病歷書寫規(guī)范各?？撇v的書寫要點

　　1.一般項目

　　同西醫(yī)住院病歷，另加發(fā)病節(jié)氣。

　　2.主訴

　　描寫病人自覺主要痛苦(癥狀)和發(fā)生時間。

　　3.現(xiàn)病史

　　詳述疾病發(fā)生的時間、季節(jié)、地點、原因、演變經過，主癥的性質、程度及有關兼證，疹治過程和效果反應。

　　4.既往史

　　簡述過去曾患過何主要疾病，時間和治療情況，反映與本病有關的一些資料。

　　5.其他史

　　包括個人史、家族史。如系婦女，要記述月經、生育史小兒要記述喂養(yǎng)、生長史。

　　6.四診檢查

　　分清主次，突出重點，敘述四診所得的客觀資料。主要內容如下：

　　(1)望診：神色、體態(tài)、舌(質、苔色、濕潤度、形狀)，其他異?，F(xiàn)象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等)，有關分泌物、排泄物的顏色、性質、數量，兒科三關指紋等。

　　(2)聞診：聲音(語音、氣息及有關異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等)，氣味(包括分泌物、排泌物的氣味)。

　　(3)問診：現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥。

　　(4)切診：切脈(三部九候)，按腹部及有關頭頸、胸部、四肢、脊柱、關節(jié)等。

　　7.辨證分析

　　(1)辨清病因、病機、病位。

　　(2)分析和確定中醫(yī)病名、證型，提出類證鑒別的依據。

　　(3)估計病情的發(fā)展、預后。

　　8.體檢摘要

　　T、P、R、BP，陽性體征及有關的陰性體征。

　　9.理化檢查

　　列出對診斷和鑒別診斷有意義的檢查結果及時間。

　　10.初步診斷

　　寫在右下方。先中后西，雙重診斷(確無對應西醫(yī)診斷例外)。中醫(yī)：病名，證候類型和分期，并病者可填一個以上的診斷[例如：①肺癆(陰虛型);②肺癰(潰膿期)].西醫(yī)：按主要疾病、伴發(fā)疾病順序填寫[例如：①肺結核;②肺膿瘍]。

　　11.簽名

　　必須按級審查負責，簽署全名于右下方。

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