2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記：第三十三章

更新時(shí)間：2016-08-10 13:46:11 來源：環(huán)球網(wǎng)校

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　　2016年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試藥理學(xué)專項(xiàng)模擬試題及答案匯總

　　第三十三章胰島素及口服降糖藥

　　糖尿病(diabetes mellitus)是一種以糖代謝紊亂為主要癥狀群的代謝內(nèi)分泌疾病。已成為全世界發(fā)病率和死亡率最高的五種疾病之一(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記：第三十三章胰島素及口服降糖藥)?？煞譃閮煞N類型：

　　1型(胰島素依賴型，IDDM)為胰島素分泌絕對(duì)不足所致，需外源性胰島素治療，口服降血糖藥物無效。

　　2型(非胰島素依賴型，NIDDM)多因與正常細(xì)胞受體結(jié)合減少，胰島素相對(duì)缺乏所致，至少占患者總數(shù)的90%以上。20-30%病人需要胰島素治療，大多數(shù)口服降糖藥治療即可。

　　第一節(jié) 胰島素(insulin)

　　【臨床應(yīng)用】

　　口服無效，皮下注射吸收迅速，但作用快慢與維持時(shí)間長(zhǎng)短有差異。

　　1、糖尿?。褐委煾鞣N糖尿病，特別對(duì)IDDM是唯一有效的藥物，其他各型主要為：

　　1)飲食控制或口服降糖藥未能控制的NIDDM。

　　2)發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥(如酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸酸中毒)的糖尿病。

　　3)經(jīng)飲食和口服降糖藥物治療無效的糖尿病。

　　4)合并重度感染、高熱、妊娠、分娩及大手術(shù)等的糖尿病。

　　2、其他

　　(1)高鉀血癥：由于胰島素及葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃瓡r(shí)，可將K+帶入細(xì)胞內(nèi)，故可將胰島素加入葡萄糖液內(nèi)滴注治療高鉀血癥。

　　(2)糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀：合用葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液(GIK極化液)靜滴，促鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，用于心肌梗死早期，可防止心肌病變時(shí)的心律失常，減少死亡率。

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　　【不良反應(yīng)】

　　1、低血糖反應(yīng)：胰島素過量所致。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低血糖休克。要和嚴(yán)重酮癥酸中毒昏迷鑒別(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記：第三十三章胰島素及口服降糖藥)。

　　2、過敏反應(yīng)：約25%病人出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，極個(gè)別可發(fā)生過敏性休克。

　　原因：一是異體蛋白具有抗原性，二是胰島素原或雜質(zhì)。

　　3、胰島素抵抗：即耐受性。

　　4、脂肪萎縮，長(zhǎng)期用藥應(yīng)注意更換部位。

　　【制劑】

　　依據(jù)起效快慢、活性達(dá)峰時(shí)間及作用持續(xù)長(zhǎng)短可將胰島素制劑分以下四種：

　　1.速效胰島素

　　包括正規(guī)胰島素及經(jīng)分子改構(gòu)獲得的lispro insu-lin，其共同特點(diǎn)是：

　　(1)溶解度高

　　(2)可靜脈注射

　　(3)皮下注射起效快，作用時(shí)間短

　　2.中效胰島素

　　包括低精蛋白胰島素(NPH，臨床應(yīng)用最廣)、珠蛋白鋅胰島素(GZI)

　　3.長(zhǎng)效胰島素

　　包括精蛋白胰島素(PZI)、glargine胰島素

　　4.單組分胰島素(monocomponent，McI)

　　為高純度胰島素(純度大于99%)，但仍有一定抗原性。

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　　第二節(jié) 口服降糖藥

　　一、胰島素增敏藥

　　主要代表藥有：羅格列酮(rosiglitazone)、環(huán)格列酮(ciglitazone)、吡格列酮(pioglitazone)、恩格列酮(englitazone)、曲格列酮(troglitazone)等(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記：第三十三章胰島素及口服降糖藥)。

　　【藥理作用】

　　1、改善胰島素抵抗、降低高血糖。

　　2、改善脂肪代謝紊亂：顯著降低TG，升高TC、HDL-C水平。

　　3、對(duì)2 型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用：抑制血小板、炎癥、內(nèi)皮反應(yīng)、抗AS。

　　4、改善胰島B細(xì)胞的功能。

　　【作用機(jī)制】與競(jìng)爭(zhēng)性激活過氧化物酶增殖體γ，調(diào)節(jié)胰島素反應(yīng)性基因的轉(zhuǎn)錄有關(guān)。

　　【臨床應(yīng)用】主要用于胰島素抵抗和2型糖尿病。

　　二、磺酰脲類

　　本類藥物具有磺酰脲的結(jié)構(gòu)。他們的結(jié)構(gòu)和毒性相似，但作用強(qiáng)度、開始和維持時(shí)間不同。甲苯磺丁脲(tolbutamide,D860)和氯磺丙脲(chlorpropamide)是第一代磺酰脲類;第二代作用更強(qiáng)，但其效能與第一代相似，而副作用較少。主要有格列本脲(glyburide,優(yōu)降糖)、格列吡嗪(glpizide)、格列美脲(glimepiride);第三代不僅可以降糖，且能改善血小板功能，代表為格列齊特 (gliclazide,達(dá)美康)。

　　【藥動(dòng)學(xué)】

　　口服易吸收，血漿蛋白結(jié)合率高(90-99%)，肝代謝，腎排泄。

　　第二代強(qiáng)度約為第一代的100倍，半衰期短，但在12-24小時(shí)降糖作用最顯著。故每日口服一次即可。

　　【藥理作用】

　　1、降糖作用：磺酰脲類的降血糖作用主要通過刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素所致。

　　該類藥降低正常人血糖，對(duì)1型糖尿病和切除胰腺的動(dòng)物無效。

　　(1)刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素。

　　(2)降低血清糖原水平。

　　(3)增加胰島素與靶組織的結(jié)合能力。

　　2、對(duì)水排泄的影響：

　　格列本脲和氯磺丙脲有抗利尿作用，可治療尿崩癥。合用氫氯噻嗪療效可增強(qiáng)。

　　3、對(duì)凝血功能的影響：第三代使血小板粘附能力減弱，刺激纖溶酶原合成。

　　【臨床應(yīng)用】

　　主要用于胰島功能尚存的、單用飲食治療不能控制的2型糖尿病。

　　氯磺丙脲可用于尿崩癥。

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　　【不良反應(yīng)】

　　常見上腹部不適、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。

　　少數(shù)病人出現(xiàn)黃疸和肝損害，以及粒細(xì)胞減少。應(yīng)定期查肝功。

　　持久性低血糖反應(yīng)。

　　精神錯(cuò)亂、嗜睡、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　【藥物間相互作用】

　　水楊酸類、磺胺類、保泰松、雙香豆素類和甲氨蝶啶等與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，可使本類藥物游離型增加，誘發(fā)低血糖。

　　氯霉素、保泰松等肝藥酶抑制劑，可使本類藥物半衰期延長(zhǎng)。

　　三、雙胍類

　　臨床應(yīng)用的主要有甲福明(metformin，二甲雙胍)和苯乙福明(phenformin，苯乙雙胍)。

　　【作用及應(yīng)用】

　　對(duì)不論有無胰島功能的糖尿病人均有降血糖作用，對(duì)正常人則無。其主要機(jī)制可能為促進(jìn)脂肪組織攝取葡萄糖，抑制腸壁細(xì)胞吸收及糖原異生，抑制胰高血糖素的釋放等(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記：第三十三章胰島素及口服降糖藥)。

　　臨床用于輕癥糖尿病患者，尤其適用于肥胖及單用飲食控制無效者。

　　【不良反應(yīng)】

　　食欲下降，口苦、金屬味、惡心嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)。

　　由于本類藥物可增加無氧酵解，使乳酸產(chǎn)生增多，少數(shù)病人可出現(xiàn)酮尿或乳酸血癥，死亡率極高，故已少用。

　　四、其他

　　阿卡波糖(acarbose)為α-葡萄糖苷酶抑制劑。

　　本藥可在小腸上皮刷狀緣與糖類競(jìng)爭(zhēng)水解糖類的糖苷水解酶，從而減慢糖類水解及產(chǎn)生葡萄糖的速度并延緩其吸收。

　　由于碳水化合物水解減少，在腸道滯留時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致細(xì)菌酵解產(chǎn)氣增加。

　　瑞格列奈(repaglinide)1998年作為“第一個(gè)餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥”上市。它是一種促胰島素分泌藥，最大的優(yōu)點(diǎn)是可以模仿胰島素的生理性分泌。

　　作用機(jī)制可能是通過與胰島B細(xì)胞膜上的特異受體結(jié)合，促進(jìn)儲(chǔ)存的胰島素釋放。

　　主要用于2型糖尿病患者。

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