(chǎn)生恐懼的信息”，導(dǎo)致交往障礙。

　　(2)交往空隙 是指醫(yī)患之間雖有信息往來，但是未被對(duì)方所理解或理解錯(cuò)誤，導(dǎo)致雙方溝通的網(wǎng)絡(luò)不通暢。在臨床工作中，溝通網(wǎng)絡(luò)不通暢主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是醫(yī)務(wù)人員較多的使用專業(yè)詞匯或者病人不熟悉的術(shù)語;二是表達(dá)的內(nèi)容含義模糊;三是選擇了病人不懂的語言，如使用方言等。

　　(3)溝通技巧 醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通技巧，如醫(yī)學(xué)談話只是采用“封閉式”談話，很少能用“討論式”交談，使醫(yī)患交流簡(jiǎn)單化而無法深入進(jìn)行。

　　(4)態(tài)度 交往不僅僅是傳遞信息，更主要的是通過交往去影響和了解病人，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的態(tài)度和同情心，是贏得病人接納和信任的關(guān)鍵。如果一個(gè)醫(yī)生不尊重病人，態(tài)度粗暴，會(huì)被認(rèn)為沒有同情心，病人則對(duì)他缺乏信任感、親近感和信心，就不愿多交談和傾吐心身，甚至拒絕交流。

　　(5)耐心 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的主訴不耐心，對(duì)醫(yī)囑不作多解釋，對(duì)病人病情的真實(shí)情況、治療方案和預(yù)后等信息不能及時(shí)的傳遞給病人。病人由于醫(yī)療知識(shí)的缺乏，往往處于被動(dòng)的交往中，不能準(zhǔn)確的表達(dá)自己的需求和意見，導(dǎo)致互相之間容易發(fā)生誤解，致使病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員失去信任感，影響醫(yī)患交往的順利進(jìn)行。

　　2. 交往障礙

　　(1)來自醫(yī)生方面的原因有 醫(yī)生對(duì)病人關(guān)注不夠，使病人誤認(rèn)為醫(yī)生不愿交往;醫(yī)生對(duì)個(gè)人的功利過分追求，只關(guān)心對(duì)自己有“價(jià)值”的信息;醫(yī)務(wù)人員自身的人格不健全或不合理的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，構(gòu)成對(duì)病人的偏見;醫(yī)務(wù)人員因自身的工作和心理壓力，未能及時(shí)調(diào)整好自己的心態(tài)，情緒不穩(wěn)定，不愿與病人多溝通。

　　(2)來自病人方面的原因 因醫(yī)院的陌生環(huán)境和接受各種痛苦的檢查與治療時(shí)，可導(dǎo)致病人情緒不穩(wěn)定，或因急、重癥疾病的本身引起強(qiáng)烈心理應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為激惹、敏感、憤怒和抑郁等，無法進(jìn)行交流。病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員過高的期望值與實(shí)際情況脫節(jié)，或?qū)︶t(yī)務(wù)人員過分挑剔或態(tài)度冷淡，而引起對(duì)醫(yī)務(wù)人員的反感，由此造成醫(yī)患交往的障礙。此外，病人因疾病的病種、性質(zhì)、程度影響著病人的言語、非言語溝通的基本能力，使病人與醫(yī)生的溝通與相互作用受到影響。如昏迷病人、嬰兒病人對(duì)疾病的體驗(yàn)及情緒、行為的變化情況無法表達(dá)，導(dǎo)致醫(yī)生了解病人的病史、癥狀及發(fā)生、發(fā)展過程困難，醫(yī)患的直接交流受到阻礙。

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　　3. 醫(yī)患間的沖突

　　在醫(yī)療活動(dòng)中，由于醫(yī)患雙方的實(shí)際地位、權(quán)利、主動(dòng)性不同，決定了醫(yī)患在醫(yī)療過程中的角色地位不對(duì)稱。雙方對(duì)醫(yī)學(xué)的理解和相關(guān)知識(shí)的擁有上優(yōu)劣勢(shì)明顯，如社會(huì)文化背景不同的患者，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的理解和醫(yī)療服務(wù)的需求存在著差異，醫(yī)務(wù)人員因具有醫(yī)學(xué)專長(zhǎng)病人依賴與他們，處于被動(dòng)地位，當(dāng)病人不愿接受支配時(shí)出現(xiàn)醫(yī)患間的動(dòng)機(jī)沖突。醫(yī)療中醫(yī)患雙方對(duì)對(duì)方的期望往往是有差異的，醫(yī)務(wù)人員期望病人服從醫(yī)囑，而病人期望醫(yī)務(wù)人員使用高超醫(yī)術(shù)，又尊重他們的人格，并能真誠(chéng)的關(guān)心、照顧他們。如果醫(yī)務(wù)人員沒能盡力滿足病人的需要，或者病人沒有忠實(shí)的按醫(yī)囑去做，于是醫(yī)患關(guān)系受影響，進(jìn)一步增加雙方的動(dòng)機(jī)沖突。此外，由于醫(yī)患之間的溝通不暢或相互交流不足，致使患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和方式的理解與醫(yī)務(wù)人員不一致，進(jìn)而信任感下降導(dǎo)致醫(yī)患間的沖突。

　　醫(yī)患沖突的結(jié)果： 病人不依從醫(yī)囑，使醫(yī)療過程受阻，影響醫(yī)療質(zhì)量。病人及家屬不滿意治療結(jié)果，出現(xiàn)過激的行為，形成醫(yī)療糾紛。醫(yī)務(wù)人員的工作積極性受挫，難以滿足病人和家屬的實(shí)際需求。因此，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，既能有效地了解患者的需求，又是心理疏導(dǎo)的一種有效手段，解惑釋疑，使憂郁的情緒得以宣泄，減少醫(yī)患間不必要的誤會(huì)

　　4. 依從性差

　　依從性(compliance)又稱遵醫(yī)行為，是病人的執(zhí)行醫(yī)囑率。依從性差是反映交往不良的直接效果。依從性不良的表現(xiàn)有：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分執(zhí)行醫(yī)囑、中途自行停止執(zhí)行醫(yī)囑。導(dǎo)致病人依從性不良的影響因素很多，來自病人方面的主要原因是對(duì)醫(yī)生不滿意，如醫(yī)囑不符合病人的社會(huì)需要、醫(yī)囑過于復(fù)雜或較為含糊，病人不能理解導(dǎo)致回憶不良，醫(yī)療措施或藥物治療的痛苦及不良反應(yīng)等。來自醫(yī)生的原因：醫(yī)生讓患者失去信任、醫(yī)囑指導(dǎo)不充分過于簡(jiǎn)單、醫(yī)囑要求過高病人難以完成、醫(yī)療過程痛苦過大患者不能夠忍受等。病人依從性差是醫(yī)患交往最大的障礙，直接導(dǎo)致交往受阻甚至中止。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)查找原因，提高病人遵醫(yī)的依從性。如提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和服務(wù)態(tài)度;醫(yī)囑要切實(shí)可行并符合安全、經(jīng)濟(jì)、有效的原則;醫(yī)務(wù)人員在指導(dǎo)病人執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要力求解釋充分，明確簡(jiǎn)潔，便于患者理解和記憶等。否則即使有一流的醫(yī)療技術(shù)，也不能取得滿意的臨床效果。

　　第三節(jié) 醫(yī)患關(guān)系模式

　　醫(yī)患關(guān)系主要有三種基本模式。

　　(一)主動(dòng)—被動(dòng)型

　　主動(dòng)—被動(dòng)型(active-passive mode)是一種以生物醫(yī)學(xué)模式及疾病的醫(yī)療為主導(dǎo)思想的醫(yī)患關(guān)系模式。其特征是“醫(yī)生為病人做什么”，醫(yī)生是完全主動(dòng)的一方，病人處于被動(dòng)地接受醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)患雙方屬于顯著的心理差位關(guān)系，醫(yī)生的權(quán)威不會(huì)被病人所懷疑，病人一般不會(huì)提及任何異議。

　　這種模式常常用于昏迷、手術(shù)、全麻、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、某些精神疾病及嬰幼兒等。這些人或者神志不清，或者智力低下，或者年幼無知，難于表達(dá)自己的意見，完全排除病人的主觀能動(dòng)性。由于是單向作用于病人，因此，醫(yī)生必須具有高度的責(zé)任心，采取損傷最小、收益最大、最好的診療手段，這樣才符合醫(yī)生良好的職業(yè)道德。

　　(二)指導(dǎo)—合作型

　　指導(dǎo)—合作型(guidance-cooperation mode)是一種一方指導(dǎo)，另一方配合的有限合作模式。其特征是“醫(yī)生告訴病人做什么”，醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動(dòng)中都是主動(dòng)的。醫(yī)生運(yùn)用技術(shù)上的權(quán)威性，在指導(dǎo)病人治療疾病的過程中占主導(dǎo)地位，而病人的主動(dòng)性是以配合和服從醫(yī)護(hù)人員的意見為前提的，他們承認(rèn)并尊重醫(yī)生的權(quán)威，并樂于合作，但可以對(duì)醫(yī)生提出疑問并尋求解釋。

　　這種模式主要適用于急癥、危重病人，手術(shù)前、手術(shù)后病人及少年兒童病人等。此類病人神志清晰，但病情重，對(duì)疾病的治療及預(yù)后了解少，需要依靠醫(yī)生的指導(dǎo)和幫助。因此，需要醫(yī)生有高度的工作責(zé)任感，良好的醫(yī)患溝通技巧，指導(dǎo)病人更好地配合治療

　　(三)共同參與型

　　共同參與型(mutual participation mode) 是一種生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式及以健康為中心的醫(yī)患關(guān)系模式。其特征是“醫(yī)生幫助病人自我恢復(fù)”，醫(yī)患雙方的關(guān)系建立在平等地位上，有近似的同等權(quán)利，雙方均為主動(dòng)的進(jìn)行著雙方都滿意的診療、康復(fù)活動(dòng)，彼此相互依存。醫(yī)患之間都具有治療好疾病的共同愿望。

　　這種模式適用于慢性疾病的病人，如慢性期、康復(fù)期、門診和家庭病床的病人。由于病人神志清楚，并對(duì)疾病的診療過程比較了解，病人的主觀能動(dòng)作用得以發(fā)揮。因此，醫(yī)護(hù)人員和病人在智力上、受教育程度和一般經(jīng)驗(yàn)方面都具有一定的相似性，這樣在診療過程中運(yùn)用“共同參與”的可能性就越大、越適合、越需要。

　　以上三種醫(yī)患關(guān)系模式的發(fā)展是遞進(jìn)的，分別適用于不同的醫(yī)療情境與疾病。而且也不是固定不變的，它可以隨著病情的轉(zhuǎn)化由一種類型轉(zhuǎn)向另一種類型。如對(duì)一個(gè)因昏迷而入院的病人，首先可采用“主動(dòng)—被動(dòng)型”，當(dāng)他意識(shí)恢復(fù)時(shí)，可逐漸轉(zhuǎn)為“指導(dǎo)—合作型”，當(dāng)他進(jìn)入康復(fù)期時(shí)，采取“共同參與型”則較為適宜。在現(xiàn)代診療活動(dòng)中，醫(yī)患雙方平等磋商的共同參與型模式逐步占重要位置。

　　醫(yī)患關(guān)系的三個(gè)基本模式

　　主動(dòng)-被動(dòng)型 指導(dǎo)-合作性 共同參與型

　　醫(yī)護(hù)人員的作用為患者做某事告訴患者做某事幫助患者做某事

　　病人的作用接受(不能反對(duì)或無作用)合作者(服從)合作關(guān)系的參加者(利用老師的幫助)

　　臨床應(yīng)用昏迷、全麻、嚴(yán)重創(chuàng)傷等急危病人、手術(shù)前后病人大多數(shù)慢性病人

　　模式的原型父母—嬰兒父母—兒童成人—成人

　　第四節(jié) 建立良好的醫(yī)患關(guān)系

　　建立良好的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)患雙方共同努力的結(jié)果，但是醫(yī)生與病人的交往是一種職業(yè)行為，建立醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)生職業(yè)的要求，具有一定的強(qiáng)制性。不管醫(yī)生是否愿意，也不論病人的年齡、身份、職業(yè)、素質(zhì)如何，醫(yī)生都應(yīng)努力與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

　　一、建立良好醫(yī)患關(guān)系的原則

　　1.平等待人是建立良好醫(yī)患關(guān)系的前提

　　正常的醫(yī)患關(guān)系，必須以人格的平等為基石，醫(yī)患雙方必須互相尊重，特別是醫(yī)生必須尊重病人的自尊心與感情，盡量做到將心比心，以誠(chéng)相待，寬厚待人，才能建立良好的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患雙方的平等，要求雙方對(duì)等交往，做到情感對(duì)等，地位對(duì)等，切忌盛氣凌人，自高自大，目空一切，否則很難與病人平等相處。

　　2.互利合作是建立醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)

　　在醫(yī)患關(guān)系中，病人注意醫(yī)生的醫(yī)德是否高尚，醫(yī)療技術(shù)是否精湛，態(tài)度是否認(rèn)真細(xì)致;醫(yī)生注意病人的疾病，注意病人呢對(duì)疾病的態(tài)度，是否積極接受治療，與醫(yī)生配合的程度等。雙方密切注意、互相關(guān)心中，傳遞了感情，交流了思想，溝通了信息，雙方都從對(duì)方得到了需要的信息及精神上的滿足，實(shí)現(xiàn)了精神上的互利。

　　醫(yī)生的義務(wù)與病人的義務(wù)也是一致的。醫(yī)生的義務(wù)都是為了病人的利益，是對(duì)病人的健康負(fù)責(zé)并支持醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。病人在享有權(quán)利的同時(shí)，履行應(yīng)盡的道德義務(wù)，這并不僅僅是為自身的健康負(fù)責(zé)，也是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)的尊重以及人格的尊重，同樣也是對(duì)社會(huì)的負(fù)責(zé)。

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　　3.講究信用是建立醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵

　　醫(yī)患雙方交往是在平等基礎(chǔ)之上進(jìn)行的，相互之間必須講信用。醫(yī)生對(duì)病人講信用，有利于推行醫(yī)療措施，提高醫(yī)療效果;病人對(duì)醫(yī)生講信用，有利于治療和康復(fù)。醫(yī)生對(duì)病人說道做到，不輕易答應(yīng)什么，一旦答應(yīng)一定辦到，即使做不到一定要有一個(gè)交代;病人對(duì)于醫(yī)生，也應(yīng)說到做到，凡是答應(yīng)的一定要完成，萬一做不到的一定要說明。這樣才有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

　　4.既寬宏大量又具有自我保護(hù)意識(shí)是建立醫(yī)患關(guān)系的保證

　　在醫(yī)患交往中，醫(yī)生應(yīng)心胸寬廣，忍耐性強(qiáng)。作為醫(yī)生要忍受患者各種消極情緒的發(fā)泄，照顧患者的各種需要，解釋患者的不合理意見。具備全心全意為人民服務(wù)的獻(xiàn)身精神和職業(yè)道德，這種精神要求為了病人的康復(fù)有理也讓人。但是醫(yī)生應(yīng)具有自我保護(hù)意識(shí)。由于醫(yī)患關(guān)系的矛盾，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，產(chǎn)生矛盾的因素很多，其中反映了道德、倫理、法制方面等一系列問題，單純強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方的精神境界顯然不行，還的靠可行的醫(yī)療制度和法律去保障、規(guī)范和約束，重新拾回醫(yī)患之間業(yè)已失去的信任。醫(yī)務(wù)人員在遭遇醫(yī)患糾紛的時(shí)候，應(yīng)有高度的自我保護(hù)意識(shí)，采用靈活的對(duì)策，必要時(shí)作適當(dāng)?shù)幕乇?，更利于醫(yī)患糾紛的妥善解決。

　　二、建立良好醫(yī)患關(guān)系的要求

　　1. 醫(yī)務(wù)人員必須轉(zhuǎn)變單純生物醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)學(xué)觀

　　從只重視疾病而忽視心理社會(huì)因素的思維模式中解脫出來，跟上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的步調(diào)，適應(yīng)保健需求的變化，轉(zhuǎn)變?cè)卺t(yī)患關(guān)系上不正確的認(rèn)識(shí)和態(tài)度。醫(yī)務(wù)人員作為主導(dǎo)方面，醫(yī)學(xué)觀的轉(zhuǎn)變是建立良好醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因?yàn)椴∪藢?duì)醫(yī)務(wù)人員的印象是從他們的態(tài)度和行為開始的。

　　2. 具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)與熟練的操作能力

　　醫(yī)務(wù)人員扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)給病人以信任和希望，嫻熟的技能操作過程促使醫(yī)患之間心理距離的接近，具有一定知名度的醫(yī)生增加了對(duì)病人的人際吸引，病人愿意主動(dòng)提供信息，獲得及時(shí)與準(zhǔn)確的診治?？梢?，醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)專業(yè)知識(shí)精益求精，努力學(xué)習(xí)和掌握人際關(guān)系的知識(shí)和溝通技巧，在實(shí)踐中運(yùn)用。

　　3. 加強(qiáng)心理素質(zhì)與道德素質(zhì)的修養(yǎng)

　　醫(yī)務(wù)人員要有良好的人格品質(zhì)，保持個(gè)體心理健康，對(duì)應(yīng)激與挫折有一定的承受力，能自覺、有效的調(diào)節(jié)和控制情緒行為，理解和關(guān)心病人的疾苦。樹立善待生命的醫(yī)德觀，在制定和實(shí)施醫(yī)療方案中替病人著想，將病人的利益放在首位。只有患者和醫(yī)護(hù)人員相互理解、相互尊重，社會(huì)才會(huì)減少摩擦和內(nèi)耗，而我們每個(gè)人也才能從寬容與和諧的氣氛中獲益。

　　4. 加強(qiáng)醫(yī)院的人性化管理

　　醫(yī)院管理應(yīng)體現(xiàn)以病人為中心，完善規(guī)章制度，改善醫(yī)院服務(wù)條件，消除不合理的收費(fèi)項(xiàng)目，做好病人的宣教和管理，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)，為建立和維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系創(chuàng)造條件。同時(shí)，管理工作者也應(yīng)學(xué)習(xí)和應(yīng)用管理心理學(xué)和社會(huì)心理學(xué)知識(shí)，提高自身的綜合素質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化和現(xiàn)代化。這是醫(yī)患關(guān)系中必須重視的影響因素。

　　三、醫(yī)患溝通的技巧

　　醫(yī)患溝通(doctor-patient communication)是對(duì)醫(yī)學(xué)理解的一種信息傳遞過程，是為病人的健康需要而進(jìn)行的，它使醫(yī)患雙方能充分有效地表達(dá)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的理解、意愿和要求。良好的醫(yī)患溝通，有助于醫(yī)務(wù)人員調(diào)整自己或病人的醫(yī)學(xué)觀念，也有助于醫(yī)患相互正確理解對(duì)方，協(xié)調(diào)關(guān)系，保證醫(yī)療活動(dòng)的順利進(jìn)行。

　　(一)醫(yī)患溝通的意義

　　1. 醫(yī)患溝通是醫(yī)學(xué)目的的需要

　　醫(yī)學(xué)是以人的健康為目的的，醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)人類對(duì)生命的崇高敬意，治愈疾病、保持健康是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的目的，也是人類發(fā)展的需要。良好的醫(yī)患溝通保證了醫(yī)學(xué)素材的準(zhǔn)確可靠性和治療手段的科學(xué)性，是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的基本前提。

　　2. 醫(yī)患溝通是醫(yī)學(xué)診斷的需要

　　對(duì)疾病起因、發(fā)展過程的了解，病史采集和體格檢查就是與患者溝通和交流的過程，這一過程的質(zhì)量，決定了病史采集的可靠程度和體格檢查的可信度，在一定意義上也就決定了疾病診斷的正確與否。

　　3. 醫(yī)患溝通是臨床治療的需要

　　醫(yī)患雙方共同參與完成醫(yī)療活動(dòng)，高質(zhì)量的醫(yī)療活動(dòng)必須建立在良好的醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)上。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)時(shí)，將自己對(duì)疾病的看法以及治療中的要求，通過語言的形式傳輸給病人，病人將對(duì)這種醫(yī)療信號(hào)的理解、治療過程中的心理感受和生理反應(yīng)反饋給醫(yī)生，這種傳輸與反饋循環(huán)貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)。

　　4. 醫(yī)患溝通是醫(yī)學(xué)人文精神的需要

　　醫(yī)患溝通體現(xiàn)了醫(yī)療活動(dòng)中濃濃的人文情愫，有助于避免醫(yī)患關(guān)系的簡(jiǎn)單化、唯技術(shù)化和醫(yī)學(xué)目的的功利化。醫(yī)患溝通有效保證人與人之間的平等，最大化地滿足患者的自主性要求。

　　5. 醫(yī)患溝通是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要

　　醫(yī)療儀器在醫(yī)療活動(dòng)中的作用越來越大，臨床醫(yī)生對(duì)儀器的依賴性也就越來越大，診斷治療的科學(xué)分析、邏輯思維和推理能力卻越來越差。社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式的建立和發(fā)展，是醫(yī)學(xué)人文精神的回歸，醫(yī)學(xué)的新模式使醫(yī)患溝通比以往任何時(shí)候更顯得重要。

　　6. 醫(yī)患溝通是減少糾紛的需要

　　加強(qiáng)醫(yī)患溝通，既能有效地了解患者的需求，又是心理疏導(dǎo)的一種有效手段，解惑釋疑，使憂郁的情緒得以宣泄，減少醫(yī)患間不必要的誤會(huì)，從而減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。

　　(二)言語溝通

　　主要指口頭語言的交往方式即交談或晤談(interview)，是醫(yī)患之間最主要的交往方式，醫(yī)務(wù)人員詢問病史、了解病情、進(jìn)行治療及健康指導(dǎo)一般都是通過交談來完成的。

　　1. 溝通原則

　　(1)對(duì)病人尊重、真誠(chéng)、中性化 交談要在平等和諧的醫(yī)患關(guān)系中進(jìn)行，既要對(duì)病人一視同仁，還要能容忍或接受病人的不同觀念、習(xí)慣等。尊重病人是贏得病人好感、獲得病人信任的重要前提，同時(shí)也會(huì)贏得病人的尊重，只有達(dá)到相互尊重，病人的信息才能很好地表達(dá)。真誠(chéng)是一種態(tài)度，表現(xiàn)為真心實(shí)意地幫助病人，能坦率地說明能給予的和不能給予的，用適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己真實(shí)的感受。防止冷淡或過于熱情，以免造成病人的疑慮和不信任感。

　　(2)有針對(duì)性又要有靈活性 在交談之前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有針對(duì)性做好充分的準(zhǔn)備，明確交談的目的、步驟、方式，有計(jì)劃的進(jìn)行。同時(shí)也應(yīng)考慮病人來自四面八方，方方面面的差異性很大，交談中要做到因人因病而異、因時(shí)因地而異、因事因情而異，靈活性的進(jìn)行。

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　　(3)及時(shí)反饋 是否及時(shí)反饋對(duì)交往的雙方都很重要，反映了對(duì)方是否準(zhǔn)確的接受了有關(guān)信息，反應(yīng)如何。不但有利于交談過程順利進(jìn)行，也有利于醫(yī)患間的雙向信息交流。如果出現(xiàn)有問無答、答非所問的情況，就無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的正常交往。另外，對(duì)交談中獲得的信息也應(yīng)及時(shí)整理分析，并將有關(guān)內(nèi)容反饋給病人，如對(duì)疾病的診斷、病情的進(jìn)展、治療方案的實(shí)施、疾病的預(yù)后等。

　　(4)語言規(guī)范 交往的雙方必須使用共同的語言和概念，并遵循一定的社會(huì)語言規(guī)范，按社會(huì)約定俗成的規(guī)范表達(dá)思想、情感、愿望，用詞準(zhǔn)確、通俗易懂，便于雙方理解。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用簡(jiǎn)明、主題明確的言語，避免使用讓對(duì)方難以理解的專業(yè)術(shù)語或口語，以保證溝通的高效應(yīng)。如：

　　醫(yī)務(wù)人員：“你有無尿路刺激癥狀?”

　　病人：“什么叫尿路刺激癥狀?”

　　醫(yī)務(wù)人員：“就是尿頻尿急尿痛?”

　　病人：“什么叫尿頻?”

　　醫(yī)務(wù)人員：“就是次數(shù)多”

　　病人：“多少次算次數(shù)多?”(仍然不理解)

　　2. 溝通過程

　　(1)溝通初期 這一階段的目標(biāo)主要是醫(yī)患雙方彼此熟悉并建立初步的信任關(guān)系。醫(yī)生要了解病人的病情、家庭和社會(huì)環(huán)境等，病人也希望了解醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、責(zé)任心、性格脾氣，甚至個(gè)人的經(jīng)歷。醫(yī)務(wù)人員可通過詢問病史、體格檢查、病理記載等方式了解情況，一般是公開進(jìn)行的。病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的了解更多的是通過自己的觀察和側(cè)面打聽所獲得的。此時(shí)雙方的注意力主要集中在表面信息方面，如雙方的儀表、舉止表情、言語談吐等。第一印象的作用對(duì)醫(yī)患關(guān)系的建立起著事半功倍的效果，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)介紹自己的姓名、職務(wù)，對(duì)病人所負(fù)的責(zé)任和擔(dān)任的角色，及時(shí)記住病人的姓名，選擇恰當(dāng)?shù)姆Q呼，注意自己的外在形象。在詢問病史的方式上，應(yīng)該采用開放式談話，鼓勵(lì)病人用自己的詞匯表達(dá)問題，促使建立起一種友善的溝通氛圍。

　　(2)溝通中期 交談過程中，有時(shí)病人對(duì)某一問題感到不知如何敘述，或者涉及到自己隱私而沉默不語時(shí)，醫(yī)生可采取啟發(fā)式語言進(jìn)行啟發(fā)、誘導(dǎo)，或采用過渡性語言，使話題繼續(xù)下去。有時(shí)，病人扯得離題太遠(yuǎn)，醫(yī)生可以禮貌地提醒病人，請(qǐng)他回到主題上來。中期要避免醫(yī)生單方面扮演交談主角，使雙方交談變成一言堂，而應(yīng)當(dāng)采取經(jīng)過醫(yī)生構(gòu)思的各方面待補(bǔ)充的信息作為線索，通過自由式的討論方式來獲得需要的信息，使交談繼續(xù)深入又不脫離主題。

　　(3)溝通末期 交談結(jié)束，醫(yī)生應(yīng)以安慰體貼的話語為病人提供一定的心理支持，不可唐突地打斷病人的談話或無緣無故離開病人，以免病人產(chǎn)生疑慮。

　　3. 溝通技巧

　　言語表達(dá)方式多種多樣，任何一句話都可以有多種說法，所謂“一句話，百樣說”，說法不同，效果截然不同。醫(yī)學(xué)交談中常用到以下技巧：

　　(1)充分準(zhǔn)備 交談不同于聊天，交談是有目的、有主題的談話。在交談前應(yīng)明確交談的目的，確定交談的問題，了解病人的基本背景資料，選擇適當(dāng)?shù)牡攸c(diǎn)、環(huán)境和時(shí)間，并考慮病人的身體狀況，主動(dòng)有效的控制談話的過程，避免漫無邊際的閑談。

　　(2)聽的技巧 聽是交流的一半，聽的過程既是獲得病人有關(guān)信息的過程，同時(shí)又是對(duì)這些信息進(jìn)行歸納、總結(jié)的過程。醫(yī)務(wù)人員必須聚精會(huì)神的傾聽病人的訴述，關(guān)注訴說的內(nèi)容及表達(dá)方式，避免分散注意的動(dòng)作，如看表、到水、東張西望等。傾聽時(shí)與病人保持合適的距離，適當(dāng)?shù)难凵窠涣?，?duì)談話內(nèi)容要及時(shí)作出反饋應(yīng)答，可以輕聲地說“嗯”、“是”或點(diǎn)頭等，以鼓勵(lì)病人進(jìn)一步訴說。對(duì)疑慮和抱怨多、說話傾向于重復(fù)的病人，尤其需要醫(yī)生有耐心。傾聽過程還應(yīng)仔細(xì)觀察病人的表情、動(dòng)作等非言語行為里包含的豐富信息，例如病人說“我很擔(dān)心”，他的面部表情和語調(diào)常常能反映起擔(dān)心的程度。這將有助于醫(yī)務(wù)人員理解病人的真實(shí)想法和情感。傾聽是發(fā)展醫(yī)患間良好關(guān)系最重要的一步。診斷的錯(cuò)誤，病人對(duì)醫(yī)囑的不依從等，常常是醫(yī)生傾聽不夠所致。

　　(3)體會(huì)病人的感受 病人談到的許多感受，都是醫(yī)務(wù)人員沒有親身經(jīng)歷過的，如不能很好體會(huì)，容易導(dǎo)致理解的偏差。例如，病人訴述“身體各處神經(jīng)老在一跳一跳的”，醫(yī)生首先必須肯定病人這種跳動(dòng)感的真實(shí)性，并且對(duì)病人的不適感和擔(dān)心表示理解，下一步在向病人解釋，跳動(dòng)感來源于肌肉的活動(dòng)或動(dòng)脈的搏動(dòng)等，因?yàn)樯窠?jīng)是不會(huì)動(dòng)的。在交談中通過“心理換位”，理解病人的痛苦和感受，設(shè)身處地為病人著想。使病人感到親近的行為，常常表現(xiàn)在細(xì)小的事情和言行舉止中，這樣會(huì)促進(jìn)醫(yī)患雙方的認(rèn)識(shí)、情感交流，加強(qiáng)交談的效果。

　　(4)提問的方式 常用的提問方式有兩種，一是開放式提問，常常使用“什么”、“怎么”、“為什么”等方式發(fā)問，這樣的問題有利于病人主動(dòng)、自由的述說，如：“您對(duì)手術(shù)有什么想法?” “您這幾天感覺怎么樣?”既體現(xiàn)了醫(yī)生對(duì)病人獨(dú)立自主精神的尊重，也為全面了解病人的思想情感提供了最大的可能性。多在了解病人的情況時(shí)運(yùn)用，提問時(shí)應(yīng)盡量避免暗示，以免導(dǎo)致不真實(shí)的回答，提問應(yīng)使用通俗易懂的語言，恰當(dāng)?shù)氖褂脤I(yè)性術(shù)語，而且不可重復(fù)提同樣的問題，以免造成病人的顧慮和緊張。另一種是封閉式提問，此類問題的特征是可以用“是”或“不是”等肯定或否定的詞給予回答，多在核實(shí)或澄清病人的反應(yīng)時(shí)運(yùn)用。如：“你今天頭痛嗎?”“您的胸痛在哪個(gè)部位?”其作用在于收集信息，并可以縮小問題的范圍，把交談集中在某一個(gè)特定的焦點(diǎn)上。但要注意，封閉式提問不可多用，他限制了病人的主動(dòng)精神，因?yàn)橐贿B串的提問后常常使病人變的被動(dòng)、困惑，甚至不自在，也難以得到提問范圍以外的信息。

　　(5)恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng) 根據(jù)談話的內(nèi)容和情景，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)抓住主要問題作出必要的反應(yīng)?？捎命c(diǎn)頭、微笑、沉默、復(fù)述病人談話來應(yīng)答病人。例如復(fù)述可以讓病人知道你已聽到他所講的，起到鼓勵(lì)和引導(dǎo)病人進(jìn)一步闡明的作用，還可以協(xié)助病人表達(dá)他的想法和感受。沉默可以給病人思考和體會(huì)的時(shí)間，反而令病人感到舒適與溫暖，尤其是有焦慮或勾起傷心事時(shí)，若能保持短暫的沉默，可以使病人重新調(diào)整自己的思路，也會(huì)感受到醫(yī)務(wù)人員很能體會(huì)他的心情，真心聽取他的想法，自己的愿望得到尊重。使用“是”、“好”、“是的，這個(gè)問題很重要”等語言來確認(rèn)病人的談話內(nèi)容。用“我很高興你告訴我這一切”，“你說的對(duì)診療很重要”來表達(dá)積極的情感。同時(shí)也應(yīng)注意在反應(yīng)時(shí)，不急于下結(jié)論，不做無關(guān)應(yīng)答，不做虛假保證。

　　(6)抓住主要問題 病人的心里可能有多個(gè)問題，交談中應(yīng)廣泛思索，思考病人講了什么內(nèi)容，這些內(nèi)容說明什么問題。善于運(yùn)用提問方式引導(dǎo)話題圍繞著核心問題進(jìn)行交談，但切忌生硬打斷病人，而應(yīng)在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)比如談話的間隙，禮貌的提出問題，轉(zhuǎn)移話題。要善于理解病人談話的感情色彩、聽心理傾向的弦外之音。還可以用澄清的方式將病人一些模棱兩可、含糊不清、不夠完整的陳述弄清楚，同時(shí)也可得到更多的信息。例如：“請(qǐng)?jiān)僬f一遍。”“根據(jù)我的理解，您的意思是不是……”等。

　　(7)小結(jié)、記錄 在交談結(jié)束前，醫(yī)務(wù)人員把病人所述的主要內(nèi)容用自己的話復(fù)述一遍，以核實(shí)其理解是否準(zhǔn)確，為下一次交談做好準(zhǔn)備。每次會(huì)談后應(yīng)做記錄，但不要在會(huì)談中記錄，因?yàn)闀?huì)影響傾聽和理解，也會(huì)給病人帶來壓力，阻礙溝通的順利進(jìn)行。

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　　(二)非言語溝通

　　雖然人類交往是以言語為其特色，但從量上來看，大多數(shù)是在非言語水平上進(jìn)行的。從病人到達(dá)醫(yī)院或診所時(shí)起，就有許多非言語性提示用來影響交談的氣氛和形式，如椅子的位置，醫(yī)生的舉止、致意的方式都可以在決定病人的態(tài)度和期望中起重要作用。同樣醫(yī)生也可以從病人的外表，進(jìn)入診室的動(dòng)作和開場(chǎng)白中去了解病人的心境和個(gè)性。這些非言語行為又稱體態(tài)語、身勢(shì)語、身體語言、動(dòng)作語言、無聲語言等，具有增強(qiáng)有聲語言表達(dá)力和感染力的重要作用。美國(guó)研究非言語溝通的心理學(xué)家艾伯特.梅拉比安(Albert mehrabian)曾提出這樣一個(gè)公式：

　　信息接受的全部效果 = 語言(7%)+ 表情(55%)+ 語調(diào)(38%)

　　以上公式證明，在人類溝通中互動(dòng)雙方所獲得的信息有很大部分來自非言語溝通，它具有語言功能不能代替的功能。非言語性交往可分為動(dòng)態(tài)和靜態(tài)兩種。

　　1. 動(dòng)態(tài)

　　又稱為“體態(tài)語言”，主要以下幾種形式：

　　(1)面部表情 面部表情動(dòng)作包括眼、嘴、顏面肌肉的運(yùn)動(dòng)，是溝通交流中最豐富的源泉，面部表情對(duì)人們所說的話起著解釋、澄清、糾正和強(qiáng)化的作用。雙方所攜帶的情緒信息如喜、怒、哀、樂是獲得對(duì)方信息，判斷對(duì)方態(tài)度、情緒的主要線索。醫(yī)務(wù)人員通過觀察病人的面部表情了解病人內(nèi)心的復(fù)雜活動(dòng)，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員通過自己的面部表情表示對(duì)病人的熱情、關(guān)注、冷靜等態(tài)度。表情是心理活動(dòng)的寒暑表，是情緒變化的透視鏡，醫(yī)務(wù)人員要善于表達(dá)和合理控制自己的面部表情，在恰當(dāng)?shù)膱?chǎng)合運(yùn)用。如微笑能給病人帶來很大的撫慰，但在病人傷心時(shí)仍然微笑，則會(huì)讓人反感。如果醫(yī)務(wù)人員的表情與病人的情緒體驗(yàn)一致，醫(yī)患溝通就滿意。

　　(2)目光接觸 目光接觸通常是是希望交流的信號(hào)，既能顯示一個(gè)人的某些個(gè)性特征，又能表達(dá)和傳遞情感，具有重要的信息交換功能。在溝通的過程中，保持目光接觸，表示尊重對(duì)方，并愿意去傾聽對(duì)方的講述;缺乏目光接觸則表示焦慮、厭倦、輕視。如病人或家屬前來詢問某事，你口頭上應(yīng)著，沒有目光交流，就會(huì)給人一種冷漠、怠慢的感覺。醫(yī)患雙方目光接觸的頻率，專注的時(shí)間常顯示交往的心理狀態(tài)和信息接受的程度。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)善于從目光接觸的瞬間來判斷病人的心態(tài)，同時(shí)通過自己的目光給病人產(chǎn)生積極的效應(yīng)，如鎮(zhèn)定的目光讓恐慌的病人有安全感;熱情的目光溫暖孤獨(dú)的病人;鼓勵(lì)的目光給沮喪的病人重建自信;專注的目光給自卑的病人帶去尊重。

　　(3)身體姿勢(shì) 身體姿勢(shì)是身體各部分的姿勢(shì)動(dòng)作，包括點(diǎn)頭、聳肩、姿勢(shì)轉(zhuǎn)換、手勢(shì)以及拍打、擁抱等身體接觸方式。每一個(gè)動(dòng)作方式都表達(dá)一定的意思，傳遞著一個(gè)信息，如微微欠身表示謙恭有理，身體后仰表示若無其事，懼怕時(shí)手足無措，聾啞人用手勢(shì)語說話。常常撫摸生病嬰幼兒，可以消除“皮膚肌餓癥”，增加安全感。醫(yī)生誠(chéng)懇友善地點(diǎn)頭，病人的溫暖和安全感油然而生。拍拍肩，拉拉手等，能使病人感到一種支持、鼓勵(lì)和關(guān)注。醫(yī)務(wù)人員在為病人體檢時(shí)的觸摸，是職業(yè)的需要，也是一種關(guān)懷。如：病人高熱頭痛時(shí)，醫(yī)務(wù)人員用手觸摸他的額頭，可表示出職業(yè)的關(guān)切;當(dāng)病人焦慮害怕時(shí)，醫(yī)務(wù)人員握握病人的手，表示“我在你的身邊，我在幫助你”，可使病人減少恐懼，情緒穩(wěn)定。姿勢(shì)語言在一定程度上還反映人的文化教養(yǎng)、社會(huì)角色、人格特征以及此時(shí)此刻的心理狀態(tài)。護(hù)士步態(tài)輕盈、身手敏捷是充滿活力健康的形象。醫(yī)務(wù)人員的走姿、坐姿和站姿在醫(yī)患溝通中起著極為重要的作用。

　　(4)人際距離與空間位置 兩人交往的距離與朝向取決于彼此間會(huì)見親密的程度，它在交往初期就顯得十分重要，直接影響到雙方繼續(xù)交往的程度。有人將人際距離分為四種：親密距離約0.5米以內(nèi);朋友距離0.5~1.2米;社交距離約為1.2~3.5米，公眾距離約為3.5~7米。個(gè)人距離是醫(yī)患交流的理想距離，這種距離使醫(yī)患雙方都感到自然舒適，又不至于產(chǎn)生某種程度的親密感，特別是了解病情和解釋某項(xiàng)操作時(shí)，這個(gè)距離表示關(guān)切、愛護(hù)，又便于病人能聽的更清楚。另外還應(yīng)根據(jù)交往對(duì)象的特點(diǎn)作不同的距離選擇。如區(qū)分病人的性別、年齡等，因人而異。對(duì)老年和兒童病人溝通距離可近些，以示尊重和親密;同齡的異性病人溝通距離不可太近，以免造成誤解?？臻g位置的選擇與彼此間關(guān)系及溝通目的有關(guān)。

　　相對(duì)甲來說，乙1是社交位置，體現(xiàn)一種“誠(chéng)懇、友好”的交談氣氛，適應(yīng)于醫(yī)務(wù)人員與病人之間的交談或者與上級(jí)匯報(bào)工作時(shí)。

　　乙2是友好位置，體現(xiàn)“親切、信賴”的交談氛圍。常用于關(guān)系密切的好友或者是上司與員工談心。

　　乙3是競(jìng)爭(zhēng)位置，一般用于談判。

　　乙4是公共位置，雙方無溝通需要，如圖書館、餐廳等。

　　醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在工作中根據(jù)交往的內(nèi)容、交往場(chǎng)合和交往對(duì)象，把握個(gè)人的空間位置，以產(chǎn)生最佳的溝通效果

　　(5)輔助語言和類語言：輔助語言包括聲音的音調(diào)、音量、節(jié)奏、停頓、語氣、語調(diào)及抑揚(yáng)頓挫等。輔助語言伴隨著言語，表達(dá)了說話人的情感和態(tài)度，如說話時(shí)的哽咽表示悲哀，口吃表示緊張，說話變調(diào)說明激動(dòng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)留意病人輔助語言的信息，準(zhǔn)確的理解病人言語的深刻含義。同樣，醫(yī)務(wù)人員說話的語調(diào)和語氣，常常是病人借以判斷醫(yī)務(wù)人員態(tài)度的重要線索，同一句話由于音調(diào)不同，語義就可能迥然不同。在醫(yī)患溝通中，有時(shí)候怎么說事實(shí)上比說什么更為重要，醫(yī)務(wù)人員的柔聲細(xì)語，有助于給病人一個(gè)穩(wěn)定的情緒和良好的印象。

　　類語言則指那些有聲而無固定意義的聲音，如呻吟、嘆息、叫喊等。他表達(dá)了病情的一定嚴(yán)重程度和病人的情緒，同時(shí)也傳遞言語以外的深刻含義，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真關(guān)注，適當(dāng)給以應(yīng)答，否則就會(huì)誤認(rèn)為視而不見，漠不關(guān)心，影響溝通效果。

　　2. 靜態(tài)

　　包括容貌修飾、衣著打扮、風(fēng)度儀表等。儀表是一個(gè)人精神面貌的外在體現(xiàn)，反映了一個(gè)人的道德修養(yǎng)、文化水平、審美情趣和文明程度。良好的儀表儀容是醫(yī)生自尊自愛的體現(xiàn)，也是對(duì)崗位工作的高度責(zé)任感與事業(yè)心的反映，同時(shí)也為自己塑造了一個(gè)敬業(yè)、樂業(yè)、勤業(yè)的完美形象，給病人和家屬留下一個(gè)可信、可近、可親的美好形象。

　　醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持面部的清潔與自然，防止出現(xiàn)因個(gè)人衛(wèi)生不良而滋生的痘、癤等皮膚感染情況。頭發(fā)應(yīng)清潔干爽，發(fā)型得體。應(yīng)保持牙齒的清潔及口腔無異味，與病人交往期間，不吃腥味、異味食品，不能喝酒。指甲常修剪，不留長(zhǎng)指甲，不涂有色指甲油，因五顏六色的指甲會(huì)在視覺上給病人以強(qiáng)烈的刺激，造成心理上的反感，在一定程度上損壞了醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)重的形象。著醫(yī)院工作服，應(yīng)保持服裝清潔整齊，它代表著醫(yī)務(wù)人員的尊嚴(yán)和責(zé)任，統(tǒng)一規(guī)范的服飾，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格的紀(jì)律和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)。皮鞋保持光亮，布鞋要保持清潔。女醫(yī)務(wù)人員可作淡妝，增加形象的“美感”，端莊美麗的儀表能為病人帶來視覺上美的享受，從而產(chǎn)生積極愉快的情緒，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

　　例題：

　　1.手術(shù)治療中一般病人知情權(quán)不包括

　　A.有權(quán)自主選擇 B.有同意的合法權(quán)力

　　C.有明確決定的理解力 D.有家屬代為決定的權(quán)力

　　E.有做出決定的認(rèn)知力

　　正確答案:D

　　2.病人權(quán)利應(yīng)除外

　　A.基本醫(yī)療權(quán) B.自我決定權(quán)

　　C.知情同意權(quán) D.要求保密權(quán) E.保管病志權(quán)

　　正確答案:E

　　3.體現(xiàn)醫(yī)患之間契約關(guān)系的有下列做去，但應(yīng)除外

　　A.患者掛號(hào)看病 B.醫(yī)生向患者作出應(yīng)有的承諾

　　C.先收費(fèi)用然后給予檢查處置 D.先簽寫手術(shù)協(xié)議書然后實(shí)施手術(shù)

　　E.患者被迫送紅包時(shí)保證不給醫(yī)生宣揚(yáng)

　　正確答案:E

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