2024年執(zhí)業(yè)藥師資格考試重要考點(diǎn)：肝炎

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病毒性肝炎

由各種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的全身性傳染病。包括甲型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱甲型肝炎)、乙型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱乙型肝炎)、丙型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱丙型肝炎)、丁型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱丁型肝炎)、戊型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱戊型肝炎)等。

臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減弱、厭油膩、惡心、腹脹，肝功能異常，部分病例可出現(xiàn)黃疸和發(fā)熱，無(wú)癥狀感染者也比較常見(jiàn)。

傳染途徑

甲型肝炎和戊型肝炎的傳染源是急性期患者和亞臨床感染者，以糞-口傳統(tǒng)為主要途徑。

乙、丙、丁型肝炎的傳染源為急、慢性患者和病毒攜帶者。乙、丙、丁型肝炎的主要傳統(tǒng)途徑為經(jīng)血液和血制品傳播，如輸血，共用未經(jīng)消毒或消毒不徹底的注射器、針頭、口腔治療器械等，針灸，紋身，共用剃須刀等;經(jīng)性途徑傳播;母嬰垂直傳播。

臨床表現(xiàn)

急性型

1.急性黃疸型肝炎

甲、戊型肝炎起病較急，可有畏寒、發(fā)熱，消化道癥狀更為明顯;乙、丙、丁型肝炎多緩慢起病，丙型肝炎起病更隱匿。常出現(xiàn)乏力、食欲不振、厭油膩、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、右季肋部脹痛等。隨之出現(xiàn)尿色加深，鞏膜、皮膚黃染，可有大便顏色變淺、皮膚瘙癢等梗阻性黃疸的表現(xiàn)。肝大，有觸痛或叩擊痛，部分病例有輕度脾大。

2.急性無(wú)黃疸型肝炎

遠(yuǎn)較急性黃疸型肝炎常見(jiàn)，占急性肝炎病例的90%以上。無(wú)黃疸出現(xiàn)，其余表現(xiàn)同急性黃疸型肝炎，但癥狀較輕。僅有肝大和肝功能異常，一般不易診斷。

慢性型

乙、丙、丁型肝炎可遷延不愈，形成慢性肝炎。

重型肝炎

各型病毒性肝炎均可引起重型肝炎，我國(guó)以乙型肝炎最多，各型間的同時(shí)感染或重疊感染更易誘發(fā)重型肝炎。

1.急性重型肝炎(急性肝衰竭)

亦稱爆發(fā)性肝炎，常有過(guò)度勞累、酒精、妊娠、合并感染、藥物性肝損傷等誘因;起病急，癥狀重;14天內(nèi)迅速出現(xiàn)明顯黃疸;肝進(jìn)行性縮小;出血傾向、腹水、急性腎衰竭(肝-腎綜合征);不同程度的肝性腦病。

2.亞急性重型肝炎(亞急性肝衰竭)

急性黃型肝炎起病15日至24周，肝炎癥狀急劇加重，并出現(xiàn)出血、腹水和肝性腦病表現(xiàn)，存活者約1/3發(fā)展為肝炎后肝硬化。

3.慢加急性肝衰竭

在慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝衰竭。

4.慢性重型肝炎(慢性肝衰竭)

是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性重型肝炎。

淤膽型肝炎

肝內(nèi)膽管梗阻所致，消化道癥狀輕、轉(zhuǎn)氨酶升高程度輕、凝血異常程度輕，而黃疸重。

肝炎肝硬化

可分為代償性和失代償性。

并發(fā)癥及預(yù)后

慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化及重型肝炎常有嚴(yán)重的全身并發(fā)癥：肝性腦病;乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、肝-腎綜合征、腎小管酸中毒;血液病(再生障礙性貧血、溶血性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥等);糖尿病;自發(fā)性腹膜炎等。少數(shù)乙、丙型肝炎可直接轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟��?/p>

藥物治療

甲型肝炎及戊型肝炎

一般不會(huì)變?yōu)槁�性，主要是支持療法和�?duì)癥治療。而慢性乙肝、丙肝需采取抗病毒治療�？共《舅幬锶绺蓴_素等主要是干擾HBV-DNA的合成，對(duì)HDV-RNA的合成無(wú)抑制作用，關(guān)鍵在于預(yù)防。

1.慢性乙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)證

①HBV-DNA≧105copies/ml(HBeAg陰性者為104copies/ml);

②ALT≥2倍正常上限值;③肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或≥G2炎癥壞死。具有①并有②或③的患者應(yīng)接受抗病毒治療。

2.慢性丙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)證

目前慢性丙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)證較為寬泛，血HCV-RNA檢測(cè)陽(yáng)性的患者均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。

3.乙型病毒性肝炎抗病毒治療藥物

有α干擾素和核苷酸類(lèi)似物兩大類(lèi)。

(1)α干擾素

有廣譜的抗病毒作用。作用機(jī)制是通過(guò)產(chǎn)生抗病毒蛋白，可以抑制病毒的復(fù)制，對(duì)病毒病無(wú)直接的殺滅作用;

不良反應(yīng)：主要包括流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病和少見(jiàn)的腎損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降等。治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)生少見(jiàn)的不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止干擾素的治療。

(2)核苷酸類(lèi)似物

目前抗乙肝的核苷酸類(lèi)似物有拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋。

4.抗丙型病毒性肝炎藥物

(1)α干擾素。

(2)利巴韋林。

(3)直接作用抗病毒藥物，又可分為NS3/4A蛋白酶抑制劑、NS5A蛋白抑制劑、NS5B聚合酶抑制劑等。

抗炎保肝治療

可應(yīng)用甘草酸制劑、水飛薊類(lèi)制劑、B族維生素，多烯酸磷脂烯膽堿膠囊、葡醛內(nèi)酯、谷胱甘肽。

用藥注意

1.干擾素治療的禁忌證

妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.1和(或)血小板計(jì)數(shù)<50×109/L。相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、高血壓、總膽紅素>51mmol/L(特別是以間接膽紅素為主者)。

2.乙型肝炎治療

需要定期(每12周)監(jiān)測(cè)肝功能、乙肝五項(xiàng)和HBV-DNA水平。

3.丙型肝炎治療

需要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、HCV-RNA水平、TSH、血脂水平。

4.干擾素、利巴韋林副作用

可引起畸胎或胚胎致死效應(yīng)，故治療期間和治療6個(gè)月內(nèi)，所有育齡期婦女和男性均必須采取避孕措施。

患者教育

(1)注意預(yù)防肝炎的傳播，控制傳染源，隔離患者和病毒攜帶者;切斷傳播途徑，加強(qiáng)衛(wèi)生管理，普及健康教育。

(2)接種甲肝疫苗，可以提高人群免疫力，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，把住“病從口入”關(guān);食品要高溫加熱，一般情況下，加熱100℃一分鐘就可使甲肝病毒失去活性。預(yù)防甲肝的發(fā)生和暴發(fā)流行。

(3)接種乙型肝炎疫苗，保護(hù)易感人群。易感人群主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群(如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員、男性同性戀或有多個(gè)性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等)。

(4)乙肝病毒抵抗力較強(qiáng)，但在65℃10小時(shí)、煮沸10分鐘或高壓蒸氣均可滅活HBV。含氯制劑、環(huán)氧乙烷、戊二醛、過(guò)氧乙酸和碘伏等也有較好的滅活效果。

(5)避免飲酒、疲勞和使用肝損害藥物。強(qiáng)調(diào)早期臥床休息，至癥狀明顯減退，可逐步增加活動(dòng)。

(6)避免漏用藥物或自行停藥，提高患者依從性。

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