2016臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第二十章

　　2016年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試藥理學(xué)專項(xiàng)模擬試題及答案匯總

　　第二節(jié) 鉀通道(potassium channels)

　　是選擇性允許鉀離子跨膜(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第二十章)通過的離子通道。

　　是目前發(fā)現(xiàn)的亞型最多、作用最復(fù)雜的一類離子通道。廣泛分布于骨骼肌、神經(jīng)、心臟、血管、氣管、胃腸道、血液及腺體等細(xì)胞。鉀通道在調(diào)節(jié)細(xì)胞膜電位和興奮性以及平滑肌舒縮活動(dòng)中起重要作用。

　　鉀通道按其電生理特征不同分三類：

　　1、電壓依賴性鉀通道(voltage-dependent K+ channels)：其活性受膜電位變化的調(diào)控。

　　(1)延遲整流鉀通道(delayed rectifier K+ channels)：其電流為Ik，與膜的復(fù)極化有關(guān)。

　　在心肌細(xì)胞存在兩種主要的延遲整流鉀通道：

　　1)慢激活整流鉀電流—Iks

　　2)快激活整流鉀電流—Ikr

　　二者為心肌細(xì)胞動(dòng)作電位復(fù)極3期的主要離子流。Ⅲ類抗心律失常藥選擇阻滯Ikr，延長(zhǎng)APD。

　　在人心房肌細(xì)胞存在異種超快速延遲整流鉀電流—Ikur，外向電流，在調(diào)控心房復(fù)極中有重要作用。

　　(2)瞬時(shí)外向鉀通道(transient outward K+ channels)：其電流為Ito，參與動(dòng)作電位1期復(fù)極過程。

　　(3)起搏電流(pacemaker channels, If)：為超極化激活時(shí)間依賴性內(nèi)向整流電流，是竇房結(jié)、房室結(jié)、希浦系統(tǒng)起搏電流之一。

　　2、鈣依賴性鉀通道(Ca2+-dependent K+ channels)：其電流為Ik(Ca)，是一類具有電壓和Ca2+依賴鉀通道。

　　在血管平滑肌，它為調(diào)節(jié)其肌源性張力的主要離子通道之一。

　　3、內(nèi)向整流鉀通道(inward rectifier K+ channels)

　　(1)內(nèi)向整流鉀通道(inward rectifier K+ channels)：其電流為Ikl 。

　　心房肌、心室肌和普肯耶細(xì)胞均有此通道，竇房結(jié)則無。主要維持4相靜息電位。

　　(2)ATP敏感性鉀通道(ATP-sensitive K+ channels)：其電流為：Ik(ATP)

　　為代謝調(diào)節(jié)K+外流通道。骨骼肌、心臟血管平滑肌、胰腺B細(xì)胞、神經(jīng)、內(nèi)分泌細(xì)胞及腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞均有分布，對(duì)機(jī)體細(xì)胞的功能有重要的調(diào)節(jié)意義。

　　開放劑：克羅卡林(cromakalim)、二氮嗪(diazoxide)、阿普卡林(aprikalim)、吡那地爾(pinacidil)。

　　臨床應(yīng)用：抗高血壓、心絞痛、心肌梗死、充血性心衰、中樞性鎮(zhèn)咳等。

　　阻滯劑：格列本脲(glibenclamide)、甲苯磺丁脲(tolbutamide)、索他洛尓(sotalol)。

　　臨床應(yīng)用：2型糖尿病、抗心律失常。

　　(3)乙酰膽堿及獲的鉀通道(acetylcholine-activated K+ channels)：其電流為Ik(Ach)

　　具有內(nèi)向整流性，存在于竇房結(jié)、房室結(jié)和心房肌細(xì)胞。

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　　第三節(jié) 氯通道(chloride channels)

　　氯離子是機(jī)體細(xì)胞最富于生理意義的離子，他在細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)運(yùn)，除了Cl--HCO3-、Na+-K+-2Cl-和K+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)外，還可通過氯離子通道進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。氯離子通道的生理作用是：在興奮性細(xì)胞為穩(wěn)定膜電位和抑制動(dòng)作電位的產(chǎn)生(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第二十章)。在肥大細(xì)胞等非興奮細(xì)胞維持其負(fù)的膜電位，為膜外 Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)提供驅(qū)動(dòng)力。該通道還在調(diào)節(jié)細(xì)胞體積、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定中起重要作用。

　　1、電壓敏感性氯通道，分三型：

　　(1)1—型通道(ClC-1)：骨骼肌氯通道。激活產(chǎn)生內(nèi)相整流電流，在復(fù)極化和穩(wěn)定膜電位中起作用。

　　(2)2—型通道(ClC-2)：細(xì)胞腫脹和胞外酸中毒時(shí)激活，產(chǎn)生內(nèi)相整流電流。

　　(3)3—型通道(ClC-3)：為外向整流和無時(shí)間依賴性電流。主要分布在腎臟。

　　2、囊性纖維跨膜電導(dǎo)調(diào)節(jié)體(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator,CFTR)

　　該通道是一種cAMP調(diào)節(jié)通道，具有輕度外向整流特性，cAMP通過PKA、cGMP、PKC調(diào)節(jié)。分布在上皮細(xì)胞，與水鹽的分泌和重吸收有關(guān)。心肌細(xì)胞CAMP增加時(shí)CFTR開放，APD縮短。

　　3、GABA受體氯通道：詳見地西泮的作用機(jī)制。

　　第四節(jié) 鈣通道(calcium channels)

　　1、電壓門控性鈣通道(voltage-gated Ca2+ channels)

　　(1)L-型(long-lasting)：細(xì)胞興奮鈣內(nèi)流的主要途徑，二氫吡啶類可選擇阻斷。

　　(2)T-型(transient type)：多見心臟傳導(dǎo)組織，調(diào)節(jié)心臟自律性。

　　(3)N-型(neuronal type)：主要存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

　　(4)P-型(pukinje type)：主要存在于大腦。

　　(5)Q-型：存在小顆粒細(xì)胞、海馬三角細(xì)胞和脊髓中間神經(jīng)元。

　　(6)R-型：存在于神經(jīng)細(xì)胞。

　　特征：

　　(1)電壓依賴性：去極化通道開放所需電壓各類型不一樣。

　　(2)激活速度緩慢

　　(3)對(duì)離子的選擇性低：鈉離子也可通過。

　　2、受體門控性鈣通道(receptor-operated Ca2+ channels)：是儲(chǔ)鈣進(jìn)入胞漿的主要途徑。

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　　第五節(jié) 鈣通道阻滯藥分類

　　1、1987WHO根據(jù)藥物對(duì)鈣通道的選擇性分類(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第二十章)：

　　1)選擇性鈣通道阻滯藥：Ⅰ類：維拉帕米;Ⅱ類：硝苯地平;Ⅲ類：地爾硫卓。

　　2)非選擇性鈣通道阻滯藥：Ⅳ類：氟桂利嗪;Ⅴ類：普尼拉明;Ⅵ類：其他。

　　2、1992國(guó)際藥理學(xué)聯(lián)合會(huì)(IUPHAR)根據(jù)電壓依賴性鈣通道(L、T、N、P、R、Q)分類：

　?、耦悾哼x擇性作用于L型鈣通道藥物

　?、馻：二氫吡啶類：硝苯地平(nifedipine)、尼卡地平(nicardipine)、尼群地平(nitrendipine)、氨氯地平(amlodipine)、尼莫地平(nimodipine)

　?、馼：地爾硫卓類：地爾硫卓(diltiazem)、克侖硫卓(clentiazem)、二氯呋利(diclofurine)

　?、馽：苯烷胺類：維拉帕米(verapamil)、加洛帕米(gallopamil)、噻帕米(tiapamil)

　?、馾：粉防己堿(tetrandrine)

　?、蝾悾哼x擇性作用于其他鈣通道的藥物

　　1)T型鈣通道：米貝地爾(mibefraclil)、苯妥英(phenytoin)

　　2)N型鈣通道：conotoxin

　　3)P型鈣通道：某些蜘蛛毒素。

　?、箢悾悍沁x擇性鈣通道調(diào)節(jié)藥：普尼拉明(prenylamine)、芐普地爾(bepridil)、卡羅維林(carover-ine)、氟桂利嗪(flunarizine)

　　3、按應(yīng)用時(shí)間先后分類：

　　1)第一代：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓。

　　2)第二代：非洛地平(felodipine)、尼莫地平、尼群地平、尼卡地平等。

　　3)第三代：普尼地平、氨氯地平、芐普地爾等。

　　【藥理作用】

　　1、對(duì)心肌的作用

　　1)負(fù)性肌力作用 2)負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用。

　　2、對(duì)平滑肌的作用

　　1)血管平滑肌 2)其他平滑肌

　　3、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用

　　1)減少鈣內(nèi)流，減輕鈣超載動(dòng)脈壁損害。

　　2)抑制平滑肌增殖和動(dòng)脈基質(zhì)蛋白質(zhì)合成，增加血管順應(yīng)性。

　　3)抑制脂質(zhì)過氧化，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。

　　4)硝苯地平可因增加細(xì)胞內(nèi)CAMP，促進(jìn)膽固醇水解。

　　4、對(duì)紅細(xì)胞和血小板結(jié)構(gòu)與功能的影響。

　　1)保護(hù)紅細(xì)胞的穩(wěn)定。 2)抑制血小板活化。

　　5、對(duì)腎功能的影響—排鈉利尿作用。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1、高血壓 2、心絞痛 3、心律失常 4、腦血管疾病

　　5、其他：抗動(dòng)脈粥樣硬化、外周血管痙攣性疾病、支氣管哮喘、偏頭痛等。

　　【不良反應(yīng)】

　　嚴(yán)重的不良反應(yīng)有：低血壓、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心功能抑制等。

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