2019年中醫(yī)助理醫(yī)師實(shí)踐技能“中醫(yī)辨證論治”病例模擬練習(xí)：眩暈（1）

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眩暈

模擬題1：

周××，女，49歲，工人，2003124入院。平時(shí)多操勞家務(wù)，患者近2年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30~60×109/L，服用強(qiáng)的松后，血小板有所上升。l周前皮膚瘀點(diǎn)瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無(wú)發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)腹痛，無(wú)血尿，無(wú)蝶型紅斑，查血常規(guī)示血小板23×109/L，故來(lái)診。查見(jiàn)：T：36.8℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：20/13Kpa。神志清，顴紅，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚可見(jiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC7×109/L，HBl23g/L，PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng/107P L，PAIgM40ng/107P L。

標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

姓名：周×× 性別：女

年齡：49歲 民族：漢族

婚況：已婚 職業(yè)：工人

主訴：反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑2年，加重1周。

現(xiàn)病史：患者近2年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L ~60×109/L，服用強(qiáng)的松后，血小板有所上升。1周前皮膚瘀點(diǎn)瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無(wú)發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)腹痛，無(wú)血尿，無(wú)蝶型紅斑，查血常規(guī)示血小板PLT23×109/L，故來(lái)診。

刻下：心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，皮膚散在瘀斑瘀點(diǎn)。

既往史：既往健康，無(wú)重要病史可載。

個(gè)人史：生活無(wú)不良嗜好。

過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

婚育史：已婚，生育一子。

家族史：父母早逝，病史不詳，否認(rèn)家族性遺傳病史。

體格檢查：

T：36.8℃ P：84次/分 R：21次/分 BP：20/13Kpa

整體狀況：神志清，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語(yǔ)言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。

皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見(jiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，面部未見(jiàn)蝶型紅斑，未見(jiàn)斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭面部：頭發(fā)光澤可，頭皮無(wú)異常;顴紅，眼、耳、鼻及口腔未見(jiàn)異常。

頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。

胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形;兩肺呼吸正常，無(wú)干濕羅音;心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率84次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見(jiàn)異常。

腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎無(wú)叩擊痛。

二陰及排泄物：未見(jiàn)異常。

脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限;四肢正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC7×109/L ，Hbl23g/L，PLT23×109/L;PAIGl40ng/107P L，PAIgA26ng/107P L， PAIgM40ng/107P L。

辨病辨證依據(jù)： 患者女性，49歲，勞倦過(guò)度導(dǎo)致心、脾、腎氣陰的損傷，且反復(fù)出血導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生，迫血妄行，血溢脈外而成紫斑。 陰虛則火旺，而火旺更易傷陰，虛火傷及脈絡(luò)，故見(jiàn)肌衄或他處出血。水虧不能濟(jì)火，心火擾動(dòng)，故心煩。火熱逼津液外泄則盜汗，耗液傷津則口渴。反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩年，陰虛及腎，腎精不足，出現(xiàn)頭暈耳鳴，手足心熱。舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)，為火旺而陰液不足之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、有心煩，口渴，盜汗，頭暈耳鳴，手足心熱等癥狀。

2、查體：全身皮膚可見(jiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，顴紅。

3、血常規(guī)示血小板PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng/107PL，PAIgM40ng/107PL。

4、強(qiáng)的松治療血小板有所上升。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：血證 紫斑　陰虛火旺

西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜

治則：滋陰降火，寧絡(luò)止血。

方藥：茜根散加減：

茜草根15 黃芩9 阿膠烊9 側(cè)柏葉15　生地黃15 炒丹皮15 女貞子15 旱蓮草15 玄參9 甘草6 山萸肉12 山藥15

水煎服

模擬題2：

吳××，男，59歲，干部，2003212入院，平時(shí)經(jīng)常易發(fā)怒，患者2002年10月起時(shí)有齒衄，鼻衄，皮膚碰撞后易出現(xiàn)瘀斑。近一周來(lái)無(wú)明顯誘因下，皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛，故來(lái)我院就診。查體：T：37.1℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：18/10Kpa。神志清，皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面紅目赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC5.6×109/L，Hb130g/L，PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L;束臂試驗(yàn)陽(yáng)性;骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。

標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

姓名：吳×× 性別：男

年齡：59歲 民族：漢族

婚況：已婚 職業(yè)：干部

主訴：反復(fù)齒衄，鼻衄，肌衄4月，加重1周。

現(xiàn)病史： 患者2002年10月起時(shí)有齒衄，鼻衄，皮膚碰撞后易出現(xiàn)瘀斑。近一周來(lái)無(wú)明顯誘因下，皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛，故來(lái)我院就診。查血常規(guī)示血小板PLT12×109/L。

刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘 ，頭痛。

既往史：既往健康，無(wú)重要病史可載。

個(gè)人史：生活無(wú)不良嗜好。

過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

婚育史：已婚，生育一子一女。

家族史：父母早逝，病史不詳，否認(rèn)家族性遺傳病史。

體格檢查：

T：37.1℃ P：92次/分 R：22次/分 BP：18/10Kpa

整體狀況：神志清，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語(yǔ)言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。

皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見(jiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，面部未見(jiàn)蝶型紅斑，未見(jiàn)斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭面部：頭發(fā)光澤可，頭皮無(wú)異常;面紅，眼、耳、鼻及口腔未見(jiàn)異常。

頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。

胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形;兩肺呼吸正常，無(wú)干濕羅音;心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率92次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見(jiàn)異常。

腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎無(wú)叩擊痛。

二陰及排泄物：未見(jiàn)異常。

脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限;四肢正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC5.6×109/L ，Hbl30g/L，PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL;束臂試驗(yàn)陽(yáng)性;骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。

辨病辨證依據(jù)：患者平素易動(dòng)怒，情志過(guò)極，則火動(dòng)于內(nèi)，氣逆于上，迫血妄行則見(jiàn)皮膚瘀斑瘀點(diǎn)，齒衄、鼻衄等出血癥。熱壅脈絡(luò)，迫血妄行，血出于肌腠之間，故見(jiàn)青紫斑點(diǎn)或斑斑。若熱毒極盛，損傷齒鼻等處之脈絡(luò)，則伴見(jiàn)齒衄，鼻衄。熱盛津傷，故口渴，便秘。熱擾心神，則煩躁易怒?；馃嵘涎?，故面紅目赤，齒齦紅腫，頭痛。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，為實(shí)熱之征象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛 。

2、查體：全身皮膚可見(jiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，面紅。

3、血常規(guī)示血小板PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L。

4、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性;骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：血證 血熱妄行

西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜

治療：

1.中醫(yī)治則：清熱解毒，涼血止血。

方藥：犀角地黃湯加減：

水牛角(先)30 生地黃15 丹皮15 側(cè)柏葉15　赤芍9 白茅根15 大黃6 茜草根15　黃連5 甘草6

水煎服

2.給予皮質(zhì)激素治療。可與地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中靜脈點(diǎn)滴。出血控制后，逐漸減量。

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