中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：胸痹心痛的分證論治

　　在中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，胸痹心痛的分證論治是教學(xué)大綱要求掌握的內(nèi)容，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理如下：

　　寒疑心脈

　　癥狀：卒然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發(fā)病或加重。

　　治法：溫經(jīng)散寒，活血通痹。

　　方藥：當(dāng)歸四逆湯。;

　　方以桂枝、細(xì)辛溫散寒邪，通陽(yáng)止痛;當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血活血;芍藥、甘草緩急止痛;通草通利血脈;大棗健脾益氣。全方共呈溫經(jīng)散寒，活血通痹之效?？杉庸鲜V、薤白，通陽(yáng)開(kāi)痹。疼痛較著者，可加延胡索、郁金活血理氣定痛。

　　若疼痛劇烈，心痛徹背，背痛徹心，痛無(wú)休止，伴有身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，為陰寒極盛，胸痹心痛重證，治以溫陽(yáng)逐寒止痛，方用烏頭赤石脂丸。

　　蘇合香丸或冠心蘇合香丸，芳香化濁，理氣溫通開(kāi)竅，發(fā)作時(shí)含化可即速止痛。

　　陽(yáng)虛之人，虛寒內(nèi)生，同氣相召而易感寒邪，而寒邪又可進(jìn)一步耗傷陽(yáng)氣，故寒凝心脈時(shí)臨床常伴陽(yáng)虛之象，宜配合溫補(bǔ)陽(yáng)氣之劑，以溫陽(yáng)散寒，不可一味用辛散寒邪之法，以免耗傷陽(yáng)氣。

　　氣滯心胸

　　癥狀：心胸滿(mǎn)悶不適，隱痛陣發(fā)，痛無(wú)定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。

　　治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。

　　方藥：柴胡疏肝散。

　　本方由四逆散(枳實(shí)改枳殼)加香附、川芎、陳皮組成，四逆散能疏肝理氣，其中柴胡與枳殼相配可升降氣機(jī)，白芍與甘草同用可緩急舒脈止痛，加香附、陳皮以增強(qiáng)理氣解郁之功，香附又為氣中血藥，川芎為血中氣藥，故可活血且能調(diào)暢氣機(jī)。全方共奏疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈功效。

　　若兼有脘脹、噯氣、納少等脾虛氣滯的表現(xiàn)，可用逍遙散疏肝行氣，理脾和血。若氣郁日久化熱，心煩易怒，口干，便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)者，用丹梔逍遙散疏肝清熱。如胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強(qiáng)活血行瘀、散結(jié)止痛之作用。

　　氣滯心胸之胸痹心痛，可根據(jù)病情需要，選用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚樸、枳實(shí)等芳香理氣及破氣之晶，但不宜久用，以免耗散正氣。如氣滯兼見(jiàn)陰虛者可選用佛手、香椽等理氣而不傷陰之晶。

　　痰濁閉阻

　　癥狀：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。

　　治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰開(kāi)結(jié)。

　　方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味。

　　方以瓜蔞、薤白化痰通陽(yáng)，行氣止痛;半夏理氣化痰。常加枳實(shí)、陳皮行氣滯，破痰結(jié);加石菖蒲化濁開(kāi)竅;加桂枝溫陽(yáng)化氣通脈;加干姜、細(xì)辛溫陽(yáng)化飲，散寒止痛。全方加味后共奏通陽(yáng)化飲，泄?jié)峄?，散結(jié)止痛功效。

　　若患者痰粘稠，色黃，大便于，苔黃膩，脈滑數(shù)，為痰濁郁而化熱之象，用黃連溫膽湯清熱化痰，因痰阻氣機(jī)，可引起氣滯血瘀，另外，痰熱與瘀血往往互結(jié)為患，故要考慮到血脈滯澀的可能，常配伍郁金、川芎理氣活血，化瘀通脈。

　　若痰濁閉塞心脈，卒然劇痛，可用蘇合香丸芳香溫通止痛;因于痰熱閉塞心脈者用猴棗散，清熱化痰，開(kāi)竅鎮(zhèn)驚止痛。

　　胸痹心痛，痰濁閉阻可酌情選用天竺黃、天南星、半夏、瓜蔞、竹茹、蒼術(shù)、桔梗、萊菔子、浙貝母等化痰散結(jié)之晶，但由于脾為生痰之源，臨床應(yīng)適當(dāng)配合健脾化濕之品。

　　瘀血痹阻

　　癥狀：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結(jié)、代、促。

　　治法：活血化瘀，通脈止痛。

　　方藥：血府逐瘀湯。

　　由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗組成。以桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脈;柴胡、桔梗、枳殼、甘草調(diào)氣疏肝;當(dāng)歸、生地補(bǔ)血調(diào)肝，活血而不耗血，理氣而不傷陰。

　　寒(外感寒邪或陽(yáng)虛生內(nèi)寒)則收引、氣滯血瘀、氣虛血行滯澀等都可引起血瘀，故本型在臨床最常見(jiàn)，并在以血瘀為主癥的同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的兼癥。兼寒者，可加細(xì)辛、桂枝等溫通散寒之品;兼氣滯者，可加沉香、檀香辛香理氣止痛之品;兼氣虛者，加黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)中益氣之晶。若瘀血痹阻重證，表現(xiàn)胸痛劇烈，可加乳香、沒(méi)藥、郁金、延胡索、降香、丹參等加強(qiáng)活血理氣止痛的作用。

　　活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可選用三七、川芎、丹參、當(dāng)歸、紅花、蘇木、赤芍、澤蘭、牛膝、桃仁、雞血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀藥物，但必須在辨證的基礎(chǔ)上配伍使用，才能獲得良效。另外，使用活血化瘀法時(shí)要注意種類(lèi)、劑量，并注意有無(wú)出血傾向或征象，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停用，并予相應(yīng)處理。

　　心氣不足

　　癥狀：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動(dòng)則益甚，心中動(dòng)悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色觥白，或易出汗，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)緩或結(jié)代。

　　治法：補(bǔ)養(yǎng)心氣，鼓動(dòng)心脈。

　　方藥：保元湯。

　　方以人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，扶助心?甘草炙用，甘溫益氣，通經(jīng)利脈，行血?dú)?肉桂辛熱補(bǔ)陽(yáng)，溫通血脈;或以桂枝易肉桂，有通陽(yáng)、行瘀之功;生姜溫中?？杉拥⒒虍?dāng)歸，喬血沽血。

　　若兼見(jiàn)心悸氣短，頭昏乏力，胸悶隱痛，口子咽干，心煩失眠，舌紅或有齒痕者，為氣陰兩虛，可用養(yǎng)心湯，養(yǎng)心寧神，方中當(dāng)歸、生地、熟地、麥冬滋陰補(bǔ)血;人參、五味子、炙甘草補(bǔ)益心氣;酸棗仁、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神。

　　補(bǔ)心氣藥常用人參、黨參、黃芪、大棗、太子參等，如氣虛顯著可少佐肉桂，補(bǔ)少火而生氣。亦可加用麥冬、玉竹、黃精等益氣養(yǎng)陰之品。

　　心陰虧損

　　癥狀：心胸疼痛時(shí)作，或灼痛，或隱痛，心悸怔忡，五心煩熱，口燥咽干，潮熱盜汗，古紅少澤，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。

　　治法：滋陰清熱，養(yǎng)心安神。

　　方藥：天王補(bǔ)心丹。

　　本方以生地、玄參、天冬、麥冬、丹參、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血而瀉虛火;人參、茯苓、柏子仁，酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志補(bǔ)心氣，養(yǎng)心神;朱砂重鎮(zhèn)安神;桔梗載藥上行，直達(dá)病所，為引。

　　若陰不斂陽(yáng)，虛火內(nèi)擾心神，心煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯清熱除煩安神;如不效者，再予黃連阿膠湯，滋陰清火，寧心安神。若陰虛導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血失和，心悸怔忡癥狀明顯，脈結(jié)代者，用炙甘草湯，方中重用生地，配以阿膠、麥冬、麻仁滋陰補(bǔ)血，以養(yǎng)心陰;人參、大棗補(bǔ)氣益胃，資脈之本源;桂枝、生姜以行心陽(yáng)。諸藥同用，使陰血得充，陰陽(yáng)調(diào)和，心脈通暢。

　　若心腎陰虛，兼見(jiàn)頭暈，耳鳴，口干，煩熱，心悸不寧，腰膝酸軟，用左歸飲補(bǔ)益腎陰，或河車(chē)大造丸滋腎養(yǎng)陰清熱。若陰虛陽(yáng)亢，風(fēng)陽(yáng)上擾，加珍珠母、磁石、石決明等重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之晶，或用羚羊鉤藤湯加減。如心腎真陰欲竭，當(dāng)用大劑西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山萸肉等急救真陰，并佐用生牡蠣、烏梅肉、五味子、甘草等酸甘化陰且斂其陰。

　　心陽(yáng)不振

　　癥狀：胸悶或心痛較著，氣短，心悸怔仲，自汗，動(dòng)則更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)遲。

　　治法：補(bǔ)益陽(yáng)氣，溫振心陽(yáng)。

　　方藥：參附湯合桂枝甘草湯。

　　方中個(gè)參、附子大補(bǔ)元?dú)?，溫補(bǔ)真陽(yáng);桂枝、甘草溫陽(yáng)化氣，振奮心陽(yáng)，兩方共奏補(bǔ)益陽(yáng)氣;個(gè)溫振心陽(yáng)之功。若陽(yáng)虛寒凝心脈，心痛較劇者，可酌加鹿角片、川椒、吳茱萸、蓽茇、高良姜、細(xì)辛、川烏、赤石脂。若陽(yáng)虛寒凝而兼氣滯血瘀者，可選用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、沒(méi)藥等偏于溫性的理氣活血藥物。

　　若心腎陽(yáng)虛，可合腎氣丸治療，方以附子、桂枝(或肉桂)補(bǔ)水中之火，用六味地黃丸壯水之主，從陰引陽(yáng)，合為溫補(bǔ)心腎而消陰翳。心腎陽(yáng)虛兼見(jiàn)水飲凌心射肺，而出現(xiàn)水腫、喘促、心悸，用真武湯溫陽(yáng)化氣行水，以附子補(bǔ)腎陽(yáng)而祛寒邪，與芍藥合用，能人陰破結(jié)，斂陰和陽(yáng)，茯苓、白術(shù)健脾利水，生姜溫散水氣。若心腎陽(yáng)虛，虛陽(yáng)欲脫厥逆者，用四逆加人參湯，溫陽(yáng)益氣，回陽(yáng)救逆。若見(jiàn)大汗淋漓、脈微欲絕等亡陽(yáng)證，應(yīng)用參附龍牡湯，并加用大劑山萸肉，以溫陽(yáng)益氣，回陽(yáng)固脫。

　　胸痹心痛屬內(nèi)科急癥，其發(fā)病急、變化快，易惡化為真心痛，在急性發(fā)作期應(yīng)以消除疼痛為首要任務(wù)，可選用或合并運(yùn)用以下措施。病情嚴(yán)重者，應(yīng)積極配合西醫(yī)救治。

　　1.速效救心丸(川芎、冰片等)每日3次，每次4～6粒含服，急性發(fā)作時(shí)每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛。

　　2.蘇合香丸(《太平惠民和劑局方》)每服1～4丸，疼痛時(shí)用，功效芳香溫通，理氣止痛，治療胸痹心痛，寒凝氣滯證。

　　3.蘇冰滴丸(蘇合香、冰片)含服，每次2-4粒，每日3次。功效芳香開(kāi)竅，理氣止痛，治療胸痹心痛，真心痛屬寒凝氣滯證。

　　4.冠心蘇合丸(蘇合香、冰片、朱砂、木香、檀香)每服1丸(3g)。功效芳香止痛，用于胸痹心痛氣滯寒凝者，亦可用于真心痛。

　　5.寒證心痛氣霧劑(肉桂、香附等)溫經(jīng)散寒，理氣止痛，用于心痛苔白者，每次舌下噴霧1～2次。-

　　6.熱證心痛氣霧劑(丹皮、川芎等)涼血清熱，活血止痛，用于心痛苔黃者，每次舌下噴霧1～2次。

　　7，麝香保心丸(麝香、蟾酥、人參等)芳香溫通，益氣強(qiáng)心，每次含服或吞服1-2粒。

　　8.活心丸(人參、靈芝、麝香、熊膽等)養(yǎng)心活血，每次含服或吞服1～2丸。

　　9.心絞痛寧膏(丹參、紅花等)活血化瘀，芳香開(kāi)竅。敷貼心前區(qū)。

　　10.配合選用川芎嗪注射液，丹參注射液，生脈注射液靜脈滴注。

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