2014年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：五臟之肝

　　肝位于腹腔，膈膜之下，右脅之內(nèi)。肝為魂之處，血之藏，筋之宗，在五行屬木，主動主升，被稱為“將軍之官”。

　　肝的生理功能為主疏泄，又主藏血，與人的情志活動有關(guān)，并促進(jìn)人體的消化和氣、血、水的正常運(yùn)行。故其生理特性可概括為：肝為剛臟，體陰而用陽;肝喜條達(dá)而惡抑郁。

　　肝在志為怒，在液為淚。主筋，其華在爪，開竅于目。其經(jīng)脈絡(luò)于膽，與膽相表里。

　　(1)肝的生理特性

　　肝的生理特性概括起來，主要有以下幾個(gè)方面：

　　1、肝為剛臟，體陰而用陽。所謂“剛”，有剛強(qiáng)躁急之意。古人把肝比喻為“將軍”，用將軍的剛強(qiáng)躁急、好動不靜的性格來形容肝的生理特性。正由于肝為剛臟，所以肝有病變時(shí)，則其氣易動易亢。因此，又有肝“體陰而用陽”之說。所謂“體陰”，一是指肝為藏血之臟，血屬陰;二是說肝屬臟，位居于下，故屬陰。肝的生理功能，依賴于肝的陰血滋養(yǎng)才能正常。肝為剛臟，非柔潤不能正常。所謂“用陽”，一是說在生理上，肝內(nèi)寄相火，為風(fēng)木之臟，其氣主升主動，動者為陽;二是說在病理上，肝陰、肝血易虛，肝陽易亢。當(dāng)肝有病時(shí)，?？梢姷疥枤饪耗婕皠语L(fēng)之象，如眩暈，筋膜拘攣，甚則抽搐等。另外，肝失疏泄，又可引起氣滯血瘀。肝氣郁久化火，耗傷肝陰、肝血，肝之陰血虛損又可引起肝陽上亢。一般而言，在病理過程中，諸臟之陽氣皆易偏于虛，唯有肝之陽氣易亢。而肝陰和肝血又常偏虛。所以又有“肝氣、肝陽常有余，肝陰、肝血常不足”的說法。

　　2、肝喜條達(dá)而惡抑郁。肝屬木，應(yīng)自然界春生之氣，宜保持柔和、舒暢、升發(fā)、條達(dá)，既不抑郁也不亢奮的充和之象，才能維持正常的疏泄功能。而暴怒，或抑郁的精神狀態(tài)，低沉的情緒，最易影響肝的疏泄功能。暴怒可致肝陽亢逆，出現(xiàn)面紅目赤，頭脹頭痛;情緒低沉，則肝氣郁結(jié)，氣郁日久，又可化火生熱，導(dǎo)致肝火、肝風(fēng)等病變。

　　3、肝與春氣相應(yīng)。人與天地相參，則肝應(yīng)春氣。春季萬物復(fù)蘇，欣欣向榮，有利于肝氣升發(fā)、調(diào)暢。肝的病變，在春季，得自然界少陽之氣滋助，可逐漸好轉(zhuǎn)。但如果自然界春季風(fēng)氣太盛，則可對肝產(chǎn)生不利的影響。

　　(2)肝的主要生理功能

　　(一)主疏泄

　　所謂疏泄，即指疏通、暢達(dá)、宣散、流通、排泄等綜合生理功能。古代醫(yī)家以自然界樹木之生發(fā)特性來類比肝的疏泄作用。自然界的樹木，春天開始萌發(fā)，得春風(fēng)暖和之氣的資助，則無拘無束地生長，舒暢條達(dá)。肝就象春天的樹木，條達(dá)疏暢，充滿生機(jī)。其舒展之性，使人保持生機(jī)活潑。

　　肝主疏泄這一生理功能，涉及范圍很廣，一方面代表著肝本身的柔和舒展的生理狀態(tài)，另一方面主要關(guān)系著人體氣機(jī)的調(diào)暢。人體各種復(fù)雜的物質(zhì)代謝，均在氣機(jī)的運(yùn)動升降出入過程中完成。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，經(jīng)脈通利，所有臟腑器官的活動正常協(xié)調(diào)，各種富有營養(yǎng)的物質(zhì)不斷化生，水液和糟粕排出通暢。若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，不但會引起情志、消化、氣血水液運(yùn)行等多方面異常表現(xiàn)，還會出現(xiàn)肝郁、肝火、肝風(fēng)等多種肝的病理變化。

　　現(xiàn)將肝主疏泄在人體生理活動中的主要作用分述如下：

　　①調(diào)節(jié)情志活動

　　人的情志變化，是大腦對外界刺激的反應(yīng)。在中醫(yī)理論中，人的情志活動，除了為心所主宰外，還與肝的疏泄功能有密切的關(guān)系。肝的疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，方能保持精神樂觀，心情舒暢，氣血和平，五臟協(xié)調(diào)。反之，若肝主疏泄功能障礙，氣機(jī)失調(diào)，就會導(dǎo)致精神情志活動的異常，表現(xiàn)為如下兩方面：一是肝的疏泄功能減退，導(dǎo)致人體氣機(jī)阻滯不暢，不但出現(xiàn)胸脅、兩乳的脹悶疼痛，同時(shí)還可出現(xiàn)郁郁寡歡，悶悶不樂，情緒低沉，多疑善慮等病理現(xiàn)象，中醫(yī)稱之為肝郁，或肝氣郁結(jié)。二是肝的疏泄功能太過，情志亢奮，出現(xiàn)頭脹頭痛，面紅目赤，急躁易怒，甚則不能臥寐等癥狀，中醫(yī)稱之為肝火亢盛。此外，肝調(diào)暢情志與肝藏血密切相關(guān)。肝藏血，血舍魂，肝血充足，肝體得到肝血的滋養(yǎng)，則疏泄功能正常，方能很好地調(diào)節(jié)情志活動。若肝血虧損，疏泄無權(quán)，則出現(xiàn)種種情志活動異常的病癥，如驚駭多夢，臥寐不安，夢游等。肝疏泄失職，可引起情志的異常。反之，也可因外界七情的刺激，特別是郁怒，或在長久反復(fù)的不良刺激下，引起肝的疏泄功能失常，產(chǎn)生肝氣郁結(jié)或氣滯血瘀的病理變化。因此，中醫(yī)學(xué)又有肝喜條達(dá)而惡抑郁、暴怒則傷肝的說法。

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　　人體的消化功能，包括對飲食物的受納和腐熟、水谷精微的輸布和吸收等生理、生化過程。這些生理活動，雖然主要由脾胃主管，但也需要得到肝主疏泄的促進(jìn)作用，方能維持消化的過程順利進(jìn)行。歸納起來，肝助消化的作用，主要體現(xiàn)在下述兩個(gè)方面：一是肝能促進(jìn)膽汁的生成和排泄;二是維持脾胃氣機(jī)的正常升降。

　　膽附于右肝葉之后，膽內(nèi)儲藏膽汁，具有較強(qiáng)的消化飲食物的作用。膽汁的生成、排泄都依靠肝之余氣，通過疏泄作用，溢入于膽，聚合而成。肝疏泄正常，氣機(jī)調(diào)暢，膽道暢通，膽汁方能順利排入消化道，以起到幫助消化的作用。若疏泄失職，膽汁分泌和排泄異常，常出現(xiàn)黃疸，口苦，嘔吐黃水，脅肋脹痛，食欲減退等癥。這說明膽汁的分泌和排泄代表了肝疏泄功能的一個(gè)重要方面。

　　另外，肝助消化作用還表現(xiàn)在協(xié)調(diào)脾胃的正常升降方面。脾與胃同居中焦，脾主升，胃主降，只有脾升胃降協(xié)調(diào)，飲食物的消化過程才能正常。而脾胃的正常升降不僅與脾胃本身的生理活動有關(guān)，而且還和肝主疏泄的功能活動有密切聯(lián)系。所以肝的疏泄功能正常，是脾胃正常升降，維持消化機(jī)能旺盛的一個(gè)重要條件。若肝的疏泄功能異常，則不但影響膽汁的生成和排泄，而且還會導(dǎo)致脾胃的升降機(jī)能紊亂。如脾不升清，在上發(fā)為眩暈，在下發(fā)為飧泄;如胃不降濁，在上則發(fā)為嘔逆噯氣，在中則為脘腹脹滿疼痛，在下則為便秘。前者稱為肝脾不和，后者稱為肝氣犯胃，二者可統(tǒng)稱為木旺乘土。對此，臨床常采用疏肝理氣、調(diào)和脾胃的方法予以治療。

　?、鄞龠M(jìn)氣、血、水的正常運(yùn)行

　　氣、血、水等物質(zhì)在體內(nèi)處于不停的流行狀態(tài)。氣、血、水流行通利狀態(tài)，除了和心、肺、脾、腎等臟腑的生理活動有關(guān)外，還和肝的生理功能有密切的關(guān)系。例如，氣的正常運(yùn)行，要依靠肝的疏泄功能，因?yàn)槭栊构δ苤苯佑绊憵鈾C(jī)的調(diào)暢。肝主疏泄，氣的運(yùn)行通利，氣的升降出入才能正常。若肝的疏泄功能失職，氣機(jī)不暢，氣的運(yùn)行則發(fā)生障礙，可出現(xiàn)氣滯不行的病理變化，出現(xiàn)胸、脅、乳房脹痛等癥狀，對此，多采用疏肝、理氣的方藥治療，常能獲得滿意的效果。

　　氣是血的運(yùn)行動力，氣行則血行，氣滯則血瘀。這里所說的氣，除了與心氣的推動、肺氣助心行血、脾主統(tǒng)攝血行等作用有關(guān)外，還與肝主疏泄的功能有關(guān)。若疏泄正常，血液循環(huán)則保持通利狀態(tài)。若疏泄失職，通利作用失常，則出現(xiàn)血瘀等種種病癥，如胸脅刺痛，并積腫塊，月經(jīng)不調(diào)等。

　　肝的疏泄通利作用在促進(jìn)水液代謝、保持水液代謝平衡方面，也發(fā)揮著重要作用。肝調(diào)節(jié)水液代謝，主要體現(xiàn)在調(diào)暢三焦氣機(jī)，維持三焦水道通暢，使水液易于流行等方面。如肝的疏泄失職，氣機(jī)失調(diào)，不但影響到三焦水道的通利，使水液的輸布排泄障礙，而且氣滯則血瘀，瘀血阻滯脈道，進(jìn)一步阻遏氣機(jī)，而致水濕停留于人體某些部位，留而為飲，凝而為痰，痰氣互結(jié)，又可形成痰核、瘰疬。如水濕停留于胸腹腔，則形成胸水和腹水癥。

　　肝主疏泄的這三個(gè)方面，是相互之間密切聯(lián)系的。例如，情志障礙可影響膽汁的分泌和排泄，同樣又可影響脾胃的消化功能。膽汁的分泌排泄功能障礙也可影響消化功能。情志不調(diào)，又可影響氣血、水液的運(yùn)行，反之，氣血運(yùn)行不利，也可影響情志活動。所以，這三個(gè)方面是不能孤立地看待的，只有互相結(jié)合全面去看，才能在臨床實(shí)踐中正確理解肝的疏泄功能。

　　(二)主藏血

　　肝藏血是指肝臟具有儲藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能。人體的血液由脾胃消化吸收來的水谷精微所化生。血液生成后，一部分運(yùn)行于全身，被各臟腑組織器官所利用，另一部分則流入到肝臟而儲藏之，以備應(yīng)急的情況下使用。

　　在一般情況下，人體各臟腑組織器官的血流量是相對恒定的，但又必須隨人體的機(jī)能狀態(tài)及氣候變化的影響，而發(fā)生適應(yīng)性調(diào)節(jié)。例如，人體在睡眠、休息等安靜狀態(tài)下，機(jī)體各部位對血液的需求量就減少，則一部分血液回歸于肝而藏之。當(dāng)在勞動、學(xué)習(xí)等活動量增加的情況下，人體對血液的需求量就相對增加，肝臟就把其儲藏的血液排出，從而增加其有效血循環(huán)量，以適應(yīng)機(jī)體對血液的需要。

　　正因?yàn)楦斡袃Σ匮汉驼{(diào)節(jié)血量的生理功能，故又有肝為血海的說法。所以人體各部位的生理活動，皆與肝有密切關(guān)系。如果肝臟有病，藏血功能失常，不僅會出現(xiàn)血液方面的改變，還會影響到機(jī)體其它臟腑組織器官的生理功能。藏血功能失常，主要有兩種病理變化：一是藏血不足，血液虛少，則分布到全身其它部位的血液減少，不能滿足身體的生理需要，因而產(chǎn)生肢體麻木，月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)等;二是肝不藏血，則可導(dǎo)致各種出血，如吐血、咳血、衄血、崩漏等。

　　另外，藏象學(xué)說中還有肝藏魂之說?；昴松裰儯巧袼缮?，它們都以血為其主要物質(zhì)基礎(chǔ)。心主血脈而藏神，肝藏血，血舍魂。肝藏血的功能正常，則魂有所舍。若肝血不足，心血虧損，則魂不守舍，可見驚駭多夢，夜寐不安，夢游，夢囈以及出現(xiàn)幻覺等癥。

　　綜上所述，肝能藏血，又主疏泄，而這兩種功能之間，又存在著相互依存、相互制約的密切關(guān)系。表現(xiàn)在生理方面，則肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣行血行，血方能歸藏。肝血充足，肝之陰血又能制約肝之陽氣，使其不致于疏泄太過。表現(xiàn)在病理方面，藏血與疏泄的病變常相互影響。如肝失所藏，血虛陰不足，血不養(yǎng)肝，則肝的疏泄功能失常，可表現(xiàn)為情緒易于激動，煩躁不寧或性情抑郁沉悶，睡眠多夢，同時(shí)又可見到胸脅隱痛，月經(jīng)不調(diào)等癥。

　　(3)肝的附屬功能

　　(一)主筋，其華在爪

　　筋，即筋膜，包括肌腱、韌帶等組織結(jié)構(gòu)。筋膜附于骨而聚于關(guān)節(jié)，是聯(lián)結(jié)關(guān)節(jié)、肌肉，專司運(yùn)動的組織。肝主筋，是說全身筋膜的弛張收縮活動與肝有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體筋膜的營養(yǎng)來源于肝臟。如《素問》說：食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。因此，肝的血液充盈，筋膜得養(yǎng)，功能才能正常，從而使筋力強(qiáng)健，運(yùn)動有力，關(guān)節(jié)活動靈活自如。故又說：足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。若肝有病變，肝血不足，筋膜失養(yǎng)，可引起肢體麻木，運(yùn)動不利，關(guān)節(jié)活動不靈或肢體屈伸不利，筋脈拘急，手足震顫等癥。在熱性病中，若邪熱劫傷陰津、血液，筋膜失其滋養(yǎng)，則可引起四肢抽搐，角弓反張，頸項(xiàng)強(qiáng)直等，中醫(yī)學(xué)稱為肝風(fēng)內(nèi)動。故《素問》說：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝、諸病強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)。正因?yàn)轱L(fēng)證與肝的關(guān)系最為密切，故又有肝為風(fēng)木之臟的說法。

　　由于肝主筋，與運(yùn)動有關(guān)，因此，又有肝為罷極之本的說法。罷極，即指耐受疲勞之意。人的運(yùn)動能力屬于筋，又稱之為筋力。因肝藏血，主筋，所以肝為人體運(yùn)動能力的發(fā)源地。

　　爪，包括指甲和趾甲。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，爪甲是筋延續(xù)到體外的部分，故又稱爪為筋之余。肝血的盛衰，常反映于爪甲。肝的陰血充足，筋膜得養(yǎng)，則爪甲堅(jiān)韌，光澤紅潤，富有華色。若肝血不足，爪甲失其滋養(yǎng)，則爪甲蒼白，軟薄，或枯而色夭，容易變形，脆裂。故《素問》說：肝之合筋也，其華在爪。在臨床上即可根據(jù)爪甲色澤的榮枯等變化，來推論肝的氣血盛衰。而爪甲的病變，也多從肝臟辨證論治。

　　(二)開竅于目

　　肝的經(jīng)脈上聯(lián)于目系，目的視力主要依賴于肝血的滋養(yǎng)。故《素問》指出：肝受血而能視。由于肝與目有極為密切的關(guān)系，所以肝的生理功能和病理變化常?？梢詮难勰恐蟹从吵鰜怼Ｔ谂R床實(shí)踐中，很多目疾常從肝治療。肝血不足則視物昏花，或夜盲;肝陰虧耗，則雙目干澀，視力減退;肝火上炎，可見目赤腫痛;肝陽上亢，可見目眩;肝風(fēng)內(nèi)動，可見目睛斜視和目睛上吊;肝膽濕熱，可出現(xiàn)鞏膜黃染等。

　　目雖為肝之竅，但其它臟腑之精氣盛衰亦可從目上反映出來。故《靈樞》說：五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。所以，從某種程度上說，目與五臟六腑皆有關(guān)系。雙目明亮有光，則反映臟腑精氣充盛。在臟腑之中，除了肝與目有密切關(guān)系外，心和腎與目關(guān)系也很密切。例如，心火上炎可引起眼睛腫痛，腎陰虛虧可引起視力減退。