2016臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試《藥理學(xué)》復(fù)習(xí)筆記第二十五章

　　2016年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試藥理學(xué)專項(xiàng)模擬試題及答案匯總

　　四、治療CHF藥物分類

　　1、強(qiáng)心苷類藥：地高辛等(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試《藥理學(xué)》復(fù)習(xí)筆記第二十五章治療充血性心力衰竭的藥物)。

　　2、RAAS抑制藥

　　(1)AngⅠ轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利等。

　　(2)AT1拮抗藥：氯沙坦等。

　　(3)醛固酮受體拮抗藥：螺內(nèi)酯。

　　3、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米等。

　　4、β受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛等。

　　5、其他治療CHF的藥物。

　　(1)擴(kuò)血管藥物：硝普鈉、硝酸甘油、肼屈嗪、哌唑嗪等。

　　(2)鈣通道阻滯藥：氨氯地平等。

　　(3)非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維絲力農(nóng)。

　　第二節(jié) 強(qiáng)心苷類

　　【藥理作用】

　　一、對(duì)心臟的作用

　　1、增強(qiáng)心肌收縮力——正性肌力

　　強(qiáng)心苷對(duì)心肌有直接加強(qiáng)收縮力，這是強(qiáng)心苷治療心衰的藥理基礎(chǔ)，其增加心肌收縮力有三個(gè)顯著特點(diǎn)：

　　(1)縮短收縮期。(2)降低衰竭心肌的耗氧量。(3)增加衰竭心臟的輸出量。

　　強(qiáng)心苷對(duì)正常心臟的心輸出量沒(méi)有影響。強(qiáng)心苷使CHF心輸出量增加。

　　正性肌力作用機(jī)制：

　　目前認(rèn)為，強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜上的強(qiáng)心苷受體(Na+-K+-ATP酶)結(jié)合并抑制其活性，結(jié)果使胞內(nèi)鈣離子增多，肌力增加。

　　2、減慢心率——負(fù)性頻率作用

　　治療量強(qiáng)心苷通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力，增加了對(duì)主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的刺激，提高了迷走神經(jīng)興奮性，使交感活性降低，呈現(xiàn)心率減慢和舒張完全，所以，回心血量增加，降低心肌耗氧量，改善冠脈循環(huán)及心悸癥狀。

　　3、對(duì)心臟電生理的影響

　　不同劑量對(duì)不同心肌組織作用不一。大劑量時(shí)有直接抑制作用(負(fù)性傳導(dǎo));治療量興奮迷走神經(jīng)，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度，增加有效不應(yīng)期。

　　4、對(duì)ECG的影響

　　治療量強(qiáng)心苷最早引起T波變化，波形壓低，甚至倒置。

　　S-T段壓低呈魚鉤狀，隨后P-R間期延長(zhǎng)，房室傳導(dǎo)減慢。

　　Q-T間期縮短，反映普肯耶纖維和心室肌APD和ERP縮短。

　　P-P間期延長(zhǎng)則是竇性頻率減慢的反映。

　　中毒量則出現(xiàn)各種心律失常。

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　　二、神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)：中毒可興奮CTZ，引起嘔吐;降低CHF患者血漿腎素活性。

　　三、利尿作用

　　對(duì)CHF 患者產(chǎn)生明顯利尿作用，主要心功能改善后增加了腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能，也可抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少Na+的重吸收的結(jié)果。

　　四、對(duì)血管的作用

　　強(qiáng)心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力增加。而CHF患者則表現(xiàn)為外周阻力降低，心輸出量增加，動(dòng)脈壓不變或略升。

　　【臨床應(yīng)用】

　　主要用于治療CHF和某些心律失常(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試《藥理學(xué)》復(fù)習(xí)筆記第二十五章治療充血性心力衰竭的藥物)

　　1、CHF：各種原因如心肌缺血、瓣膜病、高血壓、先心病、心肌炎、甲亢及嚴(yán)重貧血引起的CHF都可用強(qiáng)心苷。但不同原因引起的CHF強(qiáng)心苷的療效不太一致。

　　(1)對(duì)瓣膜病、高血壓、先心病引起的CHF療效好，尤其是伴有房顫、房撲的CHF。

　　(2)對(duì)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、嚴(yán)重心肌損傷、心肌炎引起CHF療效差。

　　(3)心肌外機(jī)械性因素引起的CHF如二尖瓣狹窄、縮窄型心包炎引起的CHF無(wú)效。

　　2、某些心律失常

　　(1)心房纖顫(400-600次/分)：

　　影響心臟的排血功能，強(qiáng)心苷為治療首選，房顫伴心衰尤為適用。主要機(jī)理為減慢房室傳導(dǎo)，增加房室結(jié)區(qū)的隱匿性傳導(dǎo)，使傳遞到心室的沖動(dòng)減少。

　　(2)心房撲動(dòng)(250-300次/分)：

　　強(qiáng)心苷先轉(zhuǎn)復(fù)為房顫，使其不應(yīng)期延長(zhǎng)，減慢心率，可達(dá)竇性節(jié)律。

　　(3)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

　　輕度刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作(摁壓眼球、頸動(dòng)脈竇、深呼吸)，無(wú)效或頻發(fā)時(shí)西地蘭靜注，興奮迷走神經(jīng)抑制之。

　　室性心動(dòng)過(guò)速不宜選用，易致室顫。

　　【不良反應(yīng)及防治】

　　迄今為止，強(qiáng)心苷仍為治療心衰首選藥，但其嚴(yán)重的毒性反應(yīng)是臨床工作中的一個(gè)棘手問(wèn)題。原因是：

　　1、安全范圍窄，治療量約為中毒量的60%。

　　2、排鉀利尿藥合用易誘發(fā)中毒。

　　3、缺乏早期中毒的確診指標(biāo)。

　　4、個(gè)體差異大

　　(一) 毒性反應(yīng)表現(xiàn)

　　1、消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)較早。

　　2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、黃綠視。

　　3、心臟毒性：原有癥狀加劇及心律失常，以室性早搏多見(jiàn)，易誘發(fā)室顫，致死。

　　引起心律失常的原因：

　　(1)異位節(jié)律出現(xiàn)，普肯耶纖維自律性增高，后除極觸發(fā)活動(dòng)。

　　(2)房室傳導(dǎo)抑制

　　(3)竇房結(jié)自律性降低

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　　(二) 中毒防治

　　1、預(yù)防：

　　(1)用藥史(兩周內(nèi)未用過(guò)洋地黃類藥物)。

　　(2)注意誘發(fā)因素，如低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺氧等。

　　(3)中毒先兆：室性早搏、竇率小于60次/分、色覺(jué)障礙(黃綠視)。

　　2、明確診斷：

　　(1)臨床癥狀。(2)心電圖。(3)血藥濃度監(jiān)測(cè)：地高辛大于3.0ng/ml，洋地黃大于45ng/ml。

　　3、治療：

　　(1)一旦確診，立即停藥(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試《藥理學(xué)》復(fù)習(xí)筆記第二十五章治療充血性心力衰竭的藥物)。

　　(2)補(bǔ)鉀。

　　(3)苯妥英鈉控制室早、心動(dòng)過(guò)速，也可用利多卡因。

　　(4)中毒所致心動(dòng)過(guò)緩用阿托品。

　　(5)地高辛抗體Fab片段特效，但價(jià)格昂貴，未普及。

　　(6)口服藥中毒還可用消膽胺減少藥物吸收。

　　【藥物相互作用】

　　奎尼丁、胺碘酮、鈣拮抗藥、普羅帕酮能提高強(qiáng)心苷的血藥濃度;苯妥英鈉能降低其血藥濃度。

　　【給藥方法】

　　1、全效量(洋地黃化量)再用維持量。

　　病情緩：全效量口服0.5mg，4小時(shí)后再服0.5mg。

　　病情急：靜推1.0mg，每日補(bǔ)充消除量。

　　2、恒速恒量給藥法：每日恒定劑量，4-5個(gè)半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度，此法安全性高。

　　3、用藥個(gè)體化

　　第三節(jié) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥

　　一、ACEI

　　1、抑制ACE的活性。

　　2、抑制心肌及血管重構(gòu)。

　　3、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影像(降低全身血管阻力)。

　　4、抑制交感神經(jīng)活性作用。

　　二、AT1受體拮抗藥

　　拮抗AngⅡ促生長(zhǎng)作用，預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。

　　三、抗醛固酮藥——螺內(nèi)酯(spironolacton)

　　防止左心室肥厚，改善血流動(dòng)力學(xué)，明顯降低死亡率。

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　　第四節(jié) 利尿藥

　　利尿藥在CHF治療正其著重要的作用，它促進(jìn)鈉、水的排泄，減少血容量，降低心臟前后負(fù)荷，消除或緩解靜脈淤血及其引發(fā)的肺水腫和外周水腫。

　　對(duì)輕度CHF，可但對(duì)應(yīng)用噻嗪類利尿藥效果良好。

　　對(duì)中毒CHF，可口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。

　　對(duì)重度CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫，宜靜脈注射呋塞米。

　　注意聯(lián)合用藥。

　　第五節(jié) β受體阻斷藥

　　【治療CHF作用機(jī)制】

　　1、抗交感神經(jīng)作用。

　　2、對(duì)心臟功能與血流動(dòng)力學(xué)的影響。

　　3、抗心律失常與抗心肌缺血作用。

　　【臨床應(yīng)用】主要用于擴(kuò)張性心肌病。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1、觀察時(shí)間應(yīng)比較長(zhǎng)(一般時(shí)間平均為3個(gè)月)。

　　2、應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至患者能耐受又不加重病情的量。

　　3、應(yīng)合并使用其他抗CHF藥：如地高辛、利尿藥、ACEI。

　　第六節(jié) 其他治療CHF藥物

　　一、擴(kuò)血管藥物：硝酸酯類、肼屈嗪、硝普鈉、哌唑嗪。

　　二、鈣通道阻滯藥：非洛地平、氨氯地平。

　　三、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥

　　(一) 兒茶酚胺類：多巴胺、多巴酚丁胺、異布帕明。

　　主要用于強(qiáng)心苷反應(yīng)不佳或禁忌者，特別是伴心率減慢或傳導(dǎo)阻滯者。

　　(二) 磷酸二酯酶抑制藥——氨力農(nóng)和米力農(nóng)

　　抑制心肌磷酸二酯酶，增加心肌內(nèi)cAMP的含量而發(fā)揮正性肌力作用。

　　主要用于心衰時(shí)左短時(shí)間的支持療法，尤其是對(duì)強(qiáng)心苷、利尿藥和血管擴(kuò)張藥反應(yīng)不敏感者。

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