2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記：第三十一章

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　　第三十一章 腎上腺皮質(zhì)激素(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記：第三十一章腎上腺皮質(zhì)激素)

　　腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortical hormones)是腎上腺皮質(zhì)分泌的激素的總稱，屬甾體類化合物。

　　可分三類：

　　1、鹽皮質(zhì)激素：由球狀帶分泌，有醛固酮和去氧皮質(zhì)酮等。

　　2、糖皮質(zhì)激素：由束狀帶合成和分泌，有氫化可的松和可的松等，其分泌和生成受ACTH調(diào)節(jié)。

　　3、性激素：由網(wǎng)狀帶所分泌，包括少量雌激素和雄激素。臨床常用的皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素。

　　第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)

　　糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素則還有抗炎、抗免疫等藥理作用。

　　代表藥：氫化可的松(hydrocortisone)、可的松(cortisone)、潑尼松(prednisone)、

　　潑尼松龍(prednisolone)、甲潑尼松龍(methylprednisolone)、

　　甲基潑尼松(meprednisone)、曲安西龍(triamcinolone)、

　　倍他米松(betamethasone)、地塞米松(dexamethasone)等。

　　【藥理作用及作用機(jī)制】

　　1、對代謝的影響

　　(1)糖代謝：糖皮質(zhì)激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，機(jī)制為：

　　1) 促進(jìn)糖原異生。2) 減慢葡萄糖分解為CO2的過程。3) 減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用。

　　(2)蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)淋巴和皮膚組織的蛋白質(zhì)的分解，抑制蛋白質(zhì)的合成，久用可致生長減慢、肌肉消瘦、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮和傷口愈合延緩等。

　　(3)脂肪代謝：促進(jìn)脂肪分解，抑制其合成。久用能增高血膽固醇含量，并激活四肢皮下的脂酶，使四肢脂肪減少，還使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成“滿月臉”和“水牛背”，即向心性肥胖。

　　(4)水和電解質(zhì)代謝：也有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，能儲鈉排鉀。增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿激素，故可利尿。過多時還可引起低血鈣，長期應(yīng)用可致骨質(zhì)脫鈣。

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　　(5)核酸代謝：糖皮質(zhì)激素對各種代謝的影響，主要通過影響敏感組織核酸代謝來實現(xiàn)的(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記：第三十一章腎上腺皮質(zhì)激素)。

　　2、允許作用(permissive action)增強(qiáng)兒茶酚胺的縮血管作用和胰高血糖素的升高血糖作用。

　　3、抗炎作用

　　糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)大的抗炎作用，能對抗各種原因如：物理、化學(xué)、生物、免疫等所引起的炎癥。

　　(1) 炎癥早期能增高血管緊張性、減輕充血、降低毛細(xì)血管通透性，同時抑制白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)，減少炎癥因子釋放，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀;

　　(2) 在后期可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生，延緩肉芽組織的生成，防止粘連和疤痕形成，減輕后遺癥。

　　(3) 但必須注意，炎癥反應(yīng)是機(jī)體的一種防御功能，炎癥后期的反應(yīng)更是組織修復(fù)的重要過程。

　　其抗炎機(jī)制為與靶細(xì)胞漿內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，影響參與炎癥的基因轉(zhuǎn)錄過程而產(chǎn)生效應(yīng)：

　　1) 對炎癥抑制蛋白及某些靶酶的影響

　　誘導(dǎo)脂皮素1生成，繼而抑制磷脂酶A2，使PGE2、PGI2和白三烯生成減少。

　　抑制誘導(dǎo)型NO合酶和COX-2等的表達(dá)。

　　2) 對細(xì)胞因子及粘附分子的影響：

　　抑制炎性細(xì)胞因子TNFα，IL-1、IL-2、IL-6、IL-8等產(chǎn)生及效應(yīng)發(fā)揮。

　　在轉(zhuǎn)錄水平抑制粘附分子的表達(dá)，并抑制其效應(yīng)的發(fā)揮。

　　3) 對炎性細(xì)胞凋亡的影響：產(chǎn)生依賴GR細(xì)胞凋亡。

　　4) 快速效應(yīng)機(jī)制

　　4、免疫抑制作用和抗過敏作用

　　(1)對免疫系統(tǒng)的抑制作用

　　糖皮質(zhì)激素對免疫反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)有抑制作用。

　　對敏感動物由于淋巴細(xì)胞的破壞和解體;而人的敏感性較差。

　　(2)抗過敏作用

　　抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少阻胺、緩激肽、5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)的生成。

　　5、抗休克作用：常用于嚴(yán)重休克，特別是感染中毒性休克的治療。

　　(1)擴(kuò)張痙攣收縮的血管和加強(qiáng)心臟的收縮力。

　　(2)降低血管對某些縮血管物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)。

　　(3)穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子(MDF)的形成。

　　(4)提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素耐受力。

　　6、其他作用

　　1)退熱作用

　　2)血液與造血系統(tǒng)

　　皮質(zhì)激素能刺激脊髓造血功能，可引起“五多”：紅細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞、纖維蛋白原、血小板增多;“五少”：淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、凝血時間縮短。

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　　3)消化系統(tǒng)

　　糖皮質(zhì)激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進(jìn)消化，但大劑量可誘發(fā)或加重潰瘍。

　　4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記：第三十一章腎上腺皮質(zhì)激素)

　　減少腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)GABA的濃度，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠等，偶可誘發(fā)精神失常，大劑量對兒童可致驚厥或癲癇樣發(fā)作。

　　5)骨骼 骨質(zhì)疏松。

　　【體內(nèi)過程】

　　主要在肝臟代謝，尤其是可的松和強(qiáng)地松，必須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為氫化可的松和強(qiáng)地松龍，才能發(fā)揮起藥理效應(yīng)。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1、嚴(yán)重急性感染和炎癥：

　　1)嚴(yán)重急性感染

　　主要用于中毒性感染或伴有休克患者，一般感染不用。主要是提高機(jī)體耐受力，度過危險期，但必須同時加用足量有效的抗生素;對病毒感染一般不用。

　　2)抗炎治療防止某些炎癥后遺癥

　　2、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)和過敏性疾病

　　(1)自身免疫性疾?。侯愶L(fēng)濕、SLE、硬皮病、腎病綜合癥、自身免疫性貧血、風(fēng)濕病、重癥肌無力、皮肌炎等，無根治作用，應(yīng)配合其他治療。

　　(2) 過敏性疾?。浩渌惯^敏藥物無效時使用。

　　(3) 抑制器官移植后的排斥反應(yīng)。

　　3、抗休克治療：

　　對各種休克都產(chǎn)生有利作用。

　　感染性休克必須早期、足量、短期突擊使用;

　　過敏性休克，因起效慢，故做次選藥，首選AD。

　　4、血液?。?/p>

　　可用于急性淋巴細(xì)胞白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜，療效不一，停藥后易復(fù)發(fā)。

　　5、局部應(yīng)用：接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬、神經(jīng)性皮炎等。

　　6、替代療法：

　　治療急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，腦垂體功能減退癥和腎上腺次全切術(shù)后的補(bǔ)充。

　　【不良反應(yīng)】

　　1、一進(jìn)：類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥——柯興氏病。

　　2、一退：類腎上腺皮質(zhì)功能減退綜合癥——阿狄森氏病。

　　3、六誘發(fā)：誘發(fā)加重感染、潰瘍、誘發(fā)糖尿病、誘發(fā)胰腺炎、誘發(fā)癲癇、誘發(fā)精神失常。

　　4、兩項并發(fā)癥：

　　(1)心血管系統(tǒng)：高血壓和動脈粥樣硬化;

　　(2)骨骼肌肉系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮。

　　5、停藥過快要反跳。停藥后垂體分泌ACTH的功能需要3~5個月才能恢復(fù);腎上腺皮質(zhì)對ACTH起反應(yīng)機(jī)能的恢復(fù)需要6~9個月或更久。

　　【禁忌癥】

　　抗菌藥物不能控制的病毒、真菌感染、活動性結(jié)核、骨質(zhì)疏松、柯興氏病、妊娠早期、骨折或創(chuàng)傷修復(fù)期、心腎功能不全、精神病禁用。

　　【給藥方法】

　　宜根據(jù)病人、病情、藥物的作用和不良反應(yīng)特點確定制劑、劑量、用藥方法及療程。

　　1、小劑量替代療法：

　　主要用于垂體前葉功能減退和慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者，可給予生理需要量(一般用維持量可的松12.5-25mg/d或氫化可的松10-20mg/d)。

　　2、大劑量突擊療法：

　　適用于危重病人搶救，如嚴(yán)重的中毒性感染和各種休克，一般不超過3天就立即停藥，如用氫化可的松200-300mg每日三次。也有人主張用更大劑量。

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　　3、一般劑量長療程：

　　適用于反復(fù)發(fā)作，病變范圍廣泛的慢性病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合癥等，一般開始口服強(qiáng)地松10-20mg每日三次，病情控制后逐漸減量，直至最小維持量(相當(dāng)氫化可的松37.5mg)。維持量有兩種給法：

　　(1) 每日早晨給藥：

　　(2) 隔日療法：

　　臨床常用此法。利用生物節(jié)律，減輕或避免對ACTH和 腎上腺皮質(zhì)功能的抑制(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記：第三十一章腎上腺皮質(zhì)激素)。

　　撤去或停用糖皮質(zhì)激素的指征：

　　(1)維持量已減至正?；A(chǔ)需要量，且長期觀察病情穩(wěn)定。

　　(2)應(yīng)治療效果差，不宜再用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)改藥者。

　　(3)因嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥，難以繼續(xù)用藥者。

　　第二節(jié) 促皮質(zhì)素和皮質(zhì)激素抑制藥

　　一、促皮質(zhì)激素

　　促皮質(zhì)素全名為促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，是有垂體前葉分泌的一種39肽，起分泌受下丘腦CRH控制。

　　【藥理作用】

　　1、促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)增生肥大，促進(jìn)皮質(zhì)分泌(主要為糖皮質(zhì)激素)，可達(dá)正常分泌量10倍

　　2、使氫化可的松合成酶活性增加，從而產(chǎn)生與糖皮質(zhì)激素相同功效。

　　【臨床應(yīng)用】

　　口服無效，只能注射給藥，由于其顯效慢，主要用于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后的撤停藥，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)，或用于診斷垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能水平。

　　二、皮質(zhì)激素抑制藥

　　皮質(zhì)激素抑制藥可替代臨床外科腎上腺皮質(zhì)切除術(shù)，臨床常用的有米托坦和美替拉酮。

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