2018年初級藥士考試重點講義：休克的防治原則

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　　休克的防治原則：

　　一、及早預防

　　1.積極防治感染和各種容易引起感染性休克的疾病，例如敗血癥、細菌性痢疾、肺炎、流行性腦脊髓膜炎、腹膜炎等。

　　2.做好外傷的現(xiàn)場處理，如及時止血、鎮(zhèn)痛、保溫等。

　　3.對失血或失液過多(如嘔吐、腹瀉、咯血、消化道出血、大量出汗等)的患者，應及時酌情補液或輸血。

　　4.在應用可能引起過敏性休克的藥物(如青、鏈霉素等)或血清制劑(如破傷風、白喉抗毒素)前，務必作皮膚過敏試驗，反應陽性者禁用;輸血前應嚴格檢查供受者血型是否相符等。

　　二、積極治療

　　對于休克病人，應當分秒必爭，盡早搶救。如果不然，病情就將不斷惡化。治療開始得愈晚，效果也將愈差。除了采取相應的措施以對抗感染、出血、疼痛等能促進和加重休克的因素外，還應當抓緊下述幾個方面的治療措施。

　　1.補充血容量各種休克均有有效循環(huán)血量不足——或者是由于容量絕對減少(如失血、脫水、血漿喪失)或者是因為血容量相對不足(如血管擴張)，故最終都導致組織灌流量的減少。因此，補充血容量是提高心輸出量、改善組織灌流的根本措施。

　　關于補液的量，以往遵循的是“失多少，補多少”的原則?，F(xiàn)在看來，根據(jù)這個原則決定的補液量，顯然是不夠的，因為有些休克患者，如感染性和過敏休克患者，可以并無明顯的失液，但由于血管容量擴大、微循環(huán)淤血、血漿外滲等，有效循環(huán)血量也是顯著減少的;在失血性、失液性休克患者，除了向體外失液外，到休克Ⅱ期時也有微循環(huán)淤血、血漿外滲等變化。因此，補液的量應當大于失液的量，應當遵循，“量需而入”的原則，以達到迅速改善微循環(huán)的目的，當然。補液過多也是危險的，因為可能促進休克肺的發(fā)生。

　　為了掌握適當?shù)难a液量，應嚴密觀察患者的頸靜脈充盈程度、尿量、血壓、脈搏等臨床指標，作為監(jiān)護輸液的尺度。有條件時，應當動態(tài)地監(jiān)測患者的中心靜脈壓，最好還能測定肺動脈楔壓。中心靜脈壓和肺動脈楔壓低于正常，說明血容量不足，應當繼續(xù)輸液，以使二者保持在正常范圍內(nèi)。如果超過正常，說明補液過多，應當立即停止補液，嚴密觀察病情并采取相應的措施。中心靜脈壓的測定雖然較為簡便，但它只能較好地反映右心的功能。在反映左心功能方面，肺動脈楔壓是一個較好的指標。因此，對于心源性休克的患者，應盡可能采用肺動脈楔壓作為監(jiān)護輸液的指標。

　　此外，在補充容量的同時，應考慮糾正血液流變學的改變，例如由于血漿外滲而導致的血液濃縮，白細胞的粘附和阻塞等。故除失血性休克時宜輸全血外，對其它休克患者應補充適量的膠體溶液(如血漿及其代用品、右旋糖酐等)及晶體溶液(如生理鹽水、任氏液等)。

　　2.合理應用血管活性藥物，調(diào)整血管容量在補足血容量的基礎上，根據(jù)休克的不同類型和不同的發(fā)展階段以及不同的表現(xiàn)，合理選用血管活性藥物，對于改善微循環(huán)、提高組織灌流量有重要意義。

　　(1)擴血管藥物的應用：a受體阻斷藥酚妥拉明(phentolamine)、酚芐明(phenoxybenzamine)等適用于低血容量性休克、低動力型感染性休克和高阻力型心源性休克，因為它們能解除小血管和微血管的痙攣，從而改善微循環(huán)的灌流和增加回心血量。但擴血管藥物不宜用于過敏性休克、神經(jīng)性休克和高動力型感染性休克，因為在這些休克患者，血管已經(jīng)擴張此外，我國學者應用大劑量阿托品、東莨菪堿，山莨菪堿(654-2)等擴血管藥物治療休克，獲得了較好的效果，但這些藥物的作用機制尚未完全闡明。

　　應當再次強調(diào)，擴血管藥物必須在血容量得到充分的先決條件下才能應用，否則，血管的擴張將使血壓進一步急劇降低而減少心、腦的血液供應。

　　(2)縮血管藥物的應用：直至本世紀60年代?？s血管藥物如去甲腎上腺素(norepinephrine)、甲氧胺(methoxamine)等曾被廣泛應用于休克的治療。但這些藥物有進一步減少微循環(huán)灌流量的缺點，而且在臨床上的效果也不理想，故目前不主張在各型休克患者長期和大量應用。但縮血管藥物仍有其適應癥：①血壓過低而又不能立即補液時，可用縮血管藥物來暫時提高血壓以維持心、腦的血液供應;②對于過敏性休克和神經(jīng)源性休克，縮血管藥效果良好，應當盡早使用;③對于高動力型感染性休克和低阻力型心源性休克，縮血管藥也有療效。

　　(3)擴血管藥與縮血管藥的聯(lián)合應用;聯(lián)合應用，可以取長補短，突出某一藥物的治療作用而減輕其副作用，從而有效地改善微循環(huán)，提高組織灌流量。例如去甲腎上腺素和α-受體阻斷藥妥拉唑啉(tolaxoline)聯(lián)合應用，即可減少去甲腎上腺素的強烈縮血管作用，又可突出其β受體的興奮作用。

　　另外，選用能同時興奮α受體和β受體的藥物如多巴胺，既能使皮膚、肌肉等的血管收縮，又能選擇性地擴張重要器官(心、腦、腎)的血管，同時還有強心作用，因而不但能提高血壓和促進血液的合理分配，且能提高心輸出量。故適用于各類休克。

　　3.防治DIC.

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