2013中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：真心痛

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　　真心痛是胸痹進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重病證，其特點(diǎn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命。如《靈樞。厥論》謂：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”其病因病機(jī)和“胸痹”一樣，與年老體衰、陽氣不足、七情內(nèi)傷、氣滯血瘀、過食肥甘或勞倦傷脾、痰濁化生、寒邪侵襲、血脈凝滯等因素有關(guān)。本虛是發(fā)病基礎(chǔ)，發(fā)病條件是標(biāo)實(shí)。如寒凝氣滯，血瘀痰濁，閉阻心脈，心脈不通，出現(xiàn)心胸疼痛(心絞痛)，嚴(yán)重者部分心脈突然閉塞，氣血運(yùn)行中斷，可見心胸猝然大痛，而發(fā)為真心痛(心肌梗死)。若心氣不足，運(yùn)血無力，心脈瘀阻，心血虧虛，氣血運(yùn)行不利，可見心動(dòng)悸，脈結(jié)代(心律失常);若心腎陽虛，水邪泛濫，水飲凌心射肺，可出現(xiàn)心悸、水腫、喘促(心力衰竭)，或亡陽厥脫，亡陰厥脫(心源性休克)，或陰陽俱脫，最后導(dǎo)致陰陽離決。總之，本病其位在心，其本在腎，總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，而在急性期則以標(biāo)實(shí)為主。

　　心痛是真心痛最早出現(xiàn)、最為突出的癥狀，其疼痛劇烈，難以忍受，且范圍廣泛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久，患者常有恐懼、瀕死感。因此，在發(fā)作期必須選用有速效止痛作用之藥物，以迅速緩解心痛癥狀。疼痛緩解后予以辨證施治，常以補(bǔ)氣活血、溫陽通脈為法，可與胸痹辨證互參。

　　心痛發(fā)作時(shí)應(yīng)用寬胸氣霧劑口腔噴霧給藥，或舌下含化復(fù)方丹參滴丸，或速效救心丸，或麝香保心丸，緩解疼痛，并合理護(hù)理：臥床休息，低流量給氧，保持情緒穩(wěn)定，大便通暢等。必要時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

　　1.氣虛血瘀心胸刺痛，胸部悶窒，動(dòng)則加重，伴短氣乏力，汗出心悸，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)黯淡或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔薄白，脈弦細(xì)無力。

　　治法：益氣活血，通脈止痛。

　　代表方：保元湯合血府逐瘀湯加減。

　　常用藥：人參、黃芪補(bǔ)益心氣;失笑散、桃仁、紅花、川芎活血化瘀;赤芍、當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血;柴胡、枳殼、桔梗行氣豁痰寬胸;甘草調(diào)和諸藥。

　　瘀重刺痛明顯，加莪術(shù)、延胡索，另吞三七粉;口干，舌紅，加麥冬、生地養(yǎng)陰;舌淡肢冷，加肉桂、仙靈脾溫陽;痰熱內(nèi)蘊(yùn)，加黃連、瓜蔞、法半夏。

　　2.寒凝心脈胸痛徹背，胸悶氣短，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷，舌質(zhì)淡黯，舌苔白膩，脈沉無力，遲緩或結(jié)代。

　　治法：溫補(bǔ)心陽，散寒通脈。

　　代表方：當(dāng)歸四逆湯加味。

　　常用藥：當(dāng)歸補(bǔ)血活血;芍藥養(yǎng)血和營(yíng);桂枝、附子溫經(jīng)散寒;細(xì)辛散寒，除痹止痛;人參、甘草益氣健脾;通草、三七、丹參通行血脈。

　　寒象明顯，加干姜、蜀椒、蓽茇、高良姜;氣滯加白檀香;痛劇急予蘇合香丸之類。

　　3.正虛陽脫心胸絞痛，胸中憋悶或有窒息感，喘促不寧，心慌，面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安或表情淡漠，重則神識(shí)昏迷，四肢厥冷，口開目合，手撒尿遺，脈疾數(shù)無力或脈微欲絕。

　　治法：回陽救逆，益氣固脫。

　　代表方：四逆加人參湯加減。

　　常用藥：紅參大補(bǔ)元?dú)?附子、肉桂溫陽;山萸肉、龍骨、牡蠣固脫;玉竹、炙甘草養(yǎng)陰益氣。

　　陰竭陽亡，合生脈散。并可急用獨(dú)參湯灌胃或鼻飼，或參附注射液50毫升，不加稀釋直接推注，每15分鐘1次，直至陽氣回復(fù)，四肢轉(zhuǎn)暖，改用參附注射液100毫升繼續(xù)滴注，待病情穩(wěn)定后，改用參附注射液100毫升加入5%或10%葡萄糖注射液250毫升中靜脈滴注，直至病情緩解。

　　真心痛系由于心脈阻塞心臟相應(yīng)部位所致，由于阻塞部位和程度的不同，表現(xiàn)不同的臨床癥狀。在治療上除上述辨證施治外，尚可行辨病治療，可選用蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹參注射液、血栓通(三七制劑)、毛冬青甲素、川芎嗪等活血中藥，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。同時(shí)注意伴隨癥狀的治療，對(duì)真心痛的恢復(fù)也起著重要作用。