2015年檢驗(yàn)科護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試重點(diǎn)內(nèi)容

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　　護(hù)士方面

　　護(hù)士在生化檢測(cè)分析前質(zhì)量控制中的作用生化檢測(cè)標(biāo)本通常由臨床護(hù)士負(fù)責(zé)，從病人準(zhǔn)備、標(biāo)本留取、采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室的任何一個(gè)環(huán)節(jié)都是檢測(cè)結(jié)果質(zhì)量保證的重要因素。臨床生化檢測(cè)以血標(biāo)本居多，約占整個(gè)標(biāo)本量的90%以上。但很多護(hù)士認(rèn)為采集血標(biāo)本操作很容易，不夠重視這項(xiàng)工作。

　　1、采血體位的影響：

　　取血的姿勢(shì)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果相當(dāng)重要，體位改變可以引起某些生化指標(biāo)的明顯改變。坐立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，一部分水分從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去。正常人，直立位時(shí)血漿總量比臥位減少12%左右。血液中直徑大于4 nm的成分不能通過(guò)血管壁轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去，使其血漿內(nèi)的含量升高5%至15%。所以住院與門(mén)診檢查的數(shù)據(jù)往往會(huì)有差別。

　　2、止血帶的影響

　　止血帶的使用也會(huì)改變靜脈壓力，從而引起與體位改變類(lèi)似的檢驗(yàn)指標(biāo)改變。 使用止血帶3分鐘與1分鐘對(duì)比，凡與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)都可以上升，如總蛋白上升5%，TCHO上升5%，鐵上升6%，TBIL上升8%，AST上升10%等。壓迫超過(guò)3分鐘，因靜脈擴(kuò)張，淤血，水分轉(zhuǎn)移，致使血液濃縮，氧消耗增加，無(wú)氧酵解加強(qiáng)，乳酸升高，PH降低，K+和Ca2+升高。

　　3、溶血的影響

　　溶血是臨床生化檢驗(yàn)中最常見(jiàn)的一種干擾和影響因素，血液由血漿和細(xì)胞成分組成，很多指標(biāo)在血細(xì)胞中的濃度比在血漿中高很多，特別是LDH、Hb、AST、ALT、K+等，當(dāng)血細(xì)胞高濃度組分逸出時(shí)，測(cè)定結(jié)果增高。另外，Hb對(duì)分光光度法測(cè)定中吸光度有干擾，溶血可引起300~500nm波長(zhǎng)處測(cè)定吸光度明顯增高。

　　為了得到可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，必須盡量避免溶血的發(fā)生，建議①血樣標(biāo)本的抽取宜用適當(dāng)?shù)尼樛膊⒆⒁忉樇獯笮〖八俣龋?dāng)將血標(biāo)本注入試管時(shí)，應(yīng)將針頭拔去，緩慢推入，將泡沫留在針管內(nèi)。②試管內(nèi)加有抗凝劑時(shí)則要控制加入的血量，并輕輕搖動(dòng)試管使血與抗凝劑混勻，且注意標(biāo)本運(yùn)送時(shí)不應(yīng)劇烈地震搖。③當(dāng)采集毛細(xì)血管標(biāo)本時(shí)，采集部位溫度應(yīng)近似于體溫且血液循環(huán)良好，避免過(guò)分?jǐn)D壓，否則血標(biāo)本將被組織稀釋?zhuān)⒁讓?dǎo)致溶血。④止血帶壓迫時(shí)間長(zhǎng)并用力拍打穿刺部位，可使標(biāo)本溶血，⑤酒精消毒劑消毒后未干進(jìn)行穿刺，也容易造成溶血，⑥注射器不漏氣，空針、試管干燥，注入時(shí)無(wú)氣泡，否則，容易引起溶血。

　　4、 輸液的影響：靜脈輸液是臨床上最常用的治療方法，靜脈輸入一定量的物質(zhì)，不僅使血液稀釋?zhuān)逸斎氲乃幬镆矔?huì)影響某些生化指標(biāo)的測(cè)定，特別是糖和電解質(zhì)。

　　在不能停輸?shù)那闆r下靜脈采血一定要注意遠(yuǎn)端原則。也就是說(shuō)要在對(duì)側(cè)手靜脈采血。如兩只手都在輸液，可以采腳端。實(shí)在不行也可以在滴注上流(遠(yuǎn)端)采血。由于臨床常用手部輸液，而靜脈是從遠(yuǎn)端向心臟回流，所以同側(cè)的肘靜脈總是滴注的下流，因此同側(cè)采血都有問(wèn)題。至于影響的大小與輸注液體輸注方式以及待測(cè)項(xiàng)目有關(guān)。

　　在實(shí)際工作中，有的護(hù)士從輸液管中抽血或透析時(shí)從進(jìn)液壺內(nèi)取血，做生化檢測(cè)標(biāo)本，有的從輸液上端采血，認(rèn)為這樣化驗(yàn)結(jié)果不會(huì)有影響。

　　如一位急診病人入院前生化檢測(cè)結(jié)果為鉀13.67mmol/L、鈉105.4 mmol/L、氯70.4 mmol/L、血糖49.26 mmol/L、膽固醇、甘油三脂測(cè)不出;入院后重新復(fù)查，鉀4.18mmol/L、鈉134.3 mmol/L、氯95.5 mmol/L、血糖6.44 mmol/L、膽固醇1.86 mmol/L、甘油三脂0.79 mmol/L，追其原因是急診護(hù)士從輸液同側(cè)抽血，當(dāng)時(shí)病人輸葡萄糖的同時(shí)加1.5g的氯化鉀，導(dǎo)致病人檢測(cè)結(jié)果嚴(yán)重失真。

　　一病人，Urea2.4mmol/l，Cr700mmol/l。雖然從離心后樣本估計(jì)看，壓積在30%以上，但還是估計(jì)采血部位不對(duì)，并懷疑在輸高滲葡萄糖。電話證實(shí)是輸高滲葡萄糖，但答采血部位沒(méi)問(wèn)題。于是親自去了病房，原來(lái)護(hù)士認(rèn)為上端就是上流，于是手掌輸，肘部采是正確的。改抽對(duì)側(cè)肘靜脈，結(jié)果一切正常。由于Urea用的是酶法，葡萄糖不干擾，于是出現(xiàn)稀釋狀，而Cr用的是化學(xué)法葡萄糖干擾嚴(yán)重，所以出現(xiàn)了尿素和肌酐嚴(yán)重分離的情況。值得注意。

　　5、抗凝劑的影響：

　　(1)種類(lèi)選擇不當(dāng)：由于不同的抗凝劑，其抗凝原理不同，會(huì)影響不同成分的含量。因此，應(yīng)根據(jù)檢測(cè)需要來(lái)選擇抗凝劑種類(lèi)。

　　(2)含水抗凝劑比例不準(zhǔn)確：多數(shù)情況下，靜脈血樣的質(zhì)量取決于血液和抗凝劑的比例。血液比例過(guò)高時(shí)，由于抗凝劑相對(duì)不足，造成血漿中微凝血塊的形成，影響一些檢驗(yàn)指標(biāo)，微凝血塊還可能堵塞檢驗(yàn)儀器。采血相對(duì)過(guò)多時(shí)，試管內(nèi)剩余空間少，造成血液和抗凝劑混勻困難。血液比例過(guò)低時(shí)，抗凝劑相對(duì)過(guò)剩，對(duì)很多檢驗(yàn)會(huì)造成嚴(yán)重影響。

　　如做血沉抗凝劑的比例與血液比例是1：4.如果抗凝劑過(guò)多血液過(guò)度稀釋?zhuān)Y(jié)果異常，抗凝劑過(guò)低，達(dá)不到抗凝效果。做凝血檢查抗凝劑的比例與血液比例是1：9，當(dāng)比例為1：7時(shí)，APTT測(cè)定時(shí)間明顯延長(zhǎng)，比例至1：4.5時(shí)，PT結(jié)果顯著改變。

　　(3)混合不充分：使抗凝劑不能充分發(fā)揮作用，達(dá)不到完全抗凝的效果。

　　6、采血量不足

　　引起采血量不足的原因有檢測(cè)項(xiàng)目過(guò)多、需血量較多、病人靜脈采血困難、護(hù)士技能較差導(dǎo)致采血不順利，此外，采血人員對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目所需血量不了解等。標(biāo)本過(guò)少，使實(shí)驗(yàn)所需血清量不夠，實(shí)驗(yàn)室反復(fù)離心會(huì)使細(xì)胞內(nèi)成分溢出，導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。

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