2015護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證考試：血胸的護(hù)理

　　1.急救① 連枷胸： 應(yīng)配合醫(yī)師緊急行胸壁加壓包扎固定或牽引固定，消除或減輕反常呼吸運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)呼吸功能。② 開放性氣胸： 用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。然后行胸膜腔穿刺，抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難。③ 張力性氣胸： 立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。在危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，有氣體噴出，即能收到排氣減壓效果。在病人轉(zhuǎn)送過程中，于插入針的針?biāo)ㄌ帲`扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一1cm左右的開口，可起活瓣作用，即在呼氣時(shí)能張開裂口排氣，吸氣時(shí)閉合，防止空氣進(jìn)入;或用一長(zhǎng)橡膠管或塑料管一端連接插入胸膜腔的針?biāo)ㄌ帲硪欢朔旁跓o菌水封瓶水面下，以保證持續(xù)排氣。

　　2.病情觀察密切觀察生命征;注意有無氣促、發(fā)紺、氣管移位、皮下氣腫征象;注意觀察神志、瞳孔的變化;重視胸部和腹部體征以及肢體活動(dòng)等情況，警惕多發(fā)性損傷，尤其是胸腹聯(lián)合傷。

　　3.減輕疼痛與不適疼痛限制病人深呼吸及有效咳痰，應(yīng)采取有效的止痛措施。對(duì)肋骨骨折病人可采用胸帶固定，也可用1%普魯卡因做肋間神經(jīng)封閉。當(dāng)病人咳嗽或咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)病人及家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛。疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑給予止痛劑。

　　4.維持呼吸功能① 保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。② 病情穩(wěn)定者取半臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

　　5.補(bǔ)充血容量，維持正常心輸出量迅速建立靜脈通路。在監(jiān)測(cè)CVP的前提下，補(bǔ)充液體，維持體液平衡。通過補(bǔ)充血容量或抗休克處理，病情無明顯好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)胸膜腔活動(dòng)性出血征象(如脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降;血壓雖有短暫回升，又迅速下降;血液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容持續(xù)降低;胸腔閉式引流血量≥200ml/h，持續(xù)2～3小時(shí)以上;胸膜腔穿刺抽血很快凝固或因血凝固抽不出血而胸部X線示胸膜腔陰影繼續(xù)增大)者，需迅速協(xié)助醫(yī)師做好剖胸止血的準(zhǔn)備。

　　6.咯血的護(hù)理痰中帶血絲為輕度肺、支氣管損傷，安靜休息數(shù)日后可自愈?？┭蚩却罅颗菽瓨友?，常提示肺、支氣管嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)首先穩(wěn)定病人情緒，鼓勵(lì)咳出支氣管內(nèi)積血，以避免肺不張的發(fā)生。大量咯血時(shí)，行體位引流以防止窒息，并做好剖胸探查的準(zhǔn)備。

　　7.預(yù)防感染

　　8.胸腔閉式引流的護(hù)理

　　(1)胸腔閉式引流的目的： 排除胸膜腔內(nèi)積氣、積液、積血、積膿，從而恢復(fù)了胸膜腔內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)，促進(jìn)肺復(fù)張，保持縱隔的正常位置，同時(shí)有預(yù)防和治療胸膜腔感染的作用。一般開胸術(shù)后，也需常規(guī)應(yīng)用。

　　(2)胸腔閉式引流的插管位置： 胸腔閉式引流的插管位置可依據(jù)體征和胸部X線檢查結(jié)果確定。引流液體一般在腋中線和腋后線之間第6～8肋間插管引流;排氣常選鎖骨中線第2肋間進(jìn)行引流;膿胸常選在膿液積聚的最低位。

　　(3)胸腔閉式引流的裝置： 有3種： 單瓶裝置、雙瓶裝置、三瓶裝置。目前有各種一次性使用的塑料胸腔引流裝置供臨床上應(yīng)用。

　　(4)護(hù)理措施： ① 保持管道的密閉。使用前仔細(xì)檢查引流裝置的密閉性能，注意引流管及接管有無裂縫，引流瓶有無破損，各銜接處是否密封。水封瓶長(zhǎng)玻璃管應(yīng)沒入水中3～4cm，始終保持直立位。更換引流瓶或搬運(yùn)病人時(shí)，需雙重夾閉引流管。引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。更換引流瓶時(shí)，務(wù)必雙重夾閉引流管，以防止空氣進(jìn)入胸膜腔。② 嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。引流裝置應(yīng)保持無菌，按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶。引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔引起感染。保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，通知醫(yī)師及時(shí)更換。③ 閉式引流主要靠重力引流，水封瓶要始終保持低于胸腔。定時(shí)擠捏引流管，手術(shù)后初期每30～60分鐘向水封瓶方向擠壓引流管一次，防止引流管打折、受壓、扭曲、阻塞。鼓勵(lì)病人做咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位，以利于胸腔內(nèi)氣體、液體的排出。④ 觀察引流液體的量、顏色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄。注意觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng)，正常水柱上下波動(dòng)4～6cm。若水柱無波動(dòng)，則提示引流管道系統(tǒng)不暢或肺已完全擴(kuò)張;若病人出現(xiàn)胸悶、氣促、氣管向健側(cè)偏移等癥狀，應(yīng)疑為引流管道系統(tǒng)阻塞，需設(shè)法擠壓或使用負(fù)壓間斷抽吸，使其通暢。一般情況下，開胸術(shù)后胸膜腔引流出的血性液，第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)不超過500ml，且引流量逐漸減少、顏色逐漸變淡。若引流量每小時(shí)引出血性液體超過200ml，持續(xù)2～3小時(shí)以上，應(yīng)考慮有胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血。⑤ 引流接管長(zhǎng)度約為100cm，應(yīng)妥善固定于床旁。因引流液積聚環(huán)圈處而使引流中斷并造成回流壓，阻礙引流，可用橡皮筋或膠帶條環(huán)繞引流管，以別針穿過橡皮筋或用膠帶固定于床上?；?qū)⒁鹘庸軆蓚?cè)的床單捏緊而形成一凹槽，再用別針固定。運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，水封瓶置于床上病人雙下肢之間，防止滑脫。⑥ 取半臥位，以利呼吸和引流。如病人躺向插管側(cè)，可在引流管兩旁墊以沙袋或折疊的毛巾，以免壓迫引流管。鼓勵(lì)病人進(jìn)行咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓。⑦ 胸膜腔引流后，臨床觀察無氣體逸出，或引流量明顯減少且顏色變淺，即24小時(shí)引流液<50ml，膿液<10ml，經(jīng)X線檢查肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管。拔管時(shí)先囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管并同時(shí)立即用凡士林紗布緊蓋引流傷口，隨后做好局部包扎與固定，或收緊、結(jié)扎已放置在引流管切口的縫線。拔管后注意病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

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