中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導：胸痹

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　　胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。

　　一、辨證要點

　　1.辨標本虛實胸痹總屬本虛標實之證，辨證首先辨別虛實，分清標本。標實應區(qū)別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同，本虛又應區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同。標實者：悶重而痛輕，兼見胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦者，多屬氣滯;胸部窒悶而痛，伴唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)者，多屬痰濁;胸痛如絞，遇寒則發(fā)，或得冷加劇，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細，為寒凝心脈所致;刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫暗或有瘀斑，脈結代或澀，由心脈瘀滯所致。本虛者：心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心慌，氣短、乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細或結代者，多屬心氣不足;若絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細，則為心陽不振;隱痛時作時止，纏綿不休，動則多發(fā)，伴口干，舌淡紅而少苔，脈沉細而數(shù)，則屬氣陰兩虛表現(xiàn)。

　　2.辨病情輕重疼痛持續(xù)時間短暫，瞬息即逝者多輕;持續(xù)時間長，反復發(fā)作者多重;若持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日不休者常為重癥或危候。疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后能緩解者為順癥;服藥后難以緩解者常為危候。

　　二、治療原則

　　基于本病病機為本虛標實，虛實夾雜，發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主的特點。其治療原則應先治其標，后治其本，先從祛邪人手，然后再予扶正，必要時可根據(jù)虛實標本的主次，兼顧同治。標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而疏理氣機，活血化瘀，辛溫通陽，泄?jié)峄硖?，尤重活血通脈治法;本虛宜補，權衡心臟陰陽氣血之不足，有無兼見肺、肝、脾、腎等臟之虧虛，補氣溫陽，滋陰益腎，糾正臟腑之偏衰，尤其重視補益心氣之不足。

　　三、證治分類

　　1.心血瘀阻證心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。

　　證機概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。

　　治法：活血化瘀，通脈止痛。

　　代表方：血府逐瘀湯加減。本方祛瘀通脈，行氣止痛，用于胸中瘀阻，血行不暢，心胸疼痛，痛有定處，胸悶心悸之胸痹。

　　常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，和營通脈;柴胡、桔梗、枳殼、牛膝調(diào)暢氣機，行氣活血;當歸、生地補養(yǎng)陰血;降香、郁金理氣止痛。

　　瘀血痹阻重證，胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、郁金、降香、丹參等，加強活血理氣之功;若血瘀氣滯并重，胸悶痛甚者，可加沉香、檀香、蓽茇等辛香理氣止痛之藥;若寒凝血瘀或陽虛血瘀，伴畏寒肢冷，脈沉細或沉遲者，可加桂枝或肉桂、細辛、高良姜、薤白等溫通散寒之品，或人參、附子等益氣溫陽之品;若氣虛血瘀，伴氣短乏力，自汗，脈細弱或結代者，當益氣活血，用人參養(yǎng)營湯合桃紅四物湯加減，重用人參、黃芪等益氣祛瘀之品;若卒然心痛發(fā)作，可含化復方丹參滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。

　　2.氣滯心胸證心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘宇脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。

　　證機概要：肝失疏泄，氣機郁滯，心脈不和。

　　治法：疏肝理氣，活血通絡。

　　代表方：柴胡疏肝散加減。本方疏肝理氣，適用于肝氣抑郁，氣滯上焦，胸陽失展，血脈失和之胸脅疼痛等。

　　常用藥：柴胡、枳殼疏肝理氣;香附、陳皮理氣解郁;川芎、赤芍活血通脈。

　　胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強活血行瘀、散結止痛之作用;氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，用丹梔逍遙散，以疏肝清熱;便秘嚴重者加當歸蘆薈丸以瀉郁火。

　　3.痰濁閉阻證胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。

　　證機概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡阻滯。

　　治法：通陽泄?jié)幔硖敌浴?/P>

　　代表方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。兩方均能溫通豁痰，前方偏于通陽行氣，用于痰阻氣滯，胸陽痹阻者，后方偏于健脾益氣，豁痰開竅，用于脾虛失運，痰阻心竅者。

　　常用藥：瓜蔞、薤白化痰通陽，行氣止痛;半夏、膽南星、竹茹清化痰熱;人參、茯苓、甘草健脾益氣;石菖蒲、陳皮、枳實理氣寬胸。

　　痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血;如痰熱兼有郁火者，加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝化痰火之膠結;大便干結加桃仁、大黃;痰濁與瘀血往往同時并見，因此通陽豁痰和活血化瘀法亦經(jīng)常并用，但必須根據(jù)兩者的偏重而有所側重。

　　4.寒凝心脈證卒然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊或沉細。

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