2013護(hù)士考試外科護(hù)理輔導(dǎo)：體外震波碎石術(shù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

　　體外震波碎石術(shù)（ESWL）是大多數(shù)上尿路結(jié)石的治療方法之一。ESWL是利用高能聚焦沖擊波，在體外非接觸性裂解結(jié)石的無(wú)創(chuàng)性治療技術(shù)，安全、有效。通過X線、B型超聲對(duì)結(jié)石定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，促使結(jié)石裂解、粉碎。ESWL適用于腎結(jié)石、輸尿管上、下段結(jié)石。輸尿管中段由于被髂骨阻檔，沖擊波不能抵達(dá)，該處結(jié)石不易被粉碎。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，嚴(yán)重的心腦血管疾病，安置有心臟起搏器的病人，血肌酐≥265mmol/L，急性尿路感染等病人不適宜采用，過于肥胖不能聚焦，亦不適宜。碎石效果與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓等因素有關(guān)。碎石需要空間，被緊緊包裹或嵌頓的結(jié)石不易擊碎，即使碎石后也難以排出。密度高、質(zhì)堅(jiān)硬的結(jié)石難以擊碎。大量擊碎的結(jié)石堆積于輸尿管形成石街，故對(duì)體積過大多發(fā)結(jié)石病人，也可先行開放取石造瘺術(shù)，并于手術(shù)后數(shù)日帶管對(duì)殘余結(jié)石進(jìn)行ESWL，這樣安全系數(shù)大，即使碎石停留于輸尿管，也不會(huì)引起石街形成和尿路梗阻。對(duì)較久停留于輸尿管的碎石，可以經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡取出。碎石后造成的肉眼血尿無(wú)需特殊處理，一般術(shù)后1-3天尿即轉(zhuǎn)清。護(hù)理要點(diǎn)是促進(jìn)碎石排出，防止石街形成。

　　常見護(hù)理問題包括：①疼痛；②體溫過高；③有輸尿管梗阻的可能。

　　疼痛

　　【相關(guān)因素】

　　碎石排出。

　　震波碎石過程中，消化道可能損傷（術(shù)前未禁食、洗腸，使消化道處于充盈狀態(tài)）。

　　【主要表現(xiàn)】

　　結(jié)石裂解、破碎后在排出過程中引起腎絞痛。

　　在碎石過程中，沖擊波可致消化道損傷，主要表現(xiàn)在ESWL后有腹部不適、脹滿、疼痛，甚至有柏油梗。

　　【護(hù)理目標(biāo)】病人主訴疼痛緩解或消除。

　　【護(hù)理措施】

　　評(píng)估疼痛的性質(zhì)、部位，向病人解釋導(dǎo)致疼痛的原因。

　　遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥：常用于注射的有黃體酮、阿托品，常用于口服的有心痛定、奧寧等，并觀察用藥后的止痛效果。

　　遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液并囑病人多飲水，日飲量在2500-3000mL，以增加尿量，同時(shí)輔以適度的運(yùn)動(dòng)（如跳繩，腎下盞結(jié)石要做倒立并拍背），幫助碎石排出。

　　術(shù)前應(yīng)禁食和洗腸或服用理氣、潤(rùn)腸的中藥處理腸道，防止消化道損傷。術(shù)后如有消化道損傷癥狀，遵醫(yī)囑給予氫氧化鋁凝膠以保護(hù)胃、十二指腸粘膜及局部止血。

　　【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】

　　病人主訴疼痛有否減輕。

　　有無(wú)消化道損傷征象。

　　體溫過高

　　【相關(guān)因素】

　　碎石致輸尿管梗阻、繼發(fā)感染。

　　結(jié)石粉碎后，細(xì)菌自結(jié)石內(nèi)釋出。

　　【主要表現(xiàn)】

　　38.5℃

　　血、尿常規(guī)檢查提示感染存在，尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。

　　【護(hù)理目標(biāo)】

　　病人體溫恢復(fù)正常。

　　血、尿常規(guī)檢查結(jié)果正常。

　　【護(hù)理措施】

　　38.5℃，應(yīng)常規(guī)測(cè)體溫每天4次。

　　遵醫(yī)囑給予抗生素。

　　39℃，應(yīng)測(cè)體溫每4小時(shí)1次，同時(shí)給予物理降溫，如醇浴、溫水擦浴、頭上冰敷等；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫，肌內(nèi)注射安乃近或柴胡注射液。

　　遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液并囑多飲水，一般在每天3000mL左右，既能補(bǔ)充因高熱和應(yīng)用退熱藥而損耗的水分，又能增加利尿，促進(jìn)碎石排出。

　　【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】

　　病人體溫變化情況。

　　降溫效果怎樣。

　　有輸尿管梗阻的可能

　　【相關(guān)因素】結(jié)石破碎后排出緩慢并滯留在輸尿管。

　　【主要表現(xiàn)】碎石致輸尿管梗阻，可發(fā)生腎絞痛或脹痛；因尿流受阻，出現(xiàn)腎積水；梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，繼發(fā)難以控制的感染和腎功能受損。

　　【護(hù)理目標(biāo)】促進(jìn)碎石排出，防止輸尿管梗阻發(fā)生。

　　【護(hù)理措施】

　　遵醫(yī)囑級(jí)予解痙、利尿藥及抗生素。

　　遵醫(yī)囑補(bǔ)液并多飲水，日飲量3000mL左右，增加利尿，促進(jìn)碎石排出。

　　觀察尿液顏色，并收集尿中碎石沉渣，以了解排石情況。

　　根據(jù)結(jié)石在腎內(nèi)位置及結(jié)石大小，采取相應(yīng)體位：腎下盞結(jié)石取倒立位并叩擊腎區(qū)促進(jìn)結(jié)石排出；結(jié)石過大，被擊碎后防止石街形成，應(yīng)向患側(cè)臥，以延緩碎石進(jìn)入輸尿管的時(shí)間，同時(shí)應(yīng)臥床休息。

　　【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】

　　病人行ESWL后碎石排出情況如何。

　　病人是否發(fā)生輸尿管梗阻。